estrabismo-y-motilidad-ocular

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estrabismo-y-motilidad-ocular

  1. 1. Estrabismo y motilidad ocular Dra. Defeo María cecilia Especialista jerarquizado en oftalmología. Docente de la cátedra de oftalmología de la UNLP
  2. 2. Definición de estrabismo Es la pérdida de paralelismo de los ejes oculares con alteración de la visión binocular. Cuando la desviación es manifiesta se la llama tropia. Cuando la desviación es latente y no se manifiesta se llama foria. (la fusión bifoveal mantiene el equilibrio ocular).
  3. 3. Clasificación de los estrabismos: : Horizontales: E. convergentes, endotropias o esotropias. (El ojo no fijador está desviado hacia adentro). E. divergentes, exotropias. ( el ojo no fijador se desvía hacia afuera ). Verticales: Hipertropias (el ojo no fijador se desvía hacia arriba) Hipotropias (el ojo no fijador se desvía hacia abajo)
  4. 4. Desviaciones: gráfico
  5. 5. Anatomía y función de los músculos extraoculares. Los músculos extraoculares son:1. Recto superior: III par. Elevador.2. Recto inferior: III par. Depresor.3. Recto interno: III par. Aductor.4. Recto externo: VI par. Abeductor.5. Oblicuo mayor: IV par. Lleva el ojo hacia abajo, afuera y lo inciclotorsiona.6. Oblicuo menor: III par. Lleva el ojo hacia arriba, afuera y es exciclotorsor.
  6. 6. Músculos
  7. 7. Movimientos oculares: ejes. Eje vertical: Aducción (hacia adentro) Abducción (hacia afuera) Eje horizontal: elevación o depresión. Eje antero-posterior: inciclotorsión (rota antero- hacia adentro) exciclotorsión (rota hacia afuera). Las torsiones son movimientos reflejos controlados por el sistema vestibular para mantener las imágenes derechas al inclinar la cabeza hacia ambos lados.
  8. 8. DiagnósticoƦ
  9. 9. Leyes de la motilidad ocular. Para cada movimiento ocular existe un par de músculos con acción opuesta, por ello se llaman antagonistas. antagonistas. Ley de Sherringnton o ley de la inervación recíproca: para que un movimiento ocular se lleve a cabo debe contraerse un músculo y relajarse su antagonista. Fusión: fenómeno sensorial que permite integrar las imágenes de los dos ojos, como imagen única en el cerebro, para ello los músculos de un ojo actúan en forma conjugada con los del otro (yunta).Ambos deben hacerlo en forma proporcional y simétrica para que los ojos estén alineados. Ley de Hering o de la correspondencia motora: la cantidad de impulsos nerviosos que llegan a un músculo debe ser igual a la que llegan a su yunta, para que el movimiento sea simétrico.
  10. 10. Movimientos oculares- oculares- PPM (posición primaria de la mirada): es la posición de la mirada con la cabeza mirando derecho delante). Ducciones: se denomina al movimiento de cada ojo por separado ( sin tener en cuenta el contra lateral). Vergencias: movimientos oculares bilaterales y conjugados (hacia el mismo lado). Incluyen las 9 posiciones de la mirada, la convergencia y la divergencia.
  11. 11. Estrabismos en PPM
  12. 12. Diagnostico de estrabismo: Anamnesis: herencia, presencia de estrábicos en la familia, ambliopías y vicios de refracción. Parto normal o distócico, alteraciones endocrinas, parálisis cerebral, hidrocefalias, trastornos neuropsicomotores. Edad de comienzo. Intermitencia o no. Inspección: evaluar la existencia o no de desviación ocular, posición de la cabeza (tortícolis ocular). Evaluar las facies: presencia de epicanto, hipertelorismo,enoftalmos, exoftalmos, etc. Pseudo estrabismo. Agudeza visual y refracción. Acomodación convergencia. Presencia de visión binocular o no.
  13. 13. Test diagnósticos. Examen del ojo en las 9 posiciones de la mirada. Evaluación del reflejo corneal.test de Hirsberg.Proyección de una fuente luminosa sobre ambas corneas.El reflejo de la luz debe ser simétrico y central en las pupilas.cada milímetro de descentrado corresponde a 7 ° de desviación o a 2 dioptrías prismáticas le agregamos prismas, podemos medir la desviación ocular. Test de krimsky. Nos permite centrar el reflejo pupilar interponiendo prismas. Cover test: ocluimos un ojo y observamos el comportamiento del otro. Luego hacemos lo mismo con el contra- lateral.Si no hay desviación no hay movimiento alguno porque ambos ojos contra- fijan simultáneamente. Estudiamos el ojo destapado. Cover- Cover-uncover test: aquí se estudia el comportamiento del ojo tapado.Los prismas son lentes de forma trapezoidal que desvían los rayos de luz.
  14. 14. Sensorialidad. Para que las imágenes de cada ojo puedan integrarse a nivel cerebral deben existir puntos correspondientes en las retinas de cada ojo, ejemplo la fóvea derecha y la izquierda. Correspondencia sensorial. Gracias a la binocularidad se produce la estereopsis o visión tridimensional. La visión se desarrolla madurativamente hasta los 5 o 6 años.La retina termina de desarrollarse los primeros 6 meses después del nacimiento.
  15. 15. Mecanismos de compensación del estrabismo: En el adulto: diplopía, confusión (percepción de dos imágenes distintas en el mismo lugar). En el niño menor de 6 años: no presentan diplopía ni confusión.El cerebro del niño suprime la imagen del ojo desviado, esta supresión persiste en el tiempo se hace permanente e irreversible produciendo ambliopía. El tratamiento sensorial se realiza penalizando al ojo fijador. (Parches, dilatación pupilar, cristales hipercorregidos u opalescentes).
  16. 16. Tratamiento de la ambliopía
  17. 17. Clasificación de estrabismos: Estrabismos esenciales : comitantes (de ángulo constante).1. Esotropia congénita,esotropia infantil, esotropia acomodativa. (ET).2. Exotropias constantes, intermitentes.(XT). Estrabismos sensoriales: es la desviación ocular como producto de la no visión de un ojo. Para que los ojos se mantengan alineados es necesaria la fusión. Causas : anisometropías, maculopatías, cataratas, leucoma etc.
  18. 18. Esotropias
  19. 19. Exotropias
  20. 20. Clasificación de estrabismos. continuación Estrabismos Incomitantes: son los estrabismos paralíticos, presentan distinto ángulo de desviación según que ojo esté fijando y o la dirección de la mirada del paciente.Puede ser que el músculo esté parético o paralizado. La causa puede ubicarse entre el músculo y el SNC.Son las patologías que afectan los distintos pares craneales: III, IV, VI.
  21. 21. III par (MOC) Afecta: recto superior, recto medio, recto inferior, oblicuo inferior, elevador del parpado superior y constrictor de la pupila. Cuando todas las ramas están involucradas el paciente presenta: ptosis,Midriasis, desviación ocular hacia afuera y abajo.
  22. 22. IV par (patético) Es la parálisis congénita más frecuente. Afecta al oblicuo superior. El ojo se presenta elevado (porque el OS es depresor) y exciclotorsionado. El paciente debe mantener la cabeza inclinada para mantener la alineación ocular. (tortícolis)
  23. 23. Parálisis del VI par (MOE) Afecta al recto lateral. Los ojos se presentan desviados hacia adentro. Es el nervio de mayor trayecto intracraneal, por lo que se ve afectado frecuentemente en los edemas cerebrales.
  24. 24. Parálisis
  25. 25. Lo importante en oftalmología del estrabismo. Ambliopía: disminución de la visión sin causa orgánica, que debe corregirse antes de los 6 años. Pseudo estrabismo: test de Hirscberg y cover test normales. E. incomitante: paralítico, aumento del ángulo de la desviación con las distintas posiciones de la mirada. E. comitante: el ángulo de la desviación no varía según se ocluya uno u otro ojo. Tratamiento: puede ser médico (oclusión, penalización, lentes) y/o quirúrgico.( retroposición y/ o resección). Un niño RN puede tener desviaciones intermitentes, cuando intenta fijar generalmente, por inmadurez neurosensorial que no debería extenderse mas allá de los 3 meses.
  26. 26. Casos clínicos Caso Nº 1:usted es medico generalista en La Pampa, le traen a la consulta un niño de 2 años diciéndole que creen que a veces desvía los ojos.1. ¿Qué examen primario le practica para ver si desvía los ojos?2. Si no lo hace, cual es su diagnóstico?
  27. 27. Casos Clínicos Caso Nº 2: usted es pediatra, le traen a la consulta un niño de 9 meses, cuyos padres manifiestan que el niño tiene una desviación de OD permanente y que otro pediatra le dijo que es inmadurez y quieren otra opinión.1. ¿Qué opina usted del diagnóstico?2. ¿Qué le sugeriría a los padres?
  28. 28. ¿Qué tipo de estrabismo tiene?
  29. 29. ¿Y él qué tiene?
  30. 30. Muchas graciasƦ

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