Protocolo de Manejo del paciente con Dengue Grave y No Grave

1. PROTOCOLO DE MANEJO DEL
PACIENTE CON DENGUE GRAVE Y
NO GRAVE
Dr. Ulises López Gómez
Especialista en Medicina de Urgencias.

2. D E N G U E
 EL Dengue es una sola
enfermedad que tiene un
proceso con varias formas
de expresión clínica y de
evolución poco predecible.
 La variabilidad clínica está
relacionada con la respuesta
inmunológica del huésped a
la infección, la co-morbilidad
y los factores de riesgo
presentes, la exposición
previa a la enfermedad, y la
virulencia de la cepa viral.

4. DEFINICION OPERACIONAL
 CASO PROPABLE DE
DENGUE:
 Enfermedad Febril Aguda con 2
o más de las siguientes
manifestaciones:
 Cefalea
 Dolor Retro Ocular
 Mialgias
 Artralgias
 Exantema
 Manifestaciones Hemorrágicas
 Leucopenia
 Serología Positiva
 Ocurrencia en localidad y
tiempo donde se tengan otros
casos confirmados de fiebre
por dengue.
 CASO CONFIRMADO DE
DENGUE: Por Laboratorio:
 Aislamiento de virus de Dengue
en suero o Autopsia.
 Demostración o Prueba de NS1
 Elevación deTítulos de Cuatro
veces o más de IgG o IgM
contra algún antígeno del virus
del dengue en pruebas pareadas
de suero.
 Presencia de Antígeno
circulante en sangre del virus
del dengue, determinado
mediante ELISA o de antígeno
en hígado por inmunoquímica.
 Detección de secuencias
Genómicas delVirus del
dengue; mediante pruebas de
PCR.

5. O M S 1 9 9 7
 FIEBRE HEMORRAGICA POR
DENGUE:
 Fiebre o historia de fiebre
aguda de 2-7 días
 Tendencias Hemorrágicas
Evidenciadas
 Prueba delTorniquete Positiva
 Petequias, Púrpuras. Equimosis
 Hemorragia de mucosas.Tracto
GI, sitios de venopunción.
 Trombocitopenia 100, 000 o
menos.
 Evidencia de Fuga Plasmática:
• Hemoconcentración (Hto ≥
20%)
• Derrame Pleural,Ascitis o
Hipoproteinemia.
 FIEBRE HEMORRAGICA POR
DENGUE:
 GRADO I: Prueba del
torniquete positiva.
 Grado II: Hemorragia
Espontánea
 Grado III: Hipotensión
 Grado IV: Choque Profundo
 SINDROME DE CHOQUE
POR DENGUE
 Evidencia de insuficiencia
circulatoria manifestada por:
 Hipotensión
 Pulso Rápido y débil oTAM ≤
200 mm Hg.

6. The new edition of the
WHO dengue guidelines (2009)
Dengue case classification by severity
Without
with
warning signs
1.Severe plasma leakage
2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
Severe dengueDengue ± warning signs
Probable dengue
Live in/travel to dengue
endemic area. Fever and 2
of the following criteria:
• Nausea, vomiting
• Rash
• Aches and pains
• Tourniquet test positive
• Leucopenia
• Any warning sign
Laboratory confirmed
dengue
(important when no sign of plasma
leakage)
Warning signs*
• Abdominal pain or
tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid
decrease in platelet count
* Requiring strict observation
and medical intervention
1. Severe plasma leakage
leading to:
• Shock (DSS)
• Fluid accumulation with
respiratory distress
2. Severe bleeding
as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement
• Liver: AST or ALT>=1000
• CNS: Impaired
consciousness
• Heart and other organs
Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue
WHO/TDR2009
CONTROVERSIAS
 Sobreposición entre la fiebre por Dengue y Fiebre
Hemorrágica por Dengue.
 Criterios de FHD Dificil de cumplir.
 Enfásis Excesivo en Hemorragia.

7. OMS 2010
1. DENGUE ASINTOMATICO
2. FIEBRE INDIFERENCIADA
3. DENGUE NO GRAVE
a) Sin Signos de Alarma
b) Con Signos de Alarma
4. DENGUE GRAVE:
Manifestaciones de Fuga Plasmática
Síndrome de Choque por Dengue
Acumulación de Líquidos (SIRA, Derrame Pleural,Ascitis).
Hemoconcentración. (Hto Elevado o en Ascenso)
Hemorragia Grave
Afección Orgánica Grave
a) Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía, Ictericia)
b) Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas, Encefalitis)
c) Cardiomiopatía. Renal y/u Otros órganos.

8. DENGUE GRAVE
1. Fuga plasmática
importante
2. Hemorragia grave
3. Falla importante de
órgano(s)
Clasificación revisada de dengue
Sin signos
de alarma
Con signos
de alarma
Signos de alarma*
• Dolor abdominal intenso y
continuo
• Vómitos persistentes
• Acumulación clínica de
líquidos
• Sangrado de mucosas
• Letárgia; inquietud
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio:
• Incremento del Hematocrito
concomitante con disminución
en el conteo de las plaquetas
1. Fuga plasmática de gran
volumen que conduce a:
• Choque (SSD)
• Acumulación de líquidos
con insuficiencia respiratoria
2. Hemorragia grave
• Clasificada por un médico
3. Falla importante de órganos
 Hígado: AST o ALT ≥ 1000
 SNC: trastornos de la
conciencia
 Corazón y otros órganos
Probable Dengue
• Vive/ha viajado a áreas
endémicas de dengue y
• Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nauseas y vómitos
- Exantema
- Dolores y molestias
- Pruebe de torniquete +
- Leucopenia
-Y signos de alarma
* Requiere monitoreo estricto e intervención médica
DENGUE CON Y SIN SIGNOS DE
ALARMA
Lab. Dengue confirmado
(de importancia cuando no hay
fuga capilar)

9. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad : Febril Crítica Recuperación Fases
Choque/
Sangrado
Reabsorción
Sobrecarga de
líquidos
Deshidratación
Falla Organica
Dias de Enfermedad
Temperatura
Etapas Clínicas
potenciales
Cambios de
Laboratorio
Serologia y virologia
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

10. Curso de la enfermedad
 Dengue una enfermedad sistémica y dinámica
 Espectro clínico amplio que incluye formas graves y no
graves
 Después del período de incubación (3 a 7 d), la
enfermedad inicia con fiebre intensa y evoluciona
siguiendo 3 fases
 Fase febril
 Fase critica
 Fase de recuperación
 Fase de convalecencia

11. FASE FEBRIL
 La Fase Febril Aguda dura generalmente de 2-7 días.
 MONITOREE los signos de Alarma.
 Es crucial reconocer la progresión a la fase crítica.

12. FASE CRITICA
 Defervescencia: Entre los días 3-7 de la Enfermedad.
 Temperatura Baja a 37.5º o menos y permanece por debajo de
estos niveles.
 Los pacientes pueden mejorar o empeorar.
 Los que mejoran después de la defervescencia: dengue sin
signos de alarma
 Los que se deterioran y manifiestan signos de alarma: dengue
con signos de alarma
 .

13. SIGNOS DE ALARMA

14. FASE CRITICA
 Deterioro Progresivo:
 Evoluciona a DEENGUE GRAVE con signos de Fuga Plasmática.
 Estado de Choque:
 Con o sin dificultad respiratoria, sangrado severo y/o daño
orgánico severo.
 El periodo de fuga plasmática significativa dura generalmente
de 24 a 48 hrs.

15. FASE DE RECUPERACION
 Reabsorción gradual de líquido del compartimiento
extravascular.
 Ocurre dentro de las 48-72 hrs sigueintes.
 El estado general de los pacientes mejora, el estado
hemodinámico se estabiliza y se normaliza la diuresis.
 Erupción Clásica.
 Se estabiliza el hematocrito o disminuye debido al efecto
de la reabsorción de líquidos.
 Los leucocitos usualmente comienzan a aumentar poco
después de la defervescencia de la fiebre.
 El conteo de plaquetas típicamente se recuperan poco
después de los leucocitos

17. DENGUE GRAVE
1. Fuga plasmática
importante
2. Hemorragia grave
3. Falla importante de
órgano(s)
Clasificación revisada de dengue
Sin signos
de alarma
Con signos
de alarma
Signos de alarma*
• Dolor abdominal intenso y
continuo
• Vómitos persistentes
• Acumulación clínica de
líquidos
• Sangrado de mucosas
• Letárgia; inquietud
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio:
• Incremento del Hematocrito
concomitante con disminución
en el conteo de las plaquetas
1. Fuga plasmática de gran
volumen que conduce a:
• Choque (SSD)
• Acumulación de líquidos
con insuficiencia respiratoria
2. Hemorragia grave
• Clasificada por un médico
3. Falla importante de órganos
 Hígado: AST o ALT ≥ 1000
 SNC: trastornos de la
conciencia
 Corazón y otros órganos
Probable Dengue
• Vive/ha viajado a áreas
endémicas de dengue y
• Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nauseas y vómitos
- Exantema
- Dolores y molestias
- Pruebe de torniquete +
- Leucopenia
-Y signos de alarma
* Requiere monitoreo estricto e intervención médica
DENGUE CON Y SIN SIGNOS DE
ALARMA
Lab. Dengue confirmado
(de importancia cuando no hay
fuga capilar)

21. TRATAMIENTO

22. TRATAMIENTO

38. CRITERIOS DE EGRESO