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Aborto Fac Med Uchile Oriente

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Aborto Fac Med Uchile Oriente

  1. 1. ABORTO. Dr. Cristián Murillo V. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.Post Grado Depto. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
  2. 2. • DEFINICION: – INTERRUPCION ESPONTANEA DEL EMBARAZO ANTES DE LA VIABILIDAD FETAL. – MORFOLÓGICO : ANTES DE COMUNICACIÓN BRONQUIOLO-ALVEÓLO (24-25 SEM) – CRONOLÓGICO : 20 SEM. O PESO FETAL DE <500 GRS.• FRECUENCIA: – 70-80% FERTILIZACIONES TERMINAN EN ABORTO, 28% ANTES DE IMPLANTACIÓN. – 2/3 DE ABORTOS POST IMPLANTACIÓN NO SON DETECTABLES CLÍNICAMENTE, PUDIENDOSE RECONOCER SOLO EL 15-18% DE LOS ABORTOS.• RECURRENCIA DEPENDE DE HISTORIA DE ABORTOS PREVIOS: – 0 : 15% 2 : 35% – 1 : 19% 3 : 47%
  3. 3. ETIOLOGIA• ANOMALIAS GENETICAS : 50-60%• ANOMALIAS ENDOCRINAS: 10-15%• CERVIX INCOMPETENTE : 8-15%• IMPLANTACION ANOMALA DE PLACENTA : 5-15%• SEPARACION CORIOAMNIOTICA: 5-10%• INFECCIONES: 3-5%• ANOMALIAS INMUNOLOGICAS: 3-5%• ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS: 1-3%• CAUSAS DESCONOCIDAS: 3-5%• ARIAS F. PERDIDA PRECOZ DEL EMBARAZO.EMBARAZO Y PARTO DE ALTO RIESGO.2ª EDICION 1995. 55-68
  4. 4. ETIOLOGIA• CAUSAS GENÉTICAS: • MAYORÍA OCURRE ANTES DE LAS 8 SEMANAS • 50-60% DE LOS ABORTOS • TRISOMIA 16, 21 Ó 22 ( 60% DE HUEVOS ANEMBRIONADOS ) • TRIPLOIDIA : 15-20% ABORTOS DE CAUSA GENÉTICA • MONOSOMIA DEL CROMOSOMA X ( 10% LLEGA A TÉRMINO : SD. TURNER) • TETRAPLOIDIA , TRASLOCACIONES : POCO FREC.• DEFECTOS DE IMPLANTACIÓN : • FALTA DE ENDOMETRIO ADECUADO. • SECRECIÓN ELEVADA DE ESTRÓGENOS, ALTERACIÓN PROGESTERONA/ESTRADIOL • INFLUYE LA EDAD MATERNA, POR FIBROSIS DE MUSCULATURA UTERINA QUE SE ASOCIA A MALA IRRIGACIÓN DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN.
  5. 5. ETIOLOGIA• DEFECTOS EN LA FERTILIZACIÓN: • MAYOR DOTACIÓN CROMOSÓMICA POR FECUNDACIÓN POR MAS DE UN ESPERMIO ( POLIESPERMA, ALTERACIÓN ZONA PELÚCIDA O GRANULOSA ).• ANOMALIAS ANATÓMICAS Y MALFORMACIONES UTERINAS: • SITIOS DE ISQUEMIA UTERINOS (MIOMAS SUBMUCOSOS O INTRAMURALES GRANDES, POST RASPADOS ENÉRGICOS) • ANOMALÍAS ANATÓMICAS CON MALA IRRIGACIÓN (TABIQUES UTERINOS).• INCOMPETENCIA CERVICAL: • ABORTOS SOBRE LAS 14 SEMANAS • ESCASO DOLOR Y ESCASAS CONTRACCIONES • ASOCIA A ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL ÚTERO, TRAUMATISMOS DEL CUELLO (DESGARROS, CONIZACIÓN EXTENSA,ETC.)
  6. 6. ETIOLOGIA• CAUSAS INMUNOLÓGICAS: • ANTICOAGULANTE LÚPICO: PROLONGA TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. INHIBE SÍNTESIS DE PROSTACICLÍNAS (AUMENTO RELATIVO DE TROMBOXANO) CON VASOCONSTRICCIÓN Y AGREGACIÓN PLAQUETARIA. ALTERA IMPLANTACIÓN Y PRODUCE ABORTO PRECOZ. • ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINAS : MÁS FRECUENTE ENCONTRADO EN PACIENTES CON ABORTOS REPETIDOS. SE ASOCIA A ABORTO REPETIDO TARDIO (14-18 SEMANAS ) , PREECLAMPSIA SEVERA Y PRECOZ, EPISODIOS TROMBÓTICOS ARTERIALES, RCIU Y FIBROSOSIS PULMONAR EN PUERPERIO. MECANISMO ES UNA VASOCONSTRICCIÓN CRÓNICA Y MICROTROMBOSIS. SEVERA TROMBOSIS DE VASOS PLACENTARIOS.
  7. 7. ETIOLOGIA• DAÑO POR SUSTANCIAS QUIMICAS: • MÚLTIPLES SUSTANCIAS SE ASOCIAN A MAYOR RIESGO DE ABORTO . • ALCOHOL Y CIGARRILLO TAMBIÉN AUMENTAN EL RIESGO RELATIVO (1.6 CON 14 CIGARRILLOS Y 2.0 CON ALCOHOL 2V/SEMANA) • RADIACIONES DE ENTRE 10- 100 RADS (PIELOGRAFIA O COLECISTOGRAFIA) • SELENIO COMO ANTIOXIDANTE TENDRIA EFECTO PROTECTOR DEL DNA.• ANOMALIAS ENDOCRINAS: • DEFICIENCIA CUERPO LUTEO: MEDICIÓN DE PROGESTERONA NO ES ÚTIL DURANTE EMBARAZO. SE TRATAN SI SE INDUJO OVULACIÓN O SI ES <15 NG/ML. • HIPO/HIPERTIROIDISMO : RARO ABORTO. DAN MÁS PARTO PREMATURO.ESTUDIO SI SOSPECHA CLÍNICA. • DIABETES : ABORTOS SI ESTA DESCOMPENSADA. • NIVELES ALTOS DE ANDRÓGENOS, LLEVAN A DISFUNCIÓN CUERPO LÚTEO Y ABORTO (<14 SEM.)
  8. 8. ETIOLOGIA• INFECCION : • ES RARO SALVO ABORTO PROVOCADO.• SEPARACION CORIOAMNIOTICA: • CAUSA DESCONOCIDA. SE MANIFIESTA COMO METRORRAGIA Y CONTRACCIONES UTERINAS. • SE VE CON ECOGRAFIA. IMAGEN AUMENTA EL RIESGO 5 VECES RESPECTO A OTRO SANGRADO DE PRIMER TRIMESTRE. • SI EMBARAZO PROGRESA EL 1º TRIMESTRE, PRONÓSTICO BUENO.• ANOMALIAS DE LA PLACENTACIÓN: • POR FALTA DE ADAPTACIÓN DE LAS ARTERIAS ESPIRALADAS. ASOCIA A PREECLAMPSIA,RCIU, PARTO PREMATURO Y MUERTE FETAL PRECOZ.• OTROS. • ESTRES SICOLÓGICO : CAUSA DISCUTIDA • EDAD MATERNA : CRÍTICO ES EDAD DE OOCITO.
  9. 9. DIAGNÓSTICO• AMENAZA DE ABORTO: • DU DOLOROSA Y FRECUENTE.SIN SANGRADO • SIN MODIFICACION CERVICAL Y UTERO ACORDE A E.G• SINTOMAS DE ABORTO: • DU DOLOROSA Y FRECUENTE, CON SANGRADO GENITAL < O = REGLA. SANGRE POR OCE. • UTERO ACORDE CON E.G., SIN CAMBIOS CERVICALES.• ABORTO EN EVOLUCIÓN: • UTERO ACORDE CON E.G., CUELLO PERMEABLE Y SE PALPAN PARTES FETALES O RESTOS OVULARES. • PERSISTE DU DOLOROSA.• RESTOS DE ABORTO: • DU MINIMA O NULA, UTERO MENOR A E.G., SANGRADO MODERADO A SEVERO (> REGLA), CUELLO PERMEABLE, Y PUEDE HABER RESTOS EN
  10. 10. DIAGNÓSTICO• ABORTO COMPLETO: • EXPULSO FETO O MATERIAL”CARNOSIDAD”. • CEDE DU, DISMINUYE SANGRADO ( < REGLA ), UTERO TAMAÑO NORMAL O LEVEMENTE AUMENTADO, CUELLO DE PERMEABILIDAD VARIABLE, SANGRADO ESCASO.• ABORTO RETENIDO: • SACO GESTACIONAL MAYOR A 10 MM (ECO TV) O 35 MM (ECO TRANSABDOMINAL), SIN EMBRIÓN EN SU INTERIOR O CON EMBRIÓN PERO SIN ACTIVIDAD CARDIACA. • PACIENTE ASINTOMÁTICA.• ABORTO INEVITABLE:(PRONÓSTICO) • CUELLO BORRADO Y DILATADO > 1 CM • METRORRAGIA MASIVA • DESPRENDIMIENTO OVULAR • ROTURA OVULAR (72 HRS INICIAN ABORTO) • INFECCION SACO AMNIÓTICO O SU CONTENIDO
  11. 11. EVALUACION ECOGRAFICA• ECO TV : • 5 SEM : SACO GESTACIONAL CON EMBRIÓN DE 3 MM. A LA SEMANA LCF + . • SACO VITELINO SE VE CON EMBRIÓN DE 15 MM.• ECO ABDOMINAL : • 7 SEM: SACO 30 MM., CON EMBRIÓN DE 10 MM. , CON LCF +.• AUSENCIA DE EMBRION CON SACO DE 10MM EN ECO TV O 30 MM ECO ABDOMINAL ES UN HUEVO ANEMBRIONADO.• LA NO VISIÓN DE LCF A LAS 6 SEM :MAL PRONÓSTICO ( Y VICEVERSA). SI NO SE VEN A LAS 8 SEM, EMBARAZO ESTA PERDIDO
  12. 12. EVALUACION ECOGRAFICA• DE MAL PRONOSTICO EN ECO TV: • DILATACION CERVICAL • BORRAMIENTO DEL CUELLO • SIGNO DEL EMBUDO (FUNNELING) • PROTRUSIÓN DE MEMBRANAS POR CERVIX • PRESENCIA DE SACO VITELINO Y AUSENCIA DE EMBRIÓN (ABERRACIÓN CROMOSÓMICA) – REALIZAR 2ª ECO A LOS 7-14 DIAS Y REEVALUAR. – SI NO SE OBSERCVA EMBRIÓN O NO HA CRECIDO : ABORTO RETENIDO.• LA ECOGRAFIA NOS AYUDA A EVALUAR LA PRESENCIA DE RESTOS OVULARES : EN ABORTO COMPLETO CAVIDAD UTERINA < 10-15 MM.• B-HCG : 1.000 UI/ML : SE VE SACO CON ECO TV 3.000 UI/ML : SE VE CON ECO ABDOMINAL
  13. 13. TRATAMIENTO :• AMENAZA O SINTOMAS DE ABORTO: • ECOGRAFIA: EXPLICAR HALLAZGOS Y PRONOSTICO • REPOSO Y CONTROL CLÍNICO Y ECOGRÁFICO EN 7 DIAS • NO USAR S.A.E.• ABORTO RETENIDO: • HASTA LAS 8 SEMANAS CONDUCTA EXPECTANTE (42% ABORTA SOLA Y 36% MODIFICA CERVIX) • METODOS DE EVACUACIÓN : – Misoprostol : 200 – 400 Ug en fodo de saco o cervix. El 70% aborta en 24 hrs. En general luego hay que legrar. – Laminaria : sintético o de alga. Se introduce en canal cervical y dilata pasivamente.A las 24 hrs. Produce aborto o permite condiciones cervicales favorables para legrado. Mayor costo que misoprostol. – Inyeccion periovular : de utilidad en embarazos >18 semanas . Bajo costo y alto rendimiento (90% a las 24 hrs). Placenta previa lo contraindica.
  14. 14. TRATAMIENTO :• ABORTO EN EVOLUCION Y RESTOS : • HOSPITALIZAR Y ESPERAR EVOLUCION ESPONTANEA. • SI HAY EXPULSION COMPLETA, CEDE DOLOR Y METRORRAGIA, Y UTERO DE TAMAÑO NORMAL , SE PUEDE DAR DE ALTA. • EN CASO DE DUDA , REALIZAR ECO TV. SI CONTENIDO NO MAYOR DE 15 MM., CONFIRMA ABORTO COMPLETO. SI NO, REALIZAR LEGRADO. • SI HUBO EXPULSION INCOMPLETA : LEGRADO.• EN PACIENTES RH NEGATIVAS NO SENSIBILIZADAS, PROFILAXIS CON ANTI RH (50ug IM ENTRE 7-12 SEM Y 300ug SOBRE LAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO ).
  15. 15. ABORTOHABITUAL O RECURRENTE
  16. 16. ABORTO HABITUAL O RECURRENTE.• DEFINICION: • 3 O MÁS ABORTOS CONSECUTIVOS.• ETIOLOGIA: – CAUSAS GENETICAS: 57% . TRISOMIAS, MONOSOMIA 45X, TRIPLOIDIAS, ETC. – CAUSAS CONGENITAS MULLERIANAS O ANATOMICAS : UTERO BIDELFO, BICORNUADO, SEPTADO. SI DEFECTO ASIMÉTRICO ES PEOR EL PRONOSTICO. – INCOMPETENCIA CERVICAL: ABORTOS DE 2º TRIMESTRE. – CAUSAS INFECCIOSAS: ASOCIA EL TENER MYCOPLASMA O UREOPLASMA + EN CERVIX O ENDOMETRIO.
  17. 17. ABORTO HABITUAL O RECURRENTE.– CAUSAS ENDOCRINAS: • INSUFICIENCIA DE CUERPO LUTEO: PACIENTES CON CICLOS CORTOS, INFERTILIDAD 2ª Y ABORTO RECURRENTE. ESTUDIO DE FASE ENDOMETRIAL. • SD. OVARIO POLIQUISTICO • DIABETES– CAUSAS HEMATOLOGICAS: • DEFICIT FACTOT XIII: ESTUDIO ESTABILIDAD DEL COAGULO. • HIPOFIBRINOGENEMIA • RESISTENCIA A PROTEINA C ACTIVADA– CAUSAS INMUNOLOGICAS: • ANTICOAGULANTE LUPICO • ANTICARDIOLIPINA– CAUSAS TOXICAS
  18. 18. Bibliografía.-Cunningham F, Mac Donald P, Gant N, Leveno K,Gilstrap L, Hanking G, Clark S. Williams Obstetricia,20a ed. 1998; 26: 543-567.-Silva S., Alfredo Pérez Sánchez Obstetricia. 3a ed.1999; 28: 417-429.

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