1. CASO CLÍNICO
Ana M. Gago Ageitos. Psiquiatra
anagago@yahoo.com
2. 1.Motivo de consulta:
1ª consulta en mayo 2011
- Paciente de 14 años. 2ºESO
- Sobre todo presenta cansancio, mala concentración, va intermitentemente
al colegio, el aguante físico mejor que el intelectual, pérdida de peso, insomnio, dolor
articular…Se encuentra triste porque ve que va a perder el curso
2. Anamnesis
- En octubre del 2010 sufre mononucleosis infecciosa (monotest y
serología positiva de EB)
- En marzo 2011 hospitalización por fiebre de larga evolución, algias
diversas, diarrea y pérdida de peso: durante 15 días estudiado y explorado no
presentó fiebre ni signos de infección, ni pérdida de peso. No se evidencia patología
médica. Se aconseja derivación a salud mental.
3. 3. Antecedentes Personales:
- Diagnosticado de diarrea crónica durante la lactancia. Ahora dx de
Colon irritable
- Reflujo gastroesofágico
- Varicela a los 6 años
- 2 ingresos antes de los 7 años por gastroenteristis aguda
- I.Q Amigdalectomizado 7 años (por amigdalitis de repetición)
- Mononucleosis infecciosa
- No alergias medicamentosas
- Toma actualmente motilium, omeprazol, espasmoctil pediátrico (si dolor
abdominal intenso)
4. Situación familiar y Antecedentes Familiares
- Hijo único
- Padre minusválido (parapléjico)
- Madre antecedentes de cuadro depresivo
- Abuela paterna diarrea crónica
- Abuelo materno asma del adulto
4. 5. Historia del desarrollo:
Embarazo (madre con medicación ansiolítica: alprazolam y
antidepresiva: paroxetina) y parto por cesárea (útero bicorne). 40 semanas. Peso:
3250 gr.
Período primeros 6 meses bien pero con gran reacción a las vacunas
A los 6 meses desarreglos intestinales. Comía bien. Dormía regular
Deambulación 18 meses; lenguaje 12 meses; C. esfínteres normal
No ansiedad por separación. Buen inicio escolarización y adquisición
lecto-escritura. Buen estudiante (notable), peor las letras que las ciencias. No
miedos relevantes, no terrores nocturnos.
6. Escolarización
Buen inicio escolarización y adquisición lecto-escritura. Buen estudiante
(notable), peor las letras que las ciencias.
5. 7. Exploración psicopatológica:
Indiferencia (“belle-indiference”), desproporción entre aspecto e incapacidad
funcional, inestabilidad de los síntomas. Psicomotricidad normal, múltiples
quejas físicas (cansancio, cefalea, dolor abdominal, dolor articular, diarrea,
mala concentración). Bajo estado de ánimo, tristeza relacionada con los
síntomas. Insomnio, clinofilia y somnolencia diurna, gran cansancio
después de un ejercicio (12 horas seguidas). Pesadillas, sensación de
sueño no reparador. Ansiedad generalizada; necesidad de estar cerca de
su madre. No clínica alucinatorio-delirante. Afecto-pensamiento-discurso
(discurso solo centrado en el malestar físco, falta expresión sentimientos).
8. Personalidad previa:
Chico con malestar físico frecuente, escrupuloso. Reacción conductual al
hacerle algunas pruebas médicas
8. Sintomatología del paciente: antecedente de
mononucleosis+ gran afectación
somática+discontinua+psicopatología
Actitud familia
Actitud escuela PADRE: “tu eres de
“es un cuentista” arte dramático, tienes
mucho cuento”
Gabinetes MADRE: “tiene un
psicopedagógicos: virus o enfermedad no
“mejor no ir a la detectado”
escuela
Actitud médica pediátrica
y psiquiátrica e inmunólogo
9.
10. - Se trata de patologías “fronterizas” (ZJ Lipowski, 1988) entre la medicina y
la psiquiatría
-Muy frecuentes (25% de las consultas nuevas en atención primaria se
corresponden con somatizaciones)(R. Ramírez Parrondo)
-Odisea por las consultas de numerosos especialistas y riesgo de sufrir
técnicas diagnósticas invasivas, son pacientes caros
-Frustración, enfado
-Contradicciones entre profesionales
11. QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación)
1.Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (“orgánicos” en el DSM III R)
o a determinados ttos. Sólo si existe un mecanismo fisiopatológico directo que
cause el trastorno (ej. Manía y demencia en la sífilis terciaria)
2.Respuestas conductuales ante la enfermedad médica ( ej. Depresión tras dx. de
cualquier enfermedad grave o crónica)
3.T. Somatomorfos: somatización, por dolor, conversivos, hipocondría y T. dismórfico
corporal (ej. Abdominalgias inespecíficas en niño ansioso)
Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia, síndrome de
fatiga crónica. El paciente sufre síntomas físicos en lugar de síntomas psiquiátricos;
el paciente y su familia suelen atribuir los síntomas a una enfermedad médica.
4.Comorbilidad médica y psiquiátrica (ej. Esquizofrénico con obesidad e HTA)
5.Manifestaciones médicas debidas trastornos psiquiátricos (ej. Lesiones esofágicas
por provocación de vómito en bulimia nerviosa)
6.T. Facticios: S. Munchausen (búsqueda activa de atención para ser atendido) y el
S. Munchausen por poderes (provocación de síntomas por parte de progenitor)
12. EPIDEMIOLOGÍA:
La participación somática en lo afectivo es importante en los niños y
adolescentes: “son más psicosomáticos los extremos etarios”
2-10% de los niños sufren molestias funcionales (Goodman y
McGrath, 1991) . Constituyen el principal motivo de interconsulta
psiquiátrica en las Unidades Pediátricas Hospitalarias
Entre un 30-50% de los niños con enfermedades médicas graves
presentan trastornos mentales comórbidos: ansiedad, depresión y
alteraciones conductuales
13. INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS:
*ENTREVISTA CLÍNICA INDIVIDUAL Y FAMILIAR
*CDI Kovacs: 13 >>>inseguridad, anhedonia, ansiedad anticipatoria, llanto,
indecisión, problemas autoimagen, mala concentración, alteraciones del sueño-
apetito, “no me preocupa el dolor ni la enferemedad pero le tengo miedo a las
agujas”, no refiere problemas interpersonales “tengo muy buenos amigos”
*REGISTRO DE SÍNTOMAS Y DIARIO
*EXPLORACIÓN FÍSICA EN CADA CONSULTA
*CONTACTO CON PEDIATRA Y ORIENTADORA ESCOLAR
15. DIAGNÓSTICO:
S. Fatiga crónica (1988 por Holmes and
cols.):
-Neurastenia (término clásico CIE-10)
-Infección crónica por virus EB
-Encefalomielitis miálgicas
-Síndrome de fatiga crónica posvírica
- Disfunción inmunitaria
16. DIAGNÓSTICO:
S. Fatiga crónica (1988 por Holmes and
cols.):
-Neurastenia (término clásico CIE-10)
-Infección crónica por virus EB
-Encefalomielitis miálgicas
-Síndrome de fatiga crónica posvírica
- Disfunción inmunitaria
17. DIAGNÓSTICO:
Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden
solaparse. Criterios diagnósticos:
Tipo I: la queja del aumento de cansancio tras realizar algún esfuerzo
mental con disminución del rendimiento y dificultades para la
concentración
Tipo II: acento en la debilidad, agotamiento corporal y físico ante
mínimos esfuerzos; acompañado de dolores y molestias musculares e
incapacidad para relajarse
En ambos tipos son fr. otras sensaciones somáticas desagradables
como vértigo, cefaleas o sensación de inestabilidad general
También suele aparecer preocupación sobre la falta de bienestar físico,
irritabilidad, anhedonia y, en grado menor y variable, estados de ánimo
ansioso y depresivo
Con frecuencia aparecen alteraciones en las fases iniciales y medias del
sueño, aunque también puede destacar la somnolencia
18. DIAGNÓSTICO:
Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden
solaparse. Criterios diagnósticos:
Elena Garralda (2005): el síntoma principal es la sensación de cansancio
intenso después de un esfuerzo mental o físico menor. El cansancio suele
ser crónico y no se explica por causa médica. Suele asociarse a una
disminución del rendimiento académico o de las actividades diarias del
niño:
- Debilidad física y mental y agotamiento tras mínimo esfuerzo
- Cefaleas tensionales
- Alteraciones del sueño
- Problemas de concentración
- Mareos
- Dolores musculares y achaques
- Preocupación por la salud mental y física
- Frecuentes infecciones de las vías respiratorias y adenopatías
19. DIAGNÓSTICO:
Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden
solaparse. Criterios diagnósticos:
Elena Garralda (2005):
- Los niños con estos cuadros suelen tener una psicopatología
asociada y una marcada limitación funcional
- Tiempo medio recuperación 38 meses
- AAPP: “encefalomielitis miálgica”: pero no existe evidencia de alt.
NRL
- Visitan a múltiples especialistas, muchas pruebas…contribución al
mantenimiento del cuadro
21. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA
QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación)
1.Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (“orgánicos” en el DSM III R)
o a determinados ttos. Sólo si existe un mecanismo fisiopatológico directo que
cause el trastorno (ej. Manía y demencia en la sífilis terciaria)
2.Respuestas conductuales ante la enfermedad médica ( ej. Depresión tras dx. de
cualquier enfermedad grave o crónica)
3.T. Somatomorfos: somatización, por dolor, conversivos, hipocondría y T. dismórfico
corporal (ej. Abdominalgias inespecíficas en niño ansioso)
Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia, síndrome de
fatiga crónica.
4.Comorbilidad médica y psiquiátrica (ej. Esquizofrénico con obesidad e HTA)
5.Manifestaciones médicas debidas trastornos psiquiátricos (ej. Lesiones esofágicas
por provocación de vómito en bulimia nerviosa)
6.T. Facticios: S. Munchausen (búsqueda activa de atención para ser atendido) y el
S. Munchausen por poderes (provocación de síntomas por parte de progenitor)
26. Escitalopran
Duloxetina
E. Antidepresivos
E. Antidepresivos Melatoninérgicos: agomelatina (Rev. De la AEPIJ, sep.2011)
27. -Estrés
-Predisposición genética
-Personalidad del niño: alexitimia, sobreadaptado “vulnerabilidad
psicosomática por sobreadaptación de Liberman”, adultomorfo
-Etapa del desarrollo
-Aspectos familiares: capacidad para permitir la expresión de
emociones y conducta en relación a la enfermedad. Refuerzo de los
síntomas
-Factores culturales: asiáticos-caribeños
-Abuso sexual (Delvaux y cols., 1997; Drossman y cols.1990;
Leserman y cols, 1996)
-Presencia de enfermedad crónica
-Cualquier factor que suponga una vulnerabilidad
28. En las familias en las que la exteriorización del afecto está prohibida, el cuerpo
queda anclado como mediador y clave única del intercambio afectivo:
“estructuras vinculares alexitímicas” que interfieren con la posibilidad de
integración psicosomática de sus miembros.
Esta interferencia en la posibilidad de integración psicosomática, coloca al sujeto
en una situación que se ha denominado “vulnerabilidad psicosomática”, que
puede no manifestarse cómo enfermedad existente sino cómo potencialidad,
pero cuya detección es sumamente importante en la prevención (Boschan 1997).
29. Pensar lo psicosomático de este modo lleva a procesar los datos de la
clínica considerando interacciones complejas, más que de una causalidad
lineal; el modelo se asemeja más a una multideterminación en red,
(estructura) en la que distintos eventos van ejerciendo efectos recíprocos
que se potencian mutuamente
Las enfermedades psicosomáticas no son posibles de ser “explicadas” de un
modo simple
30. Fisiopatología somatización:
-hiperfunción del sistema vegetativo, alterando la funcionalidad
de los órganos, disautonomía
-efecto del estrés a nivel inmunológico: estado de deficiencia
inmunológica
- cambios neuroendocrinos: influencia insulina y somatostatina
- El sistema nervioso se extiende por todo el organismo:
neuronas, neurotransmisores, neuropéptidos (CCK y su relación con la
modulación dopaminérgica)
