CASO CLÍNICO               Ana M. Gago Ageitos. Psiquiatra               anagago@yahoo.com
1.Motivo de consulta:         1ª consulta en mayo 2011         - Paciente de 14 años. 2ºESO          - Sobre todo presenta...
3. Antecedentes Personales:          - Diagnosticado de diarrea crónica durante la lactancia. Ahora dx deColon irritable  ...
5. Historia del desarrollo:         Embarazo (madre con medicación ansiolítica: alprazolam yantidepresiva: paroxetina) y p...
7. Exploración psicopatológica:  Indiferencia (“belle-indiference”), desproporción entre aspecto e incapacidad  funcional,...
CLÍNICA:     Psiquiátrico   Médico
Sintomatología del paciente: antecedente de                    mononucleosis+ gran afectación                    somática+...
- Se trata de patologías “fronterizas” (ZJ Lipowski, 1988) entre la medicina yla psiquiatría-Muy frecuentes (25% de las co...
QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación)1.Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (“orgánicos” en el DS...
EPIDEMIOLOGÍA:  La participación somática en lo afectivo es importante en los niños y  adolescentes: “son más psicosomáti...
INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS:*ENTREVISTA CLÍNICA INDIVIDUAL Y FAMILIAR*CDI Kovacs: 13 >>>inseguridad, anhedonia, ansiedad ant...
DIAGNÓSTICO:S. Fatiga crónica. Criterios diagnósticos (adaptado de Fakuda y cols. 1994):
DIAGNÓSTICO:S. Fatiga crónica (1988 por Holmes andcols.):-Neurastenia (término clásico CIE-10)-Infección crónica por virus...
DIAGNÓSTICO:S. Fatiga crónica (1988 por Holmes andcols.):-Neurastenia (término clásico CIE-10)-Infección crónica por virus...
DIAGNÓSTICO:Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que puedensolaparse. Criterios diagnósticos:Ti...
DIAGNÓSTICO:Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que puedensolaparse. Criterios diagnósticos:Ele...
DIAGNÓSTICO:Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que puedensolaparse. Criterios diagnósticos:Ele...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA   QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación)1.Trastornos mentales debidos a enfermedad mé...
EvoluciónEVOLUCIÓN   capacidad            funcional
FACTORES MANTENIMIENTO:     Encamamiento                                 Pruebas-Consultas     Absentismo escolar         ...
TRATAMIENTO:-Perspectiva del caso-Vinculación-Multidisciplinar-Psicoterapéuticos individual (expresión afectiva), familiar...
TRATAMIENTO:-Psicofarmacológicos
Escitalopran                                                                           DuloxetinaE. AntidepresivosE. Antid...
-Estrés-Predisposición genética-Personalidad del niño: alexitimia, sobreadaptado “vulnerabilidadpsicosomática por sobreada...
En las familias en las que la exteriorización del afecto está prohibida, el cuerpoqueda anclado como mediador y clave únic...
Pensar lo psicosomático de este modo lleva a procesar los datos de laclínica considerando interacciones complejas, más que...
Fisiopatología somatización:         -hiperfunción del sistema vegetativo, alterando la funcionalidad         de los órgan...
La percepción del dolor
La percepción del dolor
Expresión somática de laenfermedad: alteración enlas conexiones cortico-límbicas (Tabuenca yMuñoz, 2006)
3 b  caso clínico - patología psiquiátrica
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3 b caso clínico - patología psiquiátrica

  1. 1. CASO CLÍNICO Ana M. Gago Ageitos. Psiquiatra anagago@yahoo.com
  2. 2. 1.Motivo de consulta: 1ª consulta en mayo 2011 - Paciente de 14 años. 2ºESO - Sobre todo presenta cansancio, mala concentración, va intermitentementeal colegio, el aguante físico mejor que el intelectual, pérdida de peso, insomnio, dolorarticular…Se encuentra triste porque ve que va a perder el curso2. Anamnesis - En octubre del 2010 sufre mononucleosis infecciosa (monotest yserología positiva de EB) - En marzo 2011 hospitalización por fiebre de larga evolución, algiasdiversas, diarrea y pérdida de peso: durante 15 días estudiado y explorado nopresentó fiebre ni signos de infección, ni pérdida de peso. No se evidencia patologíamédica. Se aconseja derivación a salud mental.
  3. 3. 3. Antecedentes Personales: - Diagnosticado de diarrea crónica durante la lactancia. Ahora dx deColon irritable - Reflujo gastroesofágico - Varicela a los 6 años - 2 ingresos antes de los 7 años por gastroenteristis aguda - I.Q Amigdalectomizado 7 años (por amigdalitis de repetición) - Mononucleosis infecciosa - No alergias medicamentosas - Toma actualmente motilium, omeprazol, espasmoctil pediátrico (si dolorabdominal intenso) 4. Situación familiar y Antecedentes Familiares - Hijo único - Padre minusválido (parapléjico) - Madre antecedentes de cuadro depresivo - Abuela paterna diarrea crónica - Abuelo materno asma del adulto
  4. 4. 5. Historia del desarrollo: Embarazo (madre con medicación ansiolítica: alprazolam yantidepresiva: paroxetina) y parto por cesárea (útero bicorne). 40 semanas. Peso:3250 gr. Período primeros 6 meses bien pero con gran reacción a las vacunas A los 6 meses desarreglos intestinales. Comía bien. Dormía regular Deambulación 18 meses; lenguaje 12 meses; C. esfínteres normal No ansiedad por separación. Buen inicio escolarización y adquisiciónlecto-escritura. Buen estudiante (notable), peor las letras que las ciencias. Nomiedos relevantes, no terrores nocturnos. 6. Escolarización Buen inicio escolarización y adquisición lecto-escritura. Buen estudiante(notable), peor las letras que las ciencias.
  5. 5. 7. Exploración psicopatológica: Indiferencia (“belle-indiference”), desproporción entre aspecto e incapacidad funcional, inestabilidad de los síntomas. Psicomotricidad normal, múltiples quejas físicas (cansancio, cefalea, dolor abdominal, dolor articular, diarrea, mala concentración). Bajo estado de ánimo, tristeza relacionada con los síntomas. Insomnio, clinofilia y somnolencia diurna, gran cansancio después de un ejercicio (12 horas seguidas). Pesadillas, sensación de sueño no reparador. Ansiedad generalizada; necesidad de estar cerca de su madre. No clínica alucinatorio-delirante. Afecto-pensamiento-discurso (discurso solo centrado en el malestar físco, falta expresión sentimientos).8. Personalidad previa: Chico con malestar físico frecuente, escrupuloso. Reacción conductual al hacerle algunas pruebas médicas
  6. 6. CLÍNICA: Psiquiátrico Médico
  7. 7. Sintomatología del paciente: antecedente de mononucleosis+ gran afectación somática+discontinua+psicopatología Actitud familiaActitud escuela PADRE: “tu eres de“es un cuentista” arte dramático, tienes mucho cuento”Gabinetes MADRE: “tiene unpsicopedagógicos: virus o enfermedad no“mejor no ir a la detectado”escuela Actitud médica pediátrica y psiquiátrica e inmunólogo
  8. 8. - Se trata de patologías “fronterizas” (ZJ Lipowski, 1988) entre la medicina yla psiquiatría-Muy frecuentes (25% de las consultas nuevas en atención primaria secorresponden con somatizaciones)(R. Ramírez Parrondo)-Odisea por las consultas de numerosos especialistas y riesgo de sufrirtécnicas diagnósticas invasivas, son pacientes caros-Frustración, enfado-Contradicciones entre profesionales
  9. 9. QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación)1.Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (“orgánicos” en el DSM III R)o a determinados ttos. Sólo si existe un mecanismo fisiopatológico directo quecause el trastorno (ej. Manía y demencia en la sífilis terciaria)2.Respuestas conductuales ante la enfermedad médica ( ej. Depresión tras dx. decualquier enfermedad grave o crónica)3.T. Somatomorfos: somatización, por dolor, conversivos, hipocondría y T. dismórficocorporal (ej. Abdominalgias inespecíficas en niño ansioso)Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia, síndrome defatiga crónica. El paciente sufre síntomas físicos en lugar de síntomas psiquiátricos;el paciente y su familia suelen atribuir los síntomas a una enfermedad médica.4.Comorbilidad médica y psiquiátrica (ej. Esquizofrénico con obesidad e HTA)5.Manifestaciones médicas debidas trastornos psiquiátricos (ej. Lesiones esofágicaspor provocación de vómito en bulimia nerviosa)6.T. Facticios: S. Munchausen (búsqueda activa de atención para ser atendido) y elS. Munchausen por poderes (provocación de síntomas por parte de progenitor)
  10. 10. EPIDEMIOLOGÍA: La participación somática en lo afectivo es importante en los niños y adolescentes: “son más psicosomáticos los extremos etarios” 2-10% de los niños sufren molestias funcionales (Goodman y McGrath, 1991) . Constituyen el principal motivo de interconsulta psiquiátrica en las Unidades Pediátricas Hospitalarias Entre un 30-50% de los niños con enfermedades médicas graves presentan trastornos mentales comórbidos: ansiedad, depresión y alteraciones conductuales
  11. 11. INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS:*ENTREVISTA CLÍNICA INDIVIDUAL Y FAMILIAR*CDI Kovacs: 13 >>>inseguridad, anhedonia, ansiedad anticipatoria, llanto,indecisión, problemas autoimagen, mala concentración, alteraciones del sueño-apetito, “no me preocupa el dolor ni la enferemedad pero le tengo miedo a lasagujas”, no refiere problemas interpersonales “tengo muy buenos amigos”*REGISTRO DE SÍNTOMAS Y DIARIO*EXPLORACIÓN FÍSICA EN CADA CONSULTA*CONTACTO CON PEDIATRA Y ORIENTADORA ESCOLAR
  12. 12. DIAGNÓSTICO:S. Fatiga crónica. Criterios diagnósticos (adaptado de Fakuda y cols. 1994):
  13. 13. DIAGNÓSTICO:S. Fatiga crónica (1988 por Holmes andcols.):-Neurastenia (término clásico CIE-10)-Infección crónica por virus EB-Encefalomielitis miálgicas-Síndrome de fatiga crónica posvírica- Disfunción inmunitaria
  14. 14. DIAGNÓSTICO:S. Fatiga crónica (1988 por Holmes andcols.):-Neurastenia (término clásico CIE-10)-Infección crónica por virus EB-Encefalomielitis miálgicas-Síndrome de fatiga crónica posvírica- Disfunción inmunitaria
  15. 15. DIAGNÓSTICO:Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que puedensolaparse. Criterios diagnósticos:Tipo I: la queja del aumento de cansancio tras realizar algún esfuerzomental con disminución del rendimiento y dificultades para laconcentraciónTipo II: acento en la debilidad, agotamiento corporal y físico antemínimos esfuerzos; acompañado de dolores y molestias musculares eincapacidad para relajarseEn ambos tipos son fr. otras sensaciones somáticas desagradablescomo vértigo, cefaleas o sensación de inestabilidad generalTambién suele aparecer preocupación sobre la falta de bienestar físico,irritabilidad, anhedonia y, en grado menor y variable, estados de ánimoansioso y depresivoCon frecuencia aparecen alteraciones en las fases iniciales y medias delsueño, aunque también puede destacar la somnolencia
  16. 16. DIAGNÓSTICO:Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que puedensolaparse. Criterios diagnósticos:Elena Garralda (2005): el síntoma principal es la sensación de cansanciointenso después de un esfuerzo mental o físico menor. El cansancio sueleser crónico y no se explica por causa médica. Suele asociarse a unadisminución del rendimiento académico o de las actividades diarias delniño: - Debilidad física y mental y agotamiento tras mínimo esfuerzo - Cefaleas tensionales - Alteraciones del sueño - Problemas de concentración - Mareos - Dolores musculares y achaques - Preocupación por la salud mental y física - Frecuentes infecciones de las vías respiratorias y adenopatías
  17. 17. DIAGNÓSTICO:Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que puedensolaparse. Criterios diagnósticos:Elena Garralda (2005): - Los niños con estos cuadros suelen tener una psicopatologíaasociada y una marcada limitación funcional - Tiempo medio recuperación 38 meses - AAPP: “encefalomielitis miálgica”: pero no existe evidencia de alt.NRL - Visitan a múltiples especialistas, muchas pruebas…contribución almantenimiento del cuadro
  18. 18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
  19. 19. PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación)1.Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (“orgánicos” en el DSM III R)o a determinados ttos. Sólo si existe un mecanismo fisiopatológico directo quecause el trastorno (ej. Manía y demencia en la sífilis terciaria)2.Respuestas conductuales ante la enfermedad médica ( ej. Depresión tras dx. decualquier enfermedad grave o crónica)3.T. Somatomorfos: somatización, por dolor, conversivos, hipocondría y T. dismórficocorporal (ej. Abdominalgias inespecíficas en niño ansioso)Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia, síndrome defatiga crónica.4.Comorbilidad médica y psiquiátrica (ej. Esquizofrénico con obesidad e HTA)5.Manifestaciones médicas debidas trastornos psiquiátricos (ej. Lesiones esofágicaspor provocación de vómito en bulimia nerviosa)6.T. Facticios: S. Munchausen (búsqueda activa de atención para ser atendido) y elS. Munchausen por poderes (provocación de síntomas por parte de progenitor)
  20. 20. EvoluciónEVOLUCIÓN capacidad funcional
  21. 21. FACTORES MANTENIMIENTO: Encamamiento Pruebas-Consultas Absentismo escolar Actitudes extremas “es un cuentista” “tiene algo que no habeis encontrado”
  22. 22. TRATAMIENTO:-Perspectiva del caso-Vinculación-Multidisciplinar-Psicoterapéuticos individual (expresión afectiva), familiar-Psicofarmacológicos
  23. 23. TRATAMIENTO:-Psicofarmacológicos
  24. 24. Escitalopran DuloxetinaE. AntidepresivosE. Antidepresivos Melatoninérgicos: agomelatina (Rev. De la AEPIJ, sep.2011)
  25. 25. -Estrés-Predisposición genética-Personalidad del niño: alexitimia, sobreadaptado “vulnerabilidadpsicosomática por sobreadaptación de Liberman”, adultomorfo-Etapa del desarrollo-Aspectos familiares: capacidad para permitir la expresión deemociones y conducta en relación a la enfermedad. Refuerzo de lossíntomas-Factores culturales: asiáticos-caribeños-Abuso sexual (Delvaux y cols., 1997; Drossman y cols.1990;Leserman y cols, 1996)-Presencia de enfermedad crónica-Cualquier factor que suponga una vulnerabilidad
  26. 26. En las familias en las que la exteriorización del afecto está prohibida, el cuerpoqueda anclado como mediador y clave única del intercambio afectivo:“estructuras vinculares alexitímicas” que interfieren con la posibilidad deintegración psicosomática de sus miembros.Esta interferencia en la posibilidad de integración psicosomática, coloca al sujetoen una situación que se ha denominado “vulnerabilidad psicosomática”, quepuede no manifestarse cómo enfermedad existente sino cómo potencialidad,pero cuya detección es sumamente importante en la prevención (Boschan 1997).
  27. 27. Pensar lo psicosomático de este modo lleva a procesar los datos de laclínica considerando interacciones complejas, más que de una causalidadlineal; el modelo se asemeja más a una multideterminación en red,(estructura) en la que distintos eventos van ejerciendo efectos recíprocosque se potencian mutuamenteLas enfermedades psicosomáticas no son posibles de ser “explicadas” de unmodo simple
  28. 28. Fisiopatología somatización: -hiperfunción del sistema vegetativo, alterando la funcionalidad de los órganos, disautonomía -efecto del estrés a nivel inmunológico: estado de deficienciainmunológica - cambios neuroendocrinos: influencia insulina y somatostatina - El sistema nervioso se extiende por todo el organismo:neuronas, neurotransmisores, neuropéptidos (CCK y su relación con lamodulación dopaminérgica)
  29. 29. La percepción del dolor
  30. 30. La percepción del dolor
  31. 31. Expresión somática de laenfermedad: alteración enlas conexiones cortico-límbicas (Tabuenca yMuñoz, 2006)

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