Historia clinica kadishia mercedes (1) Blogger Blogspot blogs

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diapositivas para ayudar al estudiante, en lo que es la historia clínica.

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  1. 2. LA HISTÓRIA CL Í NICA LA HISTORIA CL Í NICA O EXPEDIENTE CL Í NICO ES UN EXPEDIENTE LEGAL EL CUAL SURGE EN CONTACTO, CON EL EQUIPO DE SALUD Y LOS USUARIO.
  2. 3. SECCIONES QUE FORMAN PARTE DEL HISTORIAL CL Í NICO IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.
  3. 4. ANTECEDENTES. REVISIÓN POR SISTEMAS. EXAMEN F Í SICO.
  4. 5. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. AL MOMENTO DE COMENZAR A ESCRIBIR LA HISTORIA CLINICA SE ANOTA…
  5. 6. FECHA Y HORA. NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE. EDAD. Y EVENTUALMENTE SE AGREGA TELEFONO Y DIRECCIÓ N.
  6. 7. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA. ESTA SECCIÓN ES SOLO UNA MENCIÓN MUY CORTA DEL MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA EL PACIENTE.
  7. 8. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROXIMA
  8. 9. <ul><li>Anamnesis: ( aná mnêma –sis) Hacer memoria de los antecedentes. </li></ul><ul><li>Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. </li></ul>
  9. 10. <ul><li>El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente según las fechas en las que ocurrieron: </li></ul><ul><li>Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse. </li></ul><ul><li>Según determinadas fechas: </li></ul><ul><li>Respecto a fechas importantes: </li></ul>
  10. 11. <ul><li>Signos: Son manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se reconocen al examinar al enfermo. </li></ul><ul><li>Síntomas: Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor) que el paciente experimenta y el medico no puede percibir o le es difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio. </li></ul>
  11. 12. <ul><li>Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: </li></ul><ul><li>¿Cuándo comenzó? </li></ul><ul><li>¿Cómo se presenta? </li></ul><ul><li>¿Con qué varía? </li></ul><ul><li>¿Con qué otras manifestaciones se asocia? </li></ul>
  12. 13. Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: &quot;La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar&quot;.
  13. 14. <ul><li>La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico. (Padilla) </li></ul><ul><li>Quien se dedique al estudio de la anamnesis con, digámoslo así, cierto entusiasmo deportivo, llevando siempre la dirección de sus diálogos con el enfermo con fino tacto y sentido clínico, llegara ha ser el mejor de los médicos . (Vonn Bergmann) </li></ul>
  14. 15. ANTECEDENTES
  15. 16. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS <ul><ul><li>Enfermedades de la Niñez </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades de la Adolescencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades en la Adultes </li></ul></ul>
  16. 18. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS <ul><ul><li>Intervenciones Quirurgicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunizaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalizaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergias </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicamentos </li></ul></ul>
  17. 20. ANTECEDENTES FAMILIARES
  18. 21. HÁBITOS TÓXICOS
  19. 22. REVISIÓN POR SISTEMAS. .
  20. 23. UNA FORMA DE ORDENAR ESTA REVISIÓN ES ORDEN Á NDOLA POR SISTEMAS Y EN CADA UNO DE ELLOS SE INVESTIGAN MANIFESTACIONES QUE PODRIAN DARSE…
  21. 24. .SÍNTOMAS GENERALES . SISTEMA RESPIRATORIO .SISTEMA CARDIOVASCULAR .SISTEMA GASTROINTESTINAL .SISTEMA GENITOURINARIO .SISTEMA ENDOCRINO .SISTEMA NEUROLÓGICO
  22. 26. <ul><li>EXAMEN FÍSICO </li></ul>Un examen físico clásico incluye algunos o todo los elementos siguientes…
  23. 27. VALORACIÓN DE SU TALLA, PESO Y SIGNOS VITALES. EXPLORACIÓN ( INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN) EN: CABEZA PABELLONES AURICULARES CEJAS OJOS FOSAS NASALES BOCA
  24. 28. CUELLO TORAX ABDOMEN MIEMBROS GENITALES.
  25. 29. RECUERDEN… ‘‘LOS MEDICOS NO SOMOS DIOSES SOLO SOMOS HERRAMIENTAS DE DIOS’’

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