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Revista el hospital

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Revista el hospital

  1. 1. el H Hospital INFORMACIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA VOLUMEN 69 n.° 4 www.elhospital.com VOLUMEN 69 n.° 4 / AGOSTO - SEPTIEMBRE 2013 Diagnóstico y control de la diabetes: hemoglobina glicosilada en el punto de atención AGOSTO - SEPTIEMBRE 2013 Acceso a la tecnología a través del reuso de dispositivos para un solo uso Salud de la mujer: una perspectiva integral y multidisciplinaria ECRI - Riesgos de la tecnología: última parte
  2. 2. Contacte al proveedor: Código 1
  3. 3. Contacte al proveedor: Código 2
  4. 4. Contacte al proveedor: Código 3
  5. 5. contenido ARTÍCULOS CARTA DEL EDITOR [6] Rompiendo paradigmas en la comunicación en salud IMÁGENES DIAGNÓSTICAS [8] El ultrasonido Doppler espectral en el diagnóstico de la insuficiencia vertebrobasilar posicional FERNANDO HERIBERTO MESA GARCÍA, CLAUDIO ENRIQUE SCHERLE MATAMOROS LABORATORIO Y PATOLOGÍA [16] Prueba de HbA1c en el punto de atención GAVIN JONES BSC (HONS) SALUD DE LA MUJER [22] Salud femenina, un abordaje integral DRA ALESSANDRA BEDIN RUBINO ECRI [8] [26] Los 10 mayores riesgos de la tecnología para el año 2012 PARTE 5 INFORME ESPECIAL [30] Reuso de dispositivos médicos para un solo uso ING. ANTONIO HERNANDEZ FERIAS Y EXHIBICIONES [36] FIME 2013, emblema del sector en el continente americano SECCIONES [37] PRODUCTOS MÉDICOS [16] [40] ANUNCIOS CLASIFICADOS [41] EVENTOS [42] ÍNDICE DE ANUNCIANTES el H Hospital INFORMACIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA VOLUMEN 69 n.° 4 www.elhospital.com VOLUMEN 69 n.° 4 / AGOSTO - SEPTIEMBRE 2013 Diagnóstico y control de la diabetes: hemoglobina glicosilada en el punto de atención AGOSTO - SEPTIEMBRE 2013 [22] Acceso a la tecnología a través del reuso de dispositivos para un solo uso Salud de la mujer: una perspectiva integral y multidisciplinaria ECRI - Riesgos de la tecnología: última parte Portada: Material gráfico y diagramación de portada a cargo de InBrand, agencia especializada en construcción de marcas nacionales e internacionales. EL HOSPITAL (ISSN 0018-5485) Impreso en Colombia, se publica seis veces al año en febrero, abril, junio, agosto, octubre y diciembre, por B2Bportales, Inc., con oficinas en 6355 NW 36 Street, Suite 408 Miami, FL. 33166 – USA. B2Bportales, Inc., es una filial de Carvajal Información, empresa perteneciente al Grupo Carvajal. Actualice su dirección en www.elhospital.com/suscripciones. www.elhospital.com/contactealproveedor AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 5
  6. 6. carta del editor Rompiendo paradigmas en la comunicación en salud www.elhospital.com Vol. 69 Edición No. 4 - Agosto - Septiembre 2013 ISSN 0018-5485 6355 NW 36 Street, Suite 408 Miami, FL. 33166 - USA Tel: +1 (305) 448-6875 • Fax: +1 (305) 448-9942 DIRECTOR DE CONTENIDO Mauricio Burbano Arrázola, MD. • mauricio.burbano@carvajal.com EDITORA ASISTENTE Silvia Estefanía Gamba • silvia.gamba@carvajal.com N o es secreto para nadie el paso vertiginoso con que las redes sociales no sólo han complementado, sino reemplazado la comunicación verbal entre individuos. En lo que incumbe generaciones más jóvenes, el teléfono pasó de ser un medio de comunicación ubicuo – en el sentido más liberal de la palabra – a ser un obstáculo que cohíbe la franqueza, la espontaneidad y la libre expresión de la personalidad. ¿Qué mejor que un medio totalmente en línea, en tiempo real, virtualmente sin costo y que alcanza audiencias universales con acceso o censura electiva, y permite comunicación multimedia sin esfuerzo? Sobre todo, estos medios hacen posible la divulgación inmediata y a escalas insospechadas de mensajes, contenidos e ideas en un principio puntuales, pero que de un día para otro y gracias a estas redes, se vuelven cátedra para comunidades globales con intereses comunes. La lectura del párrafo anterior por parte de un profesional de la salud o afines, cuya responsabilidad de una u otra manera contemple velar por la salud de una comunidad o darse a conocer como prestador de servicios, quizá aporte algunas ideas novedosas. Como lo sugiere un interesante artículo de autoría de expertos del Estado y la Universidad de Massachussets, EE.UU., con la colaboración de ICF International (http://www.icfi. com/insights/white-papers/2013/social-media-the-competitive-edge-in-healthcare), la transición de los sistemas de salud desde un modelo de pago por servicios basado en volumen, hacia un modelo que apunta a agregar valor, conlleva a que los programas de promoción de la salud y gestión de la enfermedad pasen a ser prioritarios. Su trámite a través de las redes sociales, más que una decisión inteligente, se convierte en una necesidad ineludible. Cuando poblaciones asignadas dejan de mostrar logros en forma de mejores cifras tensionales o índices de masa corporal más bajos, los aseguradores y prestadores adquieren una importante cuota de responsabilidad. Un concurso en línea orientado a desplazar tendencias epidemiológicas en sentido positivo, a la postre implicará substanciales ahorros y una contundente ventaja competitiva. Conviene también a los hospitales, comprender la realidad de que cada vez más el consumidor acude a internet y a las redes para adquirir servicios de salud y elegir a su proveedor, como lo hace para satisfacer otras necesidades. Un hospital con un canal desactualizado, incapaz de implementar estrategias de posicionamiento en motores de búsqueda, o sobre el cual pesen blogs o trinos que lo desacrediten sin que hayan sido respondidos, verá esencialmente disminuido su prestigio y consecuentemente, atenuada su demanda. Las redes sociales están aquí para quedarse. ¿Se encuentra usted preparado para sacar el mejor provecho de ellas? I COLABORAN EN ESTA EDICIÓN • Fernando Heriberto Mesa García • Gavin Jones BSC (HONS) • Claudio Enrique Scherle Matamoros • Dra. Alessandra Bedin Rubino • Ing. Antonio Hernandez TRADUCCIÓN • Myriam Frydman, MD • Mauricio Burbano, MD. DISEÑO Typo Diseño Gráfico Ltda • typo@cable.net.co El Hospital es una publicación de www.carvajalinformacion.com/b2b GERENTE GENERAL-DIVISIÓN B2B Robert Macody Lund R • cody.lund@carvajalb2b.com VENTAS PUBLISHER Terry Beirne • terry.beirne@carvajal.com PUBLISHER ASOCIADA Carolina Sanchez • carolina.sanchez@carvajal.com GERENTE DE VENTAS COLOMBIA Y LATAM-B2B Alejandro Pinto P. • alejandro.pinto@carvajal.com OPERACIONES GERENTE DE MERCADEO Y OPERACIONES-B2B Alfredo Domador • alfredo.domador@carvajal.com DIRECTORA EDITORIAL-B2B María Natalia Ortega • natalia.ortega@carvajal.com GERENTE DE DESARROLLO DE AUDIENCIAS Y CIRCULACIÓN-B2B Fabio Ríos M. • fabio.rios@carvajal.com GERENTE DE EVENTOS Y PRODUCCIÓN-B2B Oscar Higuera • oscar.higuera@carvajal.com JEFE DE MERCADEO-B2B María Ximena Aponte • maria.aponte2@carvajal.com ADMINISTRADORA GUÍA DE PROVEEDORES María Paula Afanador • maria.afanador@carvajal.com ADMINISTRADORA DE CIRCULACIÓN Liliana Ramírez • liliana.ramirez@carvajal.com PRODUCTOR Jairo Galindo F. • jairo.galindo@carvajal.com MATERIAL PUBLICITARIO Carolina Ramírez G. • carolina.ramirez@carvajal.com Nuestras publicaciones impresas: El Empaque + Conversión, El Hospital, Metalmecánica Internacional, Reportero Industrial, Tecnología del Plástico, Catálogo de Logística, Catálogo del Empaque, Catálogo de la Salud. Nuestros portales en Internet: elempaque.com, elhospital.com, metalmecanica.com, reporteroindustrial.com, plastico.com, catalogodelogistica.com, catalogodelempaque.com, catalogodelasalud.com. MAURICIO BURBANO ARRÁZOLA, MD Editor - Director de Contenido mauricio.burbano@carvajal.com 6 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 COPYRIGHT © CARVAJAL INFORMACIÓN S.A.S. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los materiales aquí publicados. El editor no se hace responsable por daños o perjuicios originados en el contenido de anuncios publicitarios incluidos en esta revista. Las opiniones expresadas en los artículos reflejan exclusivamente el punto de vista de sus autores. Circulación certificada por: www.elhospital.com
  7. 7. Su realidad. Nuestro estilo de vida. Para Linde, todo lo relacionado con salud debe ser tratado de un modo especial. Linde Healthcare ofrece una amplia gama de soluciones para el sector hospitalario y domiciliario, con un portafolio que incluye terapias, alternativas en infraestructura hospitalaria y programas clínicos diferenciados. Conozca las soluciones Linde Healthcare en: • Oxigenoterapia en el hogar y terapias del sueño • Ventilación para pacientes en el hogar • Anestesia con óxido nitroso • Infraestructura hospitalaria con sistemas de aire medicinal, vacío clínico y equipos secundarios. Linde Healthcare forma parte del Grupo Linde, una sólida organización internacional líder en gases e ingeniería con 50.500 empleados en más de 100 países. Bajo su antigua marca AGA, Linde Healthcare ha establecido una amplia presencia en América del Sur. Nuestros productos y servicios están siempre en línea con las normas vigentes de los gases medicinales. Linde Gases LTDA. Linde Healthcare Al. Mamoré, 989, 11º e 12º andares, Alphaville 06454-040, Barueri, São Paulo, Brasil www.linde-healthcare.com Contacte al proveedor: Código 4 LHC.RSA.MED.0712.008-1 Linde: Living healthcare.
  8. 8. imágenes diagnósticas El ultrasonido Doppler espectral en el diagnóstico de la insuficiencia vertebrobasilar posicional La ultrasonografía doppler transcraneal ha abierto puertas hacia una mejor evaluación no invasiva de la circulación intracraneal, utilizando una técnica de bajo costo y sin ningún riesgo para el paciente. Si bien su utilidad en el monitoreo ininterrumpido durante tiempos prolongados no se discute, su pertinencia en el estudio de trastornos asociados a un hipotético compromiso del sistema vertebrobasilar, se coloca en tela de juicio. Así nos lo propone este estudio publicado en la Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía, y reproducido con autorización de sus autores por el equipo editorial de El Hospital. Fernando Heriberto Mesa García* Claudio Enrique Scherle Matamoros** RESUMEN Objetivo: Determinar la utilidad del ultrasonido Doppler cervical para el diagnóstico de insuficiencia posicional del segmento arterial vertebrobasilar, mediante maniobras que evoquen cambios en la velocidad de flujo. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 100 pacientes seleccionados de manera aleatoria entre los enviados al Departamento de Hemodinámica del Hospital Hermanos Ameijeiras durante el periodo de mayo del 2008 y febrero del 2009, y que tenían indicación de ultrasonido Doppler espectral del sistema vertebrobasilar. El segmento arterial vertebrobasilar se exploró a través de la ventana suboccipital, realizándose cambios de posición de la cabeza para evaluar la correspondiente velocidad de flujo. Fueron comparadas las velocidades medias de flujo de cada vaso y en cada posición. Resultados: Las principales indicaciones para el ultrasonido Doppler espectral del sistema vertebrobasilar en los pacientes seleccionados fueron: vértigo (55 %), mareos (29 %), insuficiencia vertebrobasilar (15 %) y artrosis cervical (16 %). Predominaron las mujeres (61 %) y la edad media fue de 55 años. Las velocidades medias de flujo promedio registradas en las arterias vertebrales y el tronco basilar fueron de 8 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 www.elhospital.com
  9. 9. 30,6 cm/s. No se encontraron diferencias significativas entre las velocidades medias de flujo de las arterias vertebrales y el tronco basilar con los cambios de posición de la cabeza. Conclusiones: El ultrasonido Doppler espectral en la región cervical no evidenció cambios en las velocidades de flujo que justificaran el diagnóstico de insuficiencia posicional del segmento arterial vertebrobasilar y la indicación de este examen. Palabras clave. Insuficiencia vertebrobasilar. Isquemia cerebral. Mareo. Vértigo. Ultrasonido Doppler. Extremadamente exacto. INTRODUCCIÓN La ultrasonografía Doppler transcraneal (DTC) permite el estudio no invasivo y en tiempo real, de las características del flujo sanguíneo en las arterias basales del encéfalo. Desde su introducción en el año 1982, se ha convertido en una herramienta diagnóstica de gran utilidad para especialidades como la Neurología y la Neurocirugía (1,2). La sospecha de la reducción localizada o difusa del flujo sanguíneo a través del sistema arterial vertebrobasilar (insuficiencia vertebrobasilar), y especialmente el mareo y el vértigo por ser los síntomas considerados como criterios de alerta, son motivo frecuente de remisiones al laboratorio de hemodinámica del Hospital Hermanos Ameijeiras. El objetivo de esta investigación es evaluar los cambios que ocurren en la velocidad media de flujo (vmf) registrada con Ultrasonido Doppler en las arterias vertebrales y la arteria basilar, en diferentes posiciones de la cabeza y precisar la utilidad del US Doppler espectral en el diagnóstico de la insuficiencia vertebrobasilar. MÉTODOS Hemo Control EKF Al medir la hemoglobina usted necesita información en la cual pueda confiar y que le ayude a tomar decisiones que salven vidas. Desde México hasta Tanzania, desde Perú hasta Hong Kong, el Hemo Control goza de la confianza de los profesionales de la salud por entregar resultados rápidos y precisos una y otra vez. De hecho, se puede decir que ellos confían ciegamente en él. Para obtener más información visítenos en ekfdiagnostics.com o llame al +44 (0)29 20 710 570. Diagnostics. It’s in our blood. Diseño, participantes y contexto Se realizó un estudio descriptivo y transversal, que incluyó a 100 pacientes seleccionados de manera aleatoria entre los 552 enviados al departamento de hemodinámica del Hospital Hermanos Ameijeiras entre el periodo de mayo del 2008 y febrero del 2009, con la  indicación de ultrasonido (US) www.elhospital.com/contactealproveedor ekfdiagnostics.com Contacte al proveedor: Código 6 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 9
  10. 10. imágenes diagnósticas El ultrasonido Doppler espectral Tabla: VELOCIDADES MEDIAS DE FLUJO EN ARTERIAS VERTEBRALES Y BASILARES EN SEGMENTOS EXTRA E INTRACRANEALES. Rango DE p AV-derecha extracraneal 29 15-51 6 0,755 AV-izquierda extracraneal 30 21-48 5 AV-derecha intracraneal 21 16-49 5 AV-izquierda intracraneal Doppler del sistema vertebrobasilar por diagnósticos de: vértigo, mareos, insuficiencia vertebrobasilar o artrosis cervical, según la indicación del médico de asistencia. Media (cm/ seg) 28 18-50 6 AV-flexión rotación-D 30 15-54 6 AV-flexión rotación-I 31 16-49 6 AV-extensión rotación-D 28 17-64 7 AV-extensión rotación-I 30 18-58 7 Tronco basilar 31 14-54 7 Tronco basilar-flexión 30 18-49 6 Vaso  Los criterios de inclusión fueron:  Pacientes de ambos sexos, sin límite de edad y remitidos para estudio Doppler cervical espectral.  Sin limitaciones aparentes en la columna cervical para sostener la cabeza en diferentes posiciones durante la realización del estudio Doppler. Variables Se recogieron los siguientes datos:  Edad: años cumplidos.  Sexo: Masculino o Femenino.  Diagnóstico o motivo de indicación del estudio de Ultrasonido Doppler según solicitud del médico de asistencia.  Velocidad media de flujo (vmf) de las arterias vertebrales en su porción extracraneal e intracraneal y del tronco basilar en diferentes posiciones de la cabeza, expresada en cm/s. 10 0,689 0,989 0,865 0,968 AV: Arteria vertebral, D: Derecho, I: Izquierdo. DE: Desviación estándar. Diferencia significativa: p<0,05 Intervenciones El estudio de Doppler cervical fue realizado por los autores utilizando un equipo de Doppler transcraneal T1 de la casa comercial DWL, Alemania. La porción extracraneal de las arterias cervicales se evaluó con Doppler pulsado a través de la ventana submastoidea dirigiendo el transductor de 2 mhz hacia la línea media. El estudio se comenzó a una profundidad de 35 mm de profundidad (segmentos V3). A través de la ventana transforaminal o suboccipital se registraron las vmf de las arterias  Contacte al proveedor: Código 5 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 www.elhospital.com
  11. 11. Contacte al proveedor: Código 7
  12. 12. imágenes diagnósticas El ultrasonido Doppler espectral vertebrales intracraneales (segmentos V4, entre 55 y 70 mm de profundidad) y el tronco basilar a partir de los 75 mm de profundidad (3). Para evaluar los cambios  Calentamiento Inteligente de Mantas La ciencia del calentamiento de mantas se ha convertido en una forma inteligente de arte. La nueva Serie de lujo DC de Enthermics ofrece: • Calentamiento individual zonificado • Controles programables • Eficiencia energética • Apertura ergonómica de la puerta Con un diseño estéticamente agradable, la Serie Enthermics DC es la manera inteligente de aumentar la satisfacción del paciente. Inteligente. Accesible. Precisa en la velocidad de flujo se adoptaron las siguientes posiciones: y dirigido hacia el nasión, con una profundidad entre 65 y 115 mm según el sector distal o proximal en que mejor se registre su sonograma.  Arteria basilar (Flexión con rotación de la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda). Paciente sentado, posición de la cabeza flexionada, con rotación de 45 grados. hacia la derecha y hacia la izquierda.  Arteria basilar. Paciente sentado, el cuello en extensión que permita colocar el transductor entre las dos apófisis mastoideas en la región occipital y dirigida hacia el nasión. La profundidad se situó entre 65 y 115 mm.  Arteria basilar (Extensión con rotación de la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda). Paciente sentado, la cabeza ligeramente en extensión con rotación de 45 grados hacia la derecha y luego hacia la izquierda.  Vertebrales extracraneales. Paciente acostado en decúbito supino con la cabeza rotada hacia el lado contrario que se estudia. Transductor situado bajo la mastoides y dirigido hacia la línea media.  Vertebrales intracraneales. Paciente acostado en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contrario que se estudia. Transductor situado entre las dos apófisis mastoideas en la región occipital y dirigido en dirección del trayecto de la arteria basilar con una discreta inclinación a la derecha o izquierda y a una profundidad entre de 55–70 mm.  Arteria basilar (Normal). Paciente sentado, posición de la cabeza normal. Transductor situado entre las dos apófisis mastoideas en la región occipital y dirigido hacia el nasión, a una profundidad entre 75 hasta 90–120 mm.  Arteria basilar (Con rotación de la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda). Paciente sentado, posición de la cabeza normal, con rotación de 45 grados hacia la derecha y hacia la izquierda.  Arteria basilar (Flexión). Paciente sentado, posición de la cabeza flexionada. Transductor situado entre las dos apófisis mastoideas en la región occipital Procesamiento estadístico Los datos obtenidos en las entrevistas a los pacientes, de las solicitudes de realización del examen enviadas por los médicos de asistencia y de las determinaciones de las vmf en las diferentes posiciones de la cabeza, fueron recogidos en una base de datos elaborada con el Microsoft Excel 2007 y se realizó el análisis estadístico con el paquete estadístico SPSS versión 11.5. Figura. INDICACIONES DEL ULTRASONIDO DOPPLER VERTEBROBASILAR. REGISTRO DE CASOS DEL DEPARTAMENTO DE HEMODINÁMICA DEL HOSPITAL CQ “HERMANOS AMEIJEIRAS” (N. TOTAL DE 100 CASOS). 55% 29% La verdadera ayuda para enfermería 16% 15% Calentando a los pacientes por dentro y por fuera Calentadores de Mantas y Fluidos Certificación ISO 13485:2003 www.enthermics.com 12 AGOSTO Contacte al proveedor: Código 8 - SEPTIEMBRE / 2013 0 10 20 30 40 50 60 Vértigo Mareo Artrosis cervical Insuficiencia vertebrobasilar www.elhospital.com
  13. 13. Es llamativo y lógico que los especialistas que menos indicaron este examen fueron los neurológos, que a su vez son consultados con frecuencia para descartar una posible enfermedad cerebrovascular del sistema vertebrobasilar. Aspectos éticos Se le explicó a cada paciente la naturaleza inocua del proceder y el objetivo de la investigación, solicitando su consentimiento y/o el de los familiares, para la realización de las maniobras propuestas para el examen. Be part of the No. 1! RESULTADOS Las especialidades que más solicitaron el estudio fueron: Otorrinolaringología (43 %), Ortopedia (39 %), Medicina interna (11 %) y Neurología (9 %). Las solicitudes fueron justificadas por los siguientes diagnósticos o motivo de indicación: vértigo (55 %), mareos (29 %), artrosis cervical (16 %) y sospecha de insuficiencia vertebrobasilar (15 %) (Figura). Predominó el sexo femenino (61 %) y la edad media de los pacientes fue de 55 ±16 años. Las vmf promedio registradas en las arterias vertebrales y la arteria basilar fue de 30,6 cm/s, sin diferencias significativas con los cambios de posición de la columna cervical entre los segmentos extra e intracraneales de las arterias vertebrales y la basilar. Los datos anteriores reflejan que el estudio neurosonológico fue normal en la  mayoría de los casos (Tabla). www.elhospital.com/contactealproveedor 20 – 23 Nov 2013 Düsseldorf • Germany www.medica-tradefair.com Messe Düsseldorf GmbH Postfach 10 10 06 _ 40001 Düsseldorf _ Germany Tel. +49 (0) 2 11/45 60-01 _ Fax +49 (0) 2 11/45 60-6 68 2013-07-08 Medica 2013_International_MEDICA 2013_86 x 255mm_EL Hospital (neu)_4c_2368 Se estimó el promedio de edad de los pacientes y la desviación estándar. La distribución de los pacientes de acuerdo al diagnóstico o el motivo de la indicación del examen se presentan en frecuencias relativas (porcientos del total de casos), al igual que la distribución por las especialidades que lo solicitaron y la proporción en relación al sexo. Para la comparación en los valores medios de la variable cuantitativa (vmf) se empleó la prueba T–Student y se precisó el valor de p, considerando significativa en caso de p <0,05. www.messe-duesseldorf.de Contacte al proveedor: Código 9 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 13
  14. 14. imágenes diagnósticas El ultrasonido Doppler espectral  DISCUSIÓN Se conoce que las manifestaciones por hipoxia–isquemia del sistema vertebrobasilar habitualmente suelen ser la consecuencia de embolismos arteria– arteria a partir de placas de ateroma inestables que generalmente asientan en el ostium de origen de las arterias vertebrales, o también a insuficiencia hemodinámica (4,5). El curso anatómico de las arterias vertebrales, en su porción extracraneal a través del canal óseo formado por los agujeros transversos, predispone a la compresión por espondiloartrosis en el segmento cervical, particularmente durante la rotación de la cabeza (6). Sin embargo, fisiológicamente esta caída de flujo es compensada por la unión de las dos arterias vertebrales y por el sistema de anastomosis del polígono de Willis, por la vía de las arterias comunicantes posteriores que desvían sangre del sistema carotideo a la circulación posterior. La compresión/obstrucción unilateral de las arterias vertebrales puede ocurrir incluso en sujetos jóvenes durante la rotación de la cabeza sin manifestarse clínicamente con síntomas o signos de isquemia (7). Las anomalías anatómicas en las arterias vertebrales no son raras, la hipoplasia/aplasia unilateral está descrita en un 10–20 % de los casos examinados con angiografías convencionales (8), y no es infrecuente encontrar en un estudio de Dúplex vertebral una disminución del calibre y de la velocidad de flujo en una de las vertebrales. En los casos examinados no se demostró la disminución de la velocidad de flujo que indicase la existencia de una hipoplasia de algunas de las arterias vertebrales. No obstante, hay que considerar que los casos fueron seleccionados aleatoriamente, que para el análisis se tomaron los valores promedios de las vmf y que una condición necesaria para la aparición de manifestaciones hemodinámicas por compresión de las vertebrales es la coexistencia de agenesia o hipoplasia no funcional de algunas de las arterias comunicantes posteriores, 14 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 condición que no fue evaluada en este estudio. Tradicional y erróneamente, hay síntomas aislados que son atribuidos con mucha frecuencia a isquemia vascular cerebral del territorio vertebrobasilar (aún denominada, y aceptada por muchos, como insuficiencia vertebrobasilar) y que fueron el motivo de más de las dos terceras partes de las indicaciones en el presente estudio. Estas son inespecíficas y consistieron en vértigo, mareos y disturbios visuales con los cambios de posición, no asociadas a otras manifestaciones más específicas como: disartria, ataxia, trastornos sensitivos uní o bilaterales de la cara o extremidades, diplopía y déficit motor cruzado, las que son menos frecuentes en la población y estuvieron ausentes en los casos incluidos y que si responden frecuentemente a manifestaciones isquémicas del tallo encefálico, otras estructuras anatómicas de la fosa posterior y de los lóbulos occipitales (4,5,9). de variaciones anatómicas que en conjunto con lesiones estenóticas de las vertebrales o la arteria basilar justifiquen las manifestaciones clínicas de isquemia. En ninguno de los pacientes se evaluó la configuración del polígono de Willis, los resultados obtenidos se apoyan exclusivamente en los valores de la vmf de los segmentos arteriales estudiados y no se consideró el estado del sistema carotideo extracraneal, ya que de forma rutinaria no se estudia con ultrasonido cuando no se solicita en la indicación. Concluimos que en los casos estudiados no se evidenció la utilidad de DTC para esclarecer el diagnóstico de las manifestaciones clínicas atribuidas a “posible” insuficiencia vertebrobasilar por compresión de las arterias vertebrales en los segmentos extracraneales (V2 y V3) secundaria a los cambios de posición de la cabeza. I El mareo y el vértigo por ser los síntomas considerados como criterios de alerta, son motivo frecuente de remisiones al laboratorio de hemodinámica * Licenciado en Imagenología. Departamento de Hemodinámica. Servicio de Imagenología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba ** Especialista de II Grado en Neurología. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba Es llamativo y lógico que los especialistas que menos indicaron este examen fueron los neurológos, que a su vez son consultados con frecuencia por manifestaciones de vértigo y mareos, e incluso son enviados los pacientes a su valoración “para descartar una posible enfermedad cerebrovascular del sistema vertebrobasilar”. Sin embargo, en escasas ocasiones se logra demostrar variaciones en los parámetros del flujo sanguíneo utilizando el DTC como prueba diagnóstica (10). Nuestro estudio tiene evidentes limitaciones. El diagnóstico de insuficiencia vertebrobasilar posicional requiere de una evaluación detallada de las características anatómicas del sistema arterial del encéfalo en busca Conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Referencias bibliográficas 1 Aaslid R, Huber P, Nornes H. A transcranial Doppler method in the evaluation of cerebrovascular spasm. Neuroradiology. 1986;28:11–6. 2 Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH, Spencer MP, Caplan LR. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2004;62:1468–81 3 Topcuoglu MA, Ali Unal A, Arsava EM. Advances in transcranial Doppler clinical applications. Expert Opin Med Diagn. 2010, 4(4):343–58. 4 McArthur K S, Quinn T J, Dawson J, Walters MR. Diagnosis and management of transient ischaemic attack and ischaemic stroke in the acute phase. BMJ. 2011;342:1–12. 5 Sarikaya H, Arnold M, Engelter ST , Lyrer PA, Mattle HP, Georgiadis D et al. Outcomes of Intravenous Thrombolysis in Posterior Versus Anterior Circulation Stroke. Stroke. 2011;42:2498–502. 6 Hutchinson EC, Yates PO. The cervical portion of the vertebral artery: a clinic–pathological study. Brain. 1956;79:319–31. 7 Sultan MJ, Hartshorne T, Naylor AR. Extracranial and transcranial ultrasound assessment in patients with suspected positional "vertebrobasilar ischaemia". Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009,38:10– 3. 8 Rodríguez–Hernández A, Rhoton AL, Lawton MT. Segmental anatomy of cerebellar arteries: a proposed nomenclature. J Neurosurg. 2011;115:387–97. 9 Seemunga BMl, Bronstein AM. Pearls: Dizziness. Semin Neurol. 2010;30:23–7. 10 Terenzi T. Transcranial sonography and vertebrobasilar insufficiency. J Manipulative Physiological Ther. 2002;25:180–3. WWW.ELHOSPITAL.COM búsqueda global eh0813Ecoivb www.elhospital.com
  15. 15. Contacte al proveedor: Código 10
  16. 16. laboratorio y patología Prueba de HbA1c en el punto de atención La prueba en el punto de atención (POCT por su sigla en inglés) asegura un rápido suministro de información diagnóstica, idealmente durante la misma consulta, lo que permite que las decisiones clínicas sean tomadas en forma oportuna. Esta entrega rápida de información facilita la optimización del proceso de atención. El potencial para cada aplicación de POCT puede, por lo tanto, ser juzgado en términos de su contribución a la toma de decisiones y al proceso de atención. En el caso del manejo de pacientes con diabetes, la POCT para medir la hemoglobina glicosilada (HbA1c) puede ofrecer numerosas ventajas, cuando las características de desempeño de los analizadores utilizados son equivalentes a las de los empleados en el laboratorio central, y estos están certificados como tal. Gavin Jones BSc(Hons)* Uso de la HbA1c para el manejo de la diabetes La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es bien conocida como una medida fiable para el control glucémico. El papel de la prueba de HbA1c en el manejo de pacientes con diabetes ha sido aceptado durante varias décadas, mientras que su papel en el diagnóstico de la diabetes se viene documentando más recientemente. Estas aplicaciones se basan en el hecho de que los niveles de HbA1c reflejan la concentración promedio de glucosa circulante durante la vida útil de los glóbulos rojos (2-3 meses). Ello se debe a que la molécula de hemoglobina glicosilada es bastante estable en la sangre una vez se ha formado tras la exposición a la glucosa, ya que ésta se une irreversiblemente a una parte específica de la hemoglobina en los glóbulos rojos (Figura 1). Por lo tanto, el uso de la HbA1c puede ofrecer mayor información clínica que una simple medición de glucosa tomada en un momento determinado. Además, existe evidencia de que la HbA1c es un buen predictor del riesgo que tiene un individuo de desarrollar complicaciones de la diabetes a largo plazo, como por ejemplo, la enfermedad cardiovascular 1-3. Las mediciones seriadas de la HbA1c pueden mostrar cómo cambia el control de la glucosa de un individuo (y por lo tanto, el riesgo de presentar complicaciones) en respuesta a los cambios en su manejo a través del tiempo. Se recomienda medir 16 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 www.elhospital.com
  17. 17. la HbA1c cada 2 a 6 meses, determinando los niveles ideales de HbA1c para cada paciente individualmente, y ajustando la terapia según corresponda 4. Las metas generales de HbA1c para las personas diabéticas, dependiendo de su riesgo de presentar hipoglicemia severa, de su estado cardiovascular y de las comorbilidades, se deben establecer entre 6,5 – 7,5% DCCT (48 – 58 mmol/mol), siendo el rango de referencia no diabético de 4,0 – 6,0% DCCT (20 – 42 mmol/mol). En el Reino Unido, por ejemplo, las directrices actuales del NICE estipulan que, siempre y cuando no haya una hipoglicemia incapacitante, la concentración deseada de HbA1c para niños, jóvenes y adultos con diabetes tipo 1 es de 7,5% DCCT, debiéndose implementar medidas adicionales si la HbA1c resulta consistentemente por encima de 9,5% DCCT. Algo que se debe tener en cuenta es que los resultados de la HbA1c pueden verse afectados por cualquier condición que conduzca a un cambio en la supervivencia de los glóbulos rojos; sin embargo, aun así Protex_diagnostic_ElHospital_Layout 1 7/26/13 se puede utilizar la HbA1c para detectar tendencias en el control glucémico de un paciente, en lugar de usarla para fijar objetivos. Argumentos a favor de la HbA1c en el monitoreo de la diabetes basado en POCT Las primeras determinaciones de HbA1c estaban basadas en técnicas de laboratorio que incluían métodos cromatográficos de afinidad e intercambio iónico, continuando después con métodos inmunológicos y de afinidad alternativos, introduciendo así a la HbA1c en el ámbito de las pruebas en el punto de atención. Ciertamente existen razones de peso para emplear pruebas de HbA1c realizadas en el punto de atención para el monitoreo de la diabetes, ya que la esencia del concepto de la POCT es el principio de que las pruebas son inmediatas y convenientes para el paciente. Típicamente, los pacientes con diabetes son sometidos a control de la HbA1c cada 3-6 meses. Esto por lo general implica una visita de enfermería o de un flebotomista para la venopunción, con una 12:48 PM Page 1 cita de control 1 a 2 semanas después para duro con los agentes patógenos,seguro sobre las superficies, enorme conveniencia discutir los resultados del laboratorio, una vez estos estén disponibles. Desde la perspectiva de los pacientes, el uso de la POCT para la determinación de la HbA1c puede mejorar los niveles de satisfacción. Esto se debe a que el uso de la POCT conlleva a que después de una sola visita, el paciente puede salir con un plan de acción inmediata o con la prescripción pertinente, si los resultados indican tal necesidad. Además, al permitir decisiones terapéuticas más tempranas, puede dar como resultado un mejor control de la diabetes, mejores desenlaces en los pacientes y una mayor eficiencia clínica reflejada en menos consultas médicas y los subsecuentes beneficios económicos. A manera de ejemplo, un estudio sueco “antes-después” investigó los costos y beneficios económicos de la implementación de las pruebas de HbA1c en el hogar 5,6. El estudio confirmó una reducción en los costos debida a: menos visitas a la clínica; reducción de los costos totales de tratamiento; ahorro de tiempo dando lugar a una reducción de los costos laborales tanto administrativos como de toma de  Visítenos en FIME, Stand #1919 El próximo elemento imprescindible en su carro para ultrasonido, exclusivo de Parker Laboratories Este limpiador/desinfectante de un solo paso elimina a más de treinta agentes patógenos, incluyendo el VIH, el H1N1 y el MRSA, mientras sigue siendo seguro, incluso para las superficies más sensibles. Disponible en forma de spray o en paños pre-humedecidos. Visite www.parkerlabs.com/protex para conocer la lista completa de usos. Protex no está disponible para la venta en Europa ni en Canadá. ISO 13485:2003 potente • conveniente • costo-efectivo • seguro Contacte al proveedor: Código 38 www.elhospital.com/contactealproveedor AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 17
  18. 18. laboratorio y patología Figura 1: EXPLICACIÓN DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C) Glucosa • Un glóbulo rojo vive aproximadamente 120 días Hemoglobina glicosilada Hemoglobina • La hemoglobina está contenida en el glóbulo rojo • La glucosa se une naturalmente a la hemoglobina • Esta unión crea la hemoglobina glicosilada (HbA1c) • La glucosa (azúcar) entra al torrente sanguíneo y al glóbulo rojo Prueba de HbA1c en el punto de atención muestras; menores gastos de desplazamiento; así como una reducción en los niveles promedio de HbA1c. Adicionalmente, cuatro estudios observacionales realizados en más de 5.700 pacientes con diabetes, en los cuales la entrega de resultados a los pacientes fue inmediata, también mostraron reducciones significativas de los niveles de HbA1c 7-10. Uno de estos estudios demostró que la mejoría de los niveles de HbA1c se mantuvo durante un período de cuatro años 9. Una revisión sistemática reciente de las estrategias de mejoramiento de la calidad (QI, por su sigla en inglés, quality improvement) en el manejo de la diabetes, demostró que las QI que implican una mayor adherencia a las guías de manejo pueden ayudar a mejorar los niveles de HbA1c 10. También existe buena evidencia demostrando que la satisfacción de los pacientes mejora al utilizar la POCT y que el conocimiento en tiempo real de los niveles de HbA1c de un paciente se asocia con mejores desenlaces, a juzgar por los menores niveles de HbA1c 8-16.  El creciente argumento a favor de la HbA1c en el diagnóstico de la diabetes Las cualidades de la medición de la HbA1c para el manejo de la diabetes tienen igual validez en el diagnóstico de la enfermedad. Adicionalmente, se ha demostrado que el desempeño de la HbA1c es igual al de las pruebas de glucosa en sangre en ayunas que se utilizan comúnmen- 18 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 te para el tamizaje de diabetes Tipo 2 . A diferencia de los niveles de glucosa, que se ven afectados por lo que el paciente ha comido y bebido en las últimas 2-3 horas, los niveles de HbA1c no requieren que el paciente ayune antes de la prueba. Por lo tanto, al ser una prueba sencilla e inmediata para la diabetes, la HbA1c en el punto de atención puede ayudar a la identificación temprana de los individuos en riesgo. Esto les permitiría hacer rápidamente pequeños cambios en su estilo de vida, de tal forma que el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 se reduzca significativamente o se elimine por completo. La posibilidad de evaluar y modificar rápidamente los factores de riesgo, aporta beneficios importantes para la salud del individuo afectado y también reduce los costos globales de atención en salud relacionados con las complicaciones de diabetes tipo 2. Estas complicaciones pueden incluir úlceras recurrentes en las piernas, ceguera, enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares. Se sabe que en los pacientes con diagnóstico de diabetes que mantienen niveles bajos de HbA1c en sangre, se reduce significativamente la incidencia de complicaciones después del diagnóstico 18, y la detección temprana mediante POCT tiene el potencial de acentuar la reducción de complicaciones asociadas con la diabetes. La Organización Mundial de la Salud ha recomendado el uso de la HbA1c para el diagnóstico de la diabetes 19 y en varios países se ha seguido una orientación similar 20, 21. En el Reino Unido, por ejemplo, NICE ha publicado recientemente directrices para la prevención de la diabetes cuyo objetivo es identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, y ofrecer intervenciones costo-efectivas y apropiadas para prevenir o retrasar su inicio 20. Utilizadas conjuntamente con una evaluación de riesgos asociados al estilo de vida, estas directrices respaldan el uso de niveles de HbA1c como insumo para que los proveedores de atención sanitaria asesoren a los individuos sobre regímenes de tratamiento, dependiendo de su clasificación del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (bajo, moderado o alto). Asimismo, en los Estados Unidos un informe reciente del grupo de trabajo de la Asociación Americana de Diabetes concluyó que el análisis de la HbA1c constituye una medida exacta y precisa de los niveles de glicemia a largo plazo, que se correlaciona adecuadamente con las complicaciones de la diabetes, lo que implica varias ventajas sobre las mediciones de glucosa en el laboratorio 21. Sin embargo, cabe señalar que el uso de la HbA1c para el diagnóstico de la diabetes no está indicado en todos los individuos. La prueba no se debe utilizar en: niños; personas jóvenes; mujeres embarazadas; en individuos en quienes se sospecha diabetes tipo 1; en individuos en quienes los síntomas han sido de corta duración; o en pacientes agudamente enfermos 22, 23. También se ha sugerido que el valor de corte generalmente invocado para el diagnóstico de la diabetes (48 mmol/mol (6,5% DCCT)) puede no ser apropiado para todas las poblaciones. Adicionalmente, los individuos que se encuentren en el rango de 42-47mmol/mol (6-6,4% DCCT), deben ser considerados de alto riesgo para desarrollar diabetes y deben ser asesorados en concordancia y reexaminados anualmente. Aquellos con valores inferiores a 42mmol/mol (6% DCCT) deben ser examinados cada tres años 23. El conocimiento actual, por lo tanto, www.elhospital.com
  19. 19. apoya el empleo de la medición de la HbA1c tanto para el tamizaje de la diabetes tipo 2 como para el manejo de pacientes con diabetes; y el uso de la POCT podría mejorar el manejo de pacientes con diabetes confirmada en atención primaria y secundaria, permitiendo además establecer un diagnóstico más temprano de la diabetes tipo 2. ¿Qué se debe buscar en un analizador de HbA1c en el punto de atención? La mayoría de los analizadores de HbA1c en el punto de atención utilizan una gota de sangre (4-10 µL) obtenida mediante punción digital (sangre capilar) o a partir de una muestra venosa, que se aplica a un cartucho de reactivo y luego se introduce en un dispositivo de escritorio para su análisis. El tiempo para reportar los resultados de la HbA1c es por lo general de 3 a 10 minutos, dependiendo del analizador. La clave para la efectividad de este proceso en cualquier analizador de HbA1c en el punto de atención, es la simplicidad. Simplicidad Al asegurar que un analizador de punto de atención resulte tan fácil de usar cuanto sea posible, se minimiza la probabilidad de error del usuario y por consiguiente, la necesidad de repetir pruebas, con las consecuentes implicaciones en tiempo y costos monetarios. Un analizador que es sencillo de usar también implica menores exigencias de entrenamiento, lo que contribuye de nuevo a la asequibilidad. Uno de los elementos que promueve la facilidad de uso de cualquier analizador de HbA1c en el punto de atención, es el empleo de cartuchos de reactivos listos para usar. La minimización del número de pasos en el procedimiento no solo reduce la posibilidad de error del usuario, sino que también ayuda a estandarizar los resultados al eliminar cualquier variación introducida por diferentes operadores, especialmente al pipetear y mezclar. Asimismo y para efectos de seguridad del paciente, el equipo debe aportar pistas de auditoría que faciliten la identificación del paciente o usuario, al igual que la confirmación de lotes de reactivos y controles. Idealmente, el analizador debe permitir el almacenamiento de toda información relacionada con los procesos de control de calidad. Certificación La certificación del analizador con el fin de confirmar la entrega de resultados precisos y estandarizados, también debe ser una consideración clave para cualquier analizador de HbA1c en el punto de atención. En un esfuerzo por estandarizar los resultados de la HbA1c, la Asociación Americana de Química Clínica (AACC) estableció el “Programa Nacional de Estandarización de la Glicohemoglobina” (NGSP) en 1996. Paralelamente, la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC) desarrolló métodos de referencia para la hemoglobina glicosilada. En los años 2006 y 2007, se logró un consenso internacional entre la IFCC y la AACC 24. La calibración y la certificación de los laboratorios y fabricantes bajo  Contacte al proveedor: Código 11 www.elhospital.com/contactealproveedor AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 19
  20. 20. laboratorio y patología Figura 2: PRINCIPIO DE LA TECNOLOGÍA DE DESACTIVACIÓN DE LA FLUORESCENCIA DEL BORONATO • El reactivo produce una señal fluorescente • La fluorescencia se desactiva al unirse a la HbA1c • El reactivo emite fluorescencia fuerte cuando no está unido • La desactivación de la fluorescencia observada está relacionada con la cantidad de HbA1c presente en la muestra • El analizador puede expresar los resultados en valores DCCT e IFCC Prueba de HbA1c en el punto de atención  estándares unificados, ha mejorado la aceptación de los resultados. Sin embargo, en la práctica todavía se pueden observar diferencias entre tecnologías y entre sistemas individuales. Estas diferencias surgen debido a la heterogeneidad de las hemoglobinas, a diferencias subyacentes entre las tecnologías (p. ej., intercambio iónico, afinidad al boronato, inmunoensayo), a derivas de calibración o a la variabilidad de un lote a otro. Sin embargo, siempre y cuando el fabricante siga las recomendaciones de la IFCC y del NGSP para garantizar que los instrumentos y reactivos estén alineados en forma precisa y sean trazables al método de referencia, esto no debería ser problemático. Metodología Se encuentran disponibles analizadores de HbA1c en el punto de atención en los que los resultados no se ven afectados por las variantes de hemoglobina (que no conducen a una reducción del tiempo de vida del eritrocito), a hemoglobina glicosilada lábil o a los niveles de hematocrito. Estos analizadores utilizan la Tecnología de Desactivación Fluorescente del Boronato (BFQT, por su sigla en inglés, Boronate Fluorescence Quenching Technology) 25 (Figura 2) que está asociada con múltiples mediciones ópticas sencillas, pero de gran alcance. Esta tecnología se basa en los sistemas bien documentados de cromatografía de afinidad con el boronato que se utilizan en los laboratorios de 20 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 referencia. Sin embargo, como la BFQT no requiere separación cromatográfica, la metodología permite una medición en el punto de atención de la HbA1c sencilla, rápida y precisa, entregando resultados comparables con los de las técnicas basadas en cromatografía. Resumen Existen argumentos fuertes a favor del uso de la POCT para la determinación de la HbA1c cuando las características de desempeño de los sistemas son equivalentes a las de los que se emplean en el laboratorio central y éstos están certificados como tal. La POCT ofrece un mayor acceso a las pruebas, y también hace posible la toma inmediata de decisiones clínicas, la discusión con el paciente y la implementación de un tratamiento apropiado y/o asesoría sobre el estilo de vida. Además, como la POCT permite llevar a cabo las pruebas más cerca del paciente, proporciona mayor comodidad a ese paciente, aumenta la probabilidad de cumplimiento del tratamiento y en última instancia, asegura un mejor control glucémico. Las consideraciones clave para la selección de un analizador de HbA1c para POCT apropiado, deben enfocarse particularmente en la certificación y la facilidad de uso, para asegurar resultados precisos y estandarizados. I * Licenciado en Ciencias (BSc) con honores, en Ciencia Biomolecular y Forense de la Universidad John Moores de Liverpool. Gerente de Producto (Diabetes), EKF Diagnostics. Referencias: 1. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004;141:413–20. 2. Selvin E, Marinopoulos S, Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann of Internal Medicine 2004;141:421–31. 3. ten Brinke R, Dekker N, de Groot M, Ikkersheim D. Lowering HbA1c in type 2 diabetics results in reduced risk of coronary heart disease and all cause mortality. Prim Care Diabetes 2008;2:45–9. 4. Diabetes UK. HbA1c Standardisation: Information for Clinical Healthcare Professionals. 2009. http://www.diabetes. org.uk/Guide-to-diabetes/Monitoring/Blood_glucose/ Glycated_haemoglobin_HbA1c_and_fructosamine/ HbA1c_Standardisation_Information_for_Clinical_Healthcare_ Professional. 5. Snellman K, Eckerborn S. Possibilities and advantages of HbA1c: eight years experience. Diabet Med 1997; 14(5): 401-403. 6. Plüddemann A, Price CP, Thomson M, Wolsteholme J, Heneghan C. British Journal of General Practice 2011; 61: 139-140. 7. Grieve R, Beech R, Vincent J, Mazurkiewcz J. Near patient testing in diabetes clinics: appraising the cots and outcomes. Health Technol Assess 1999; 3:1-74 8. Ferenczi A, Reddy K, Lorber DL. Effect of immediate hemoglobin A1c results on treatment decisions in office practice. Endocr Pract 2001;7:85–8. 9. Petersen JR, Finley JB, Okorodudu AO, Mohammad AA, Grady JJ, Bajaj M. Effect of point-of-care on maintenance of glycemic control as measured by A1C. 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Geistanger A, Arends S, Berding C, Hoshino T, Jeppsson JO, Little R, Siebelder C, Weykamp C; on behalf of the IFCC Working Group on Standardization of Hemoglobin A1c. Statistical Methods for Monitoring the Relationship between the IFCC Reference Measurement Procedure for Hemoglobin A1c and the Designated Comparison Methods in the United States, Japan, and Sweden. Clin Chem. 2008 Aug;54(8):1379-85. 25. Wilson DH, Bogacz JP, Forsythe CM, Turk PJ, Lane TL, Gates RC and Brandt DR. Fully automated assay of glycohemoglobin with the Abbott IMx analyzer: novel approaches for separation and detection. Clinical Chemistry October 1993 vol. 39 no. 10 20902097 WWW.ELHOSPITAL.COM búsqueda global eh0813Hbglic www.elhospital.com
  21. 21. Contacte al proveedor: Código 12
  22. 22. salud de la mujer Salud femenina, un abordaje integral Por su misma naturaleza, su comportamiento biológico y su estructura emocional, la mujer merece una perspectiva propia e integral desde el punto de vista de sus necesidades en salud. Es responsabilidad de todos los profesionales de salud, independiente de especialidad o contexto asistencial, aprovechar cada momento de verdad en la atención de la mujer para asegurar su bienestar físico y emocional. Dra Alessandra Bedin Rubino* Introducción E l término salud engloba diversos conceptos e ideas, que vienen cambiando progresivamente a lo largo de los años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió, en 1948, el término “salud” como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” 1. Este es un concepto amplio, sujeto a adaptaciones de acuerdo con realidades tan diversas cuanto lo han sido los años que sucedieron desde entonces. En la salud femenina, dicho concepto se puede ampliar aún más. De este modo, si consideramos específicamente el bienestar femenino, se trata de una preocupación antigua que viene expresándose en forma novedosa en las últimas décadas. Si aceptamos que hasta los años 60 la mujer ocupaba una posición social distinta a la de los hombres, entonces en esa época la gran preocupación era fundamentalmente, su salud reproductiva. A partir de los años 70, la emancipación femenina y el ingreso de las mujeres al mercado laboral, implicaron algunos riesgos, pero asimismo trajeron como consecuencia una creciente preocupación por su bienestar físico y emocional. Esto se da no sólo porque las mujeres muchas veces tienen un rol fundamental en la dinámica de una familia, sino también por su creciente participación en el mercado laboral y en la productividad global 2. Así las cosas, cada vez más las estrategias y campañas de promoción y prevención en salud tienen en las mujeres su principal enfoque. Sin duda, los médicos y profesionales de la salud tienen un rol fundamental en el mejoramiento de la calidad de vida de la mujer, tanto en lo relativo a los aspectos 22 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 El bienestar femenino, una preocupación antigua que viene expresándose en forma novedosa en las últimas décadas. físicos, como a sus necesidades emocionales. Incluso, con frecuencia la divulgación del conocimiento por los distintos medios de comunicación acaba estimulando la búsqueda de mejores condiciones de salud, al esclarecer y difundir información útil e importante en relación con la prevención de enfermedades. Principios básicos de la atención de la mujer Cuando se piensa en un protocolo de diagnóstico y prevención, es natural que se tengan en cuenta la edad, los antecedentes personales y familiares, la exposi- ción a factores de riesgo, etc. No obstante, algunos temas generales también deben ser rutinariamente abordados por el profesional de la salud, ya sea especialista o no, cuando se habla de promoción de salud en las mujeres. Entre estos cabe mencionar el estilo de vida, la salud emocional, enfermedades cardiovasculares, cáncer, inmunizaciones, contracepción, menstruación, sexualidad y enfermedades sexualmente transmisibles 3. Evidentemente, en situaciones especiales como en el embarazo o la menopausia, algunos cuidados adquieren dimensiones aún mayores. Los beneficios de un estilo de vida saludable son ampliamente conocidos. Entre los factores que más se relacionan con una mejor calidad de vida y un menor riesgo de sufrir enfermedades, están la dieta balanceada, la actividad física y el mantenimiento de un peso adecuado. Desde varias décadas atrás se está percibiendo un inusitado aumento en los casos de obesidad y sedentarismo, hasta el punto en que ambos vienen siendo considerados problemas de salud pública a la luz de las graves consecuencias que se les asocian. A manera de estadística, la OMS afirma que el 65% de la población mundial vive en países donde la obesidad y el sobrepeso matan con mayor frecuencia que la desnutrición4. Por consiguiente, el abordaje de la mujer en términos de la adopción de una rutina diaria de ejercicios físicos - como las caminatas - asociada a una dieta balanceada y el abandono de hábitos nocivos como el tabaquismo, son medidas que tienen un enorme impacto en la incidencia de enfermedades, aumentando significativamente la longevidad y la calidad de vida de la mujer. Históricamente se percibe a las mujeres como seres en quienes el aspecto emocional ocupa un lugar prioritario en la vida diaria. Debido a la misma estructura psicológica de la mujer, algunos trastornos o padecimientos emocionales acaban siendo más significativos. Un claro ejemplo es la depresión, que compromete a dos veces más mujeres que hombres5. Su importancia no radica solamente en el impacto sobre la calidad de vida, sino que influye en www.elhospital.com
  23. 23. un aumento del riesgo de presentar enfermedades sistémicas como la diabetes, la artritis y las cardiopatías. Otro trastorno del ánimo, frecuente en las mujeres, es la tensión premenstrual6. Se cree que hasta el 80% de las mujeres manifiestan este problema en alguna medida. Aparte de las manifestaciones físicas, como el edema, la mastalgia, los dolores de cabeza, los cólicos y el aumento de peso, las alteraciones del sueño y ánimo terminan muchas veces por afectar significativamente la productividad de estas mujeres. Si tenemos en cuenta la variable tiempo, y considerando que la mayoría de las mujeres presentan estas manifestaciones durante 7 a 10 días al mes, no es difícil deducir que durante el 30% del tiempo, las mujeres que sufren de tensión premenstrual presentan un deterioro en su calidad de vida. Así las cosas, la detección de alteraciones emocionales es de suma importancia en el cotidiano femenino y cualquier manifestación que tenga un impacto en la vida diaria de la mujer, debe ser comentada con el médico para su acompañamiento. Riesgos específicos En lo relativo a las enfermedades cardiovasculares, y aunque la incidencia de infartos, accidentes vasculares, trombosis y enfermedades relacionadas sea menor en las mujeres que en los hombres, luego del descenso hormonal propio de la menopausia las mujeres presentan igual incidencia de eventos cardiovasculares que los hombres. Por lo tanto, un buen diálogo, exámenes de rutina y un énfasis en estilos de vida saludables, resultan de suma importancia7. Es interesante resaltar en este aspecto, el papel del ginecólogo, teniendo en cuenta que muchas veces es éste el único profesional que acompaña periódicamente a la mujer. Otro tema de gran importancia es la prevención y el diagnóstico del cáncer. En el Brasil, la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres es el cáncer de seno9. Un simple autoexamen de senos, y otros exámenes de fácil ejecución como la mamografía y la ultrasonografía mamaria, son muchas veces punto de inflexión entre la cura y la progresión de la enfermedad. Sobre este concepto se sustentan inúmeras campañas en todo el mundo, que buscan la concientización y educación en torno al problema, de forma que menos mujeres mueran por esta causa. Otro cáncer también frecuente en las mujeres es el cáncer de cuello uterino, cuyo diagnóstico se realiza con una prueba periódica de Papanicolaou, con el objeto de detectar lesiones aún en estado inicial, benignas aunque con potencial de malignización. Como ocurre con la gran mayoría de los cánceres, cuanto más precoz el diagnóstico y más rápido el inicio del tratamiento, mayores las posibilidades de cura y mejor la calidad de vida posterior al tratamiento. Adicionalmente, por ser éste un cáncer derivado de una infección viral (HPV – Human papillomavirus), existe un consenso hace ya algunos años sobre la utilización de vacunas preventivas de la infección a partir del inicio de la adolescencia, antes incluso del inicio de la actividad sexual10. A propósito del tema de la vacunación, no solo el HPV tiene importancia, toda vez que existe un calendario destinado  Visítenos en la Feria: FIME en Miami, Stand 715 mBCA Les invitamos a probar el último adelanto de la tecnología medica con su propio cuerpo. Mida su grasa corporal y masa muscular así como su agua intra- y extracelular ̶ en menos de 20 segundos. seca mBCA 514 medical Body Composition Analyzer Viva de cerca también otra nueva innovación keyboard module Con solo 15 minutos de programación! Usted podrá enviar los datos de altura y peso de forma inalámbrica a su historia clínica electrónica. ad_mBCA_keyboard_el_hospital_185x127_final.indd 1 www.elhospital.com/contactealproveedor Contacte al proveedor: Código 14 AGOSTO 19.06.2013 17:39:41 - SEPTIEMBRE / 2013 23
  24. 24. salud de la mujer Salud femenina, un abordaje integral  exclusivamente a las mujeres a partir de los 11 años de edad que incluye también la vacunación contra la difteria, el tétano, la tos ferina, la influenza, el sarampión, las paperas, la rubéola, la hepatitis A y B, la meningitis, etc.11. De nuevo, cabe a cada profesional de la salud que entre en contacto con mujeres adolescentes o adultas, realizar la orientación y hacer énfasis en la importancia de la prevención de enfermedades. Contracepción, ciclo y sexualidad La contracepción es un asunto muchas veces controvertido, pero que acaba siendo uno de los temas que más conducen a las mujeres al consultorio del ginecólogo. En la actualidad se encuentran disponibles Autoexamen de senos, punto de inflexión entre cura y progresión. Responsable Técnico: Dr. Miguel Cendoroglo Neto - CRM: 48949 LA TELEMEDICINA EINSTEIN LLEVA LOS ESPECIALISTAS QUE USTED NECESITE DONDE SU INSTITUCIÓN ESTÉ En situaciones de urgencia y/o emergencia la orientación por un especialista es fundamental. La Telemedicina Einstein le ofrece acceso remoto a los especialistas de todas las areas de la salud, permitiendo que su institución ofrezca todo el atendimiento que sus pacientes necesiten. Accese www.einstein.br/consultoria y conozca nuestro folder completo de soluciones para las organizaciones de salud. 24 Contacte al proveedor: Código 13 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 varios métodos contraceptivos altamente eficaces. Las píldoras anticonceptivas, que completaron recientemente su cincuentenario, son usadas por la gran mayoría de las mujeres que no desean tener hijos. Otros métodos, también hormonales, incluyen el parche, los inyectables, el anillo vaginal y el implante subcutáneo. Considerados no hormonales por ser ínfima o inexistente la cantidad de hormona circulante en la sangre, existen los dispositivos intrauterinos (cobre o progestágeno), los preservativos femenino y masculino, y el diafragma. Como mecanismos naturales están el coitus interruptus y el método del ritmo. Entre los métodos definitivos existen diversas técnicas de ligadura tubaria y vasectomía. La elección del método apropiado para cada pareja deriva de un buen diálogo con el ginecólogo, teniendo en cuenta asuntos religiosos y físicos, antecedentes personales y familiares, además de la necesidad de tratar otras manifestaciones concomitantes como el acné y las alteraciones menstruales12. En lo relativo a éstas últimas, la menstruación es otro tema que siempre debe ser abordado en la consulta ginecológica. A pesar de ser la principal causa de anemia en las mujeres13, la menstruación en exceso es una alteración que muchas veces resulta subestimada, ya sea porque la mujer desconoce la cantidad “aceptable” de sangrado, o porque se haya habituado a mayores cantidades sin tener noción del perjuicio que esto le ocasiona. En consecuencia, el interrogatorio sobre la menstruación es prácticamente una obligación del ginecólogo, así como la orientación en lo relativo a las alternativas para su tratamiento. Adicionalmente, la menstruación es en muchas ocasiones, un buen “espejo” del comportamiento de otros órganos como son la tiroides, el hígado, las suprarrenales, etc. Por su parte, la sexualidad es un tema bastante controvertido entre hombres y mujeres, principalmente por barreras sociales y porque no existe un referente de normalidad. Por consiguiente, generalmente tenemos en cuenta las manifestaciones de cada mujer o pareja, su ritmo y frecuencia habituales, y si existe diferencia en relación con períodos anteriores. El dolor, el sangrado, la dificultad para la excitación y la anorgasmia tienen que ser considerados. Además, con frecuencia se suman factores físicos y emocionales impactando significativamente la calidad de vida y la relación de pareja14. www.elhospital.com
  25. 25. Habitualmente subestimadas, las enfermedades de transmisión sexual (ETS) también deben ser abordadas15. En este aparte no se consideran solamente las enfermedades más severas como el SIDA o las hepatitis. También se deben tener en cuenta manifestaciones como los flujos vaginales, la clamidia y otras enfermedades que pueden conducir a complicaciones como podría ser la infertilidad. Adicionalmente, en ocasiones las ETS ponen en evidencia otros comportamientos de riesgo como la promiscuidad sexual, el alcoholismo, el uso de drogas, etc.16. Conclusión Por todo lo anterior, la mujer debe ser vista de forma global, holística, pensada y respetada como un todo. De nada sirve enfocarse en sus órganos genitales, si no los abordamos como un reflejo de todo lo que ocurre al interior de la mujer – literalmente – de la cabeza a los pies. Es así como todos los profesionales de la salud deben estar atentos a las particularidades del universo femenino, concediendo especial atención a la prevención y el diagnóstico de enfermedades, así como la promoción de la salud y el fomento de la calidad de vida. I * Ginecóloga y Obstetra del Hospital das Clínicas, Sao Paulo, Brasil, con subespecialización en Ginecología Quirúrgica y Endoscopia Ginecológica del Hospital Umberto I, Roma, Italia, y del Hospital das Clínicas. Pasante en Ginecología Infanto-Puberal en el Hospital das Clínicas. Médica ginecóloga del Centro de Medicina Diagnóstica y Preventiva del Hospital Israelita Albert Einstein. Referencias 1. World Health Organization. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.- http://www.who.int/about/definition/en/print.html 2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Dados demográficos da população brasileira – Censo 2010. http://www. ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/default.shtm 3. American College of Obstetrics and Gynecology. Assessments and recommendations for Women Health Care, sorted by ages. http://www.acog.org/About_ACOG/ACOG_Departments/Annual_ Womens_Health_Care/Assessments_and_Recommendations 4. World Health Organization. Obesity and Overweight. Factsheets. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ 5. National Institute of Mental Health. Mental illnesses in women – depression. - http://www.nimh.nih.gov/health/publications/ depression-in-women/index.shtml 6. Bilhante AVS et al. Síndrome pré-menstrual e síndrome disfórica pré-menstrual: aspectos atuais. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric syndrome: current aspects. Femina. 2010; 38 (7): 373-8. 7. Fernandes CE et al. Diretriz Brasileira sobre Prevenção de Doenças Cardiovasculares em Mulheres Climatéricas e a Influência da Terapia de Reposição Hormonal (TRH) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Associação Brasileira do Climatério (SOBRAC). Arq Bras Cardiol. 2008;91(1 supl.1):1-23. 8. Zlotnik et al. A Prevenção de doenças cardiovasculares na mulher. Cardiovascular risk prevention in women. Femina. 2004; 32(1): 53-61. 9. Instituto Nacional do Câncer – INCA. Estimativa 2012: Incidência de Câncer no Brasil. http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/ estimativa20122111.pdf 10. Comissão Nacional Especializada do Trato Genital Inferior da FEBRASGO. Recomendações da Comissão Nacional Especializada do Trato Genital Inferior da FEBRASGO - Vacinação contra HPV. Femina. 2011; 39 (6): 291-4. 11. Calendário de Vacinação da Mulher. Sociedade Brasileira de Imunicações. http://www.sbim.org.br/wp-content/ uploads/2012/07/Mulher_2012.pdf 12. Poli MEH et al. Manual de Anticoncepção da FEBRASGO. Femina. 2009; 37 (9): 459-62. 13. Jacobs A et al. Menstrual Blood Loss and Anaemia. Lancet. 1965. 2 (7409): 407-9. 14. Abdo CHN et al. Aspectos diagnósticos e terapêuticos das disfunções sexuais femininas. Diagnostic and therapeutic aspects of female sexual dysfunctions. Rev. Psiq. Clin. 2006; 33 (3): 162-7. 15. Romanelli SMC et al. Doenças sexualmente transmissíveis na mulher: como abordar? Sexually transmitted diseases in women: how to broach them? Femina. 2010; 38 (9): 445-58. 16. Scivoletto S et al. Relação entre consumo de drogas e comportamento sexual de estudantes de 2o grau de São Paulo. Relationship between drug consumption and sexual behavior among high school students of São Paulo. Rev Bras Psiquiatr. 1999. 21 (2): 87-94. WWW.ELHOSPITAL.COM búsqueda global eh0813Femen Contacte al proveedor: Código 15 www.elhospital.com/contactealproveedor AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 25
  26. 26. ecri 9. Riesgos de la anestesia debidos a una inspección incompleta previa al uso de los equipos Los 10 mayores riesgos de la tecnología para el año 2012 Parte 5 * La tecnología de la salud ofrece innumerables beneficios. También presenta numerosos riesgos. La mayoría de estos se pueden evitar — con trabajo. Pero en un ambiente constantemente cambiante, no siempre es fácil saber dónde concentrar mejor sus esfuerzos. Nuestra lista anual le ayudará a tomar decisiones inteligentes en cuanto a sus iniciativas de seguridad. 26 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 Cada año recibimos informes de integrantes del personal que descubren problemas graves con el equipo de anestesia inmediatamente antes de su utilización en un paciente. También existen múltiples informes en la base de datos de Experiencia de Fabricantes y Usuarios de Dispositivos en las Instituciones (MAUDE, por su sigla en inglés, Manufacturer and User Facility Device Experience) de la FDA, que describen problemas que fueron descubiertos mientras el dispositivo estaba en uso en un paciente. Estos informes incluyen circuitos respiratorios mal conectados, fugas en los ventiladores, cilindros de gas vacíos, y muchos otros problemas que, de pasar desapercibidos, pueden ocasionar lesiones al paciente. En un Hazard Report (Informe de Riesgo) de febrero de 2009, hablamos de una lesión grave en un paciente, que resultó de una conexión incorrecta del circuito de respiración en una unidad de anestesia. La inspección minuciosa previa al uso de unidades de anestesia ha sido aceptada durante mucho tiempo como un procedimiento estándar. Sin embargo, en la práctica real, esas inspecciones pueden resultar inconsistentes e incompletas. En ocasiones, el personal del hospital realiza las comprobaciones previas al uso acudiendo a procedimientos obsoletos o que están diseñados para unidades de anestesia diferentes a la que está siendo utilizada. Adicionalmente, el personal puede pasar por alto una parte de la inspección simplemente porque no entiende su importancia o porque cree erróneamente que el paso es realizado por la autocomprobación semiautomática de la unidad (una característica común en las unidades de anestesia que se comercializan actualmente) o por otra persona. Independientemente del motivo, omitir o pasar por alto cualquier parte de la inspección, deja en entredicho la seguridad de la unidad de anestesia y aumenta el riesgo de lesiones para el paciente. www.elhospital.com
  27. 27. Recomendaciones  Para contribuir a garantizar que las unidades de anestesia y los equipos relacionados son seguros para su uso en el paciente, recomendamos que el o los miembros indicados del personal (p. ej., anestesiólogos, técnicos en anestesia, o enfermeras anestesistas) hagan lo siguiente:  Antes del atender el primer caso del día, realice una inspección de los equipos que incluya una comprobación completa y específica para el modelo, de acuerdo con las indicaciones del fabricante de la unidad de anestesia. Antes de ocuparse de cada caso siguiente, asegúrese de que cualquier inspección de la unidad de anestesia incluya, como mínimo, la comprobación abreviada prescrita por el fabricante del modelo específico de unidad de anestesia. Si no tiene la certeza de que esté utilizando el procedimiento correcto para los modelos de unidades de anestesia de su inventario, póngase en contacto con el fabricante.  Asegúrese de que los miembros del personal o individuos responsables por las comprobaciones previas al uso, estén familiarizados con el procedimiento y comprendan la necesidad imperativa de llevarlo a cabo en su totalidad.  La política de la institución debe indicar claramente qué integrante (o integrantes) del personal es responsable por realizar la comprobación. Esto es particularmente importante en las instituciones en que el procedimiento está repartido entre distintos funcionarios (por ejemplo, el proveedor de anestesia ejecuta algunos pasos, y los técnicos en anestesia ejecutan otros).  Incluya en la inspección no solo la unidad de anestesia, sino también otros dispositivos y accesorios importantes (p. ej., equipos de succión de las vías aéreas, resucitadores manuales) que puedan no estar contemplados en el procedimiento para la unidad.  Cerciórese de que el procedimiento de comprobación previa al uso sea fácilmente accesible. Si se requiere de una copia impresa del procedimiento, asegúrese de que la misma esté adherida físicamente a la unidad de anestesia o colocada en cualquier otro lugar igualmente visible. Muchas unidades de anestesia de modelos más recientes realizan gran parte del procedimiento de manera semiautomática o muestran paso a paso los procedimientos en la pantalla. Sin embargo, cualquier porción manual del procedimiento, entendida como aquellas que deben ser realizadas o confirmadas por un ser humano, debe estar especificada en la lista de verificación impresa adjunta.  Asegúrese de documentar los resultados de la inspección previa al uso para permitir que los proveedores confirmen que se han llevado a cabo todos los pasos necesarios.  Buscando y encontrando y seleccione los de Compare, comprenda nuevas maneras mejorar sus decisiones sobre tecnología médica. dispositivos médicos con confianza. El Healthcare Product Comparison System (HPCS) de ECRI Institute le hace más fácil escoger los equipos médicos que necesita--cuando los necesite. Nuestra base de datos brinda la información precisa de más de 12,000 modelos de equipos médicos capitales. Usted puede contar con el HPCS para: u u u Especificaciones detalladas de los productos Prepare sus propias tablas comparativas con los fabricantes de su elección. Fotografías y propagandas de los productos Enlaces a los Websites de los fabricantes y una completa información de los contactos ¿Necesita ayuda con su inversión en tecnología? Contácte hoy a: apatino@ecri.org u Teléfono: + 1 (610) 825-6000 Ext. 5190 u Fax + 1 (610) 567-1116 5200 Butler Pike, Plymouth Meeting, PA 19462 USA, o visite nuestra página: www.ecri.org. MS13101 u Contacte al proveedor: Código 16 www.elhospital.com/contactealproveedor AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 27
  28. 28. ecri Los 10 mayores riesgos de la tecnología  Fuentes bibliográficas Health Devices: “Anesthesia System Pre-use Checks: The Importance of Performing a Complete Check on a Consistent Basis” (Evaluation box article, 2006 Jul). “Dangerous Misconnection Goes Undetected by Datex-Ohmeda ADU’s Pre-use Check” (Hazard Report, 2009 Feb). Fuente adicional: American Society of Anesthesiologists. Recommendations for preanesthesia checkout procedures [online]. 2008 [cited 2011 Oct 10]. Disponible en Internet: http://asatest.asahq.org/clinical/fda.htm. 10. Funcionalidad inadecuada de dispositivos médicos para uso domiciliario A medida que la población de los Estados Unidos envejece en forma acelerada y el número de individuos que viven con enfermedades crónicas aumenta, más pacientes están recibiendo atención médica en sus hogares. A diferencia de 28 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 hospitales y unidades de cuidados intermedios, los entornos de cuidado domiciliario implican limitantes en la supervisión directa de los cuidadores y del desempeño de los equipos. Estos factores incrementan el riesgo de que problemas, errores, y peligros pasen desapercibidos o no sean reportados. A menudo, los dispositivos que se utilizan en el hogar no han sido diseñados teniendo en mente al usuario inexperto. Con frecuencia son muy difíciles de usar o muy complejos, y de hecho en ocasiones pueden ser idénticos a los dispositivos utilizados en el hospital por los clínicos. Además, la capacitación al paciente o al cuidador puede ser inadecuada. Desde junio de 2010, el Instituto ECRI ha publicado tres reportes de riesgos relacionados con problemas con dispositivos médicos utilizados en el hogar, todos involucrando dispositivos que no eran inherentemente fáciles de usar. Un reporte señaló que una alarma en un concentrador de oxígeno puede ser desactivada cuando un medidor de flujo bajo es colocado en el dispositivo; en otro, cambios específicos al modelo, en la forma en que se estable- cen los parámetros del ventilador, podrían causar una ventilación inadecuada; en el tercero, oprimir una tecla específica en una bomba de alimentación enteral puede hacer que parezca que estuviera infundiendo a pesar de que exista una obstrucción. (Vea los tres artículos de Health Devices mencionados en las Fuentes Bibliográficas). La FDA también ha expresado preocupación por los riesgos que implican los dispositivos médicos en uso domiciliario y en abril de 2010 lanzó una iniciativa para investigar a fondo los problemas que se presentan con estos dispositivos. Según la FDA, aproximadamente 7,6 millones de personas en los Estados Unidos reciben actualmente atención domiciliaria. La FDA ha identificado tres desafíos únicos en el ambiente domiciliario: la suficiencia del cuidador, la imprevisibilidad del medio ambiente, y la funcionalidad de los dispositivos. En el acápite de funcionalidad de los dispositivos, la FDA esboza las siguientes inquietudes: muchos de los dispositivos que se utilizan a nivel domiciliario son más antiguos y no tienen etiquetas o instrucciones para su uso o mantenimiento. Cuando las tienen, por lo general no están escritas para el usuario inexperto. Además, los pacientes generalmente no pueden elegir el dispositivo que usan en casa; ya que éste es prescrito por un médico o se encuentra supeditado al seguro de salud del paciente o a la empresa que suministra los equipos médicos. Finalmente, algunos dispositivos comprados por internet pueden venir sin instrucciones de uso o mantenimiento, o sin información acerca de accesorios compatibles (FDA 2010). Recomendaciones  Evalué al paciente y a su cuidador o cuidadores antes de prescribir cualquier dispositivo médico, con el propósito de asegurar que el paciente pueda utilizar la tecnología adecuadamente. Vuelva a evaluar al paciente regularmente y cada vez que se presente un evento clínico.  Asegúrese de que los materiales de educación al paciente sean suministrados a pacientes y cuidadores de modo que puedan ser consultados fácilmente a través del tiempo.  Cuando los pacientes salgan del hospital, asegúrese de que tengan la www.elhospital.com
  29. 29. debida información de contacto del hospital o la agencia de atención domiciliaria, en la eventualidad de que tengan preguntas sobre el uso del dispositivo médico.  Eduque a los pacientes y sus familiares o cuidadores sobre el uso adecuado de la tecnología, y asegúrese de que entienden los respectivos riesgos y beneficios involucrados.  Al comprar dispositivos, asegúrese de tener en cuenta el mercado de atención en salud domiciliaria. Busque dispositivos que estén diseñados para el usuario inexperto. Descarte la posibilidad de utilizar equipos médicos hospitalarios más antiguos para la atención domiciliaria, a menos que éstos hayan sido diseñados expresamente para esa aplicación.  Asegúrese de que está recibiendo información de retiros del mercado y alertas para todos los dispositivos que se prescriben a los pacientes. Cerciórese de que existen procedimientos para revelar al paciente información acerca de los eventos POLÍTICA DE REIMPRESIÓN DEL ECRI INSTITUTE El ECRI Institute hace reimpresiones de artículos individuales o publicaciones completas disponibles para fines educativos. La compra o el uso de estas reimpresiones están sujetos a restricciones, incluyendo las impuestas por la ley de derechos de autor y por nuestra estricta política de no comercialización. Para obtener más información, póngase en contacto con los Servicios de Gestión de Clientes por teléfono en el +1 (610) 825-6000, ext. 5891, o por e-mail en clientservices@ecri.org. adversos y retiros del mercado, y que los procedimientos definen claramente quién es el responsable por la divulgación y qué se requiere del paciente. I Fuentes bibliográficas Health Devices: “Incorrect Key Presses May Cause Nutricia Flocare Infinity Series Enteral Feeding Pumps to Appear to Be Infusing Even Though an Occlusion Exists” (Hazard Report, 2011 May). “No-Flow Alarm Disabled in Respironics EverFlo Oxygen Concentrators Equipped with Optional Low-Flow Flowmeter” (Hazard Report, 2011 Apr). “Unfamiliarity with Differences in the Way Ventilators Set Pressure-Control Values May Lead to Lung Injuries” (Hazard Report, 2010 Jun). Fuentes adicionales: Food and Drug Administration, U.S.: Home use devices: how to prepare for and handle power outages [online]. 2011 [cited 2011 Oct 10]. Disponible en Internet: www.fda. gov/downloads/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ HomeHealthandConsumer/UCM252812.pdf. Medical device home use initiative [online]. 2010 Apr [cited 2011 Oct 10]. Disponible en Internet: www.fda.gov/ downloads/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ HomeHealthandConsumer/HomeUseDevices/UCM209056.pdf. * Conozca los riesgos restantes en sucesivas ediciones impresas de El Hospital, en sus equivalentes digitales o accediendo al portal de la publicación en: www.elhospital.com WWW.ELHOSPITAL.COM búsqueda global eh0813ECRI Contacte al proveedor: Código 17 www.elhospital.com/contactealproveedor AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 29
  30. 30. informe especial Reuso de dispositivos médicos para un solo uso El reuso de dispositivos médicos para un solo uso constituye uno de los dilemas más candentes del sector salud, toda vez que su análisis conduce a tener en cuenta aspectos relacionados con la expresión de la desigualdad en términos del acceso a la tecnología, riqueza versus pobreza, calidad del servicio y seguridad del paciente. Ing. Antonio Hernandez * Introducción L os dispositivos médicos, de conformidad con la definición acordada y universalmente aceptada por las agencias y autoridades reguladoras de dispositivos médicos1, abarcan una amplia gama de productos que pueden ser ubicados en dos grandes grupos:  Dispositivos médicos para ser utilizados una sola vez y en un solo paciente. Estos dispositivos generalmente se conocen como desechables o descartables. El dispositivo está previsto para ser usado en un solo paciente durante un procedimiento y luego desechado. No está diseñado y fabricado para que se reprocese o se use en otro paciente.  Dispositivos médicos para ser utilizados múltiples veces o reusado en uno o varios pacientes. El fabricante provee las instrucciones para el reprocesamiento del dispositivo previo a su reutilización. Estas 30 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 instrucciones incluyen generalmente los procedimientos de limpieza, desinfección, esterilización, calibración y mantenimiento previo a su reutilización o reuso. Para obtener la autorización de comercialización o venta del dispositivo médico por parte de la autoridad reguladora competente, durante el proceso de registro del producto para obtener la autorización de venta, el fabricante o su representante debe indicar el uso previsto para el cual fue fabricado el dispositivo, demostrar el cumplimiento de los principios esenciales de seguridad y funcionamiento, determinar su clasificación de acuerdo al nivel de riesgo asociado a su uso y dar indicaciones sobre su forma de uso, especificando si el dispositivo está diseñado y fabricado para ser usado una sola vez o múltiples veces. La autorización de comercialización o venta indica si el producto es para un solo uso o para múltiples usos. No obstante lo anterior, la práctica de reutilizar o reusar dispositivos médicos comercializados para ser usados una sola vez, se da en forma frecuente y aunque en muchos países no está bien documentada, se estima que el reuso es una práctica que va en aumento. Debido a lo polémico del tema y a las implicaciones que tiene el reuso de dispositivos médicos para ser usados una sola vez, a continuación presentaremos algunas de las razones dadas para justificar el reuso de los dispositivos, los riesgos y potenciales consecuencias de estas prácticas así como las medidas que han tomado algunos países para enfrentar esta situación. Aspectos relacionados con la práctica del reuso Cuando se analiza la práctica del reuso de dispositivos para un solo uso, se pueden establecer algunas de las causas por las cuales esta práctica resulta en ocasiones habitual. En primera instancia, la carencia o dificultad para la consecución del dispositivo se presenta cuando se tienen más pacientes que dispositivos, los dispositiwww.elhospital.com
  31. 31. 24-HR ABPM Un Valor Excepcional en el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial vos son requeridos con urgencia para la atención de los pacientes y no se dispone de alternativas. Este escenario se puede dar en zonas rurales o localidades donde el acceso a los dispositivos en el mercado es difícil o toma mucho tiempo. También puede darse el caso de que el producto no se pueda adquirir en el país y requiera ser importado. Otro fenómeno que puede llevar a esta práctica tiene que ver con la limitación de recursos económicos, es decir, cuando los establecimientos de salud no cuentan con el presupuesto o los mecanismos para adquirir los dispositivos y estos son requeridos con carácter urgente. En ocasiones, el paciente o sus familiares cubren el costo del dispositivo aunque la mayoría de las veces, tampoco están en condiciones de asumir los costos. Además, se presenta el caso del reuso de dispositivos en un mismo paciente, luego de su reprocesamiento. Un ejemplo son los filtros de los equipos de hemodiálisis. Algunos productos tienen la indicación www.elhospital.com/contactealproveedor del fabricante de que pueden ser usados y reusados en un sólo paciente, pero no pueden ser reusados en otros pacientes, como es el caso de los nebulizadores, sensores de oxigeno pediátricos y cánulas de succión de Yankauer. Además de las razones por las cuales se realiza el reuso de los dispositivos médicos, hay una serie de factores que deben ser tenidos en cuenta cuando se ejecuta esta práctica. Algunos de los factores que se mencionan a continuación están interrelacionados y todos ellos están presentes en la práctica del reuso de dispositivos médicos:  Beneficio económico: El reuso de dispositivos para un solo uso deja un excedente económico al disminuir el volumen de compra. El interrogante es quién se beneficia de este excedente.  Existe preocupación del público: El riesgo asociado al reuso de dispositivos médicos para un solo uso es motivo de preocupación de un público que cada vez está más informado sobre este tema y  Configuración y Operación Sencillas// La programación desde una pantalla única, la tecnología oscilométrica y la operación con un solo botón permiten una eficiente instrucción y configuración en el paciente. Diseño Centrado en el Usuario// La tolerancia al movimiento y los brazaletes “All Purpose Cuffs” de SunTech promueven la comodidad y el cumplimiento del paciente, dando como resultado datos fiables la primera vez con un menor número de lecturas fallidas y de estudios repetidos. Análisis y Reportes Flexibles// El software AccuWin Pro™ SE para Windows® ofrece configuración, análisis y reportes flexibles de los datos de la PA de 24 horas. Escanee este código para obtener más información acerca del sistema de MAPA SunTech Bravo o visite www.SunTechMed.com/hipertension. Contacte al proveedor: Código 21 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 31 3/12/2013 9:46:56 AM
  32. 32. informe especial Reuso de dispositivos médicos  sobre el funcionamiento de los servicios de salud.  Información y consentimiento del paciente: El paciente debe ser adecuadamente informado si se va a utilizar un dispositivo para un solo uso que ha sido previamente usado y reprocesado. En la información suministrada es necesario indicar los riesgos asociados y se debe obtener el consentimiento del paciente previo al uso del dispositivo.  El reuso involucra aspectos éticos: El reuso de dispositivos médicos para un solo uso, además del riesgo inherente a la práctica, involucra aspectos éticos, algunos de los cuales ya se han mencionado como son el usufructo de los beneficios económicos, la información y el consentimiento del paciente y la decisión y responsabilidad del profesional médico o de enfermería cuando se toma la decisión del reuso.  El reuso involucra aspectos legales: Los eventos o incidentes adversos que ocasionen lesiones o muerte de un paciente en el que se ha reusado un dispositivo para un solo uso, tienen implicaciones legales. Si el dispositivo es la causa del evento, la responsabilidad recae sobre quien tomó la decisión de reprocesar y usar el dispositivo.  Información y evidencia sobre el reuso: La Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de América (FDA)2 ha realizado estudios sobre el reprocesamiento de dispositivos para un solo uso y concluye que el reprocesamiento, aunque puede ser factible, dependiendo del dispositivo es difícil y posiblemente peligroso. El hecho de que no exista abundante evidencia sobre problemas asociados al reuso de dispositivos, no implica que esta práctica sea segura y efectiva. Reprocesamiento de dispositivos médicos para un solo uso El reprocesamiento es la actividad mediante la cual se restablecen las características originales del dispositivo médico, dejándolo en condiciones de ser utilizado nuevamente de conformidad con el uso previsto para el que fue fabricado inicialmente, y cumpliendo con los principios 32 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 fundamentales de seguridad y eficacia bajo un estricto sistema de control de calidad. Un importante componente del reprocesamiento es el etiquetado del producto con la información de uso e indicando que el producto es “reprocesado”. De lo anterior se desprende que el reprocesamiento es una actividad de “fabricación” en que se restablecen las características y condiciones iniciales del producto. Debe cumplir las normas y estándares y ceñirse a las especificaciones originales del fabricante. Adicionalmente, es una actividad regulada. Para garantizar la seguridad, eficacia y calidad de los productos reprocesados, así como tener información sobre la trazabilidad, los países están regulando el reprocesamiento. Por lo anterior y como norma, los reprocesadores de dispositivos para un solo uso deben cumplir los mismos requisitos que los fabricantes originales del producto. Se deben registrar como reprocesadores ante la autoridad reguladora competente y cumplir todos los requisitos regulatorios. El reprocesamiento se realiza generalmente en hospitales y por terceras partes, aunque en algunas ocasiones es el fabricante original del dispositivo quien hace el reprocesamiento. El hecho de que el reprocesador deba registrarse ante la autoridad reguladora competente como fabricante, ha ocasionado que en los Estados Unidos de América los hospitales hayan preferido retirarse de esta práctica, quedando la misma en manos de firmas que se dedican al reprocesamiento. En todo caso, el reprocesador debe demostrar a la autoridad reguladora competente que el dispositivo reprocesado es sustancialmente equivalente al producto original. De acuerdo con la FDA, solo un 2% de los dispositivos médicos para un solo uso se reprocesan. Algunos ejemplos son los catéteres para angioplastia, cánulas endotraqueales, tijeras para laparoscopia, pinzas para biopsia y electrodos para unidades electroquirúrgicas. Por defecto, y desde la perspectiva del fabricante original del producto, los dispositivos para un solo uso son diseñados y validados para ser usados una sola vez. Los materiales son seleccionados para este propósito y la biocompatibilidad es asegurada solo para el ambiente inicial de uso. Por consiguiente, además de estar familiarizado con el producto, el reprocesador debe conocer los materiales y los procesos de fabricación del dispositivo. También debe tener un amplio conocimiento de la regulación de los dispositivos. Por último, algo ya mencionado: el reprocesador es el responsable por los eventos e incidentes adversos ocasionados por una falla del dispositivo reprocesado. Riesgos del reuso y aspectos de seguridad del reprocesamiento La decisión de reusar dispositivos para un solo uso debe incluir el análisis y entendiwww.elhospital.com
  33. 33. www.elhospital.com/contactealproveedor Riesgos del reuso aspectos operacionales del reprocesamiento La decisión de reusar dispositivos para un solo uso debe considerar una serie de aspectos operacionales para garantizar que el reprocesamiento se haga de acuerdo con las mejores prácticas. En primer lugar se requiere conocer la clasificación del “nivel de riesgo” asignado al dispositivo por la autoridad reguladora competente. El reprocesador, ya sea institución o tercero, debe tener establecido el “Protocolo de Reprocesamiento” para el dispositivo. Este protocolo debe indicar los procedimientos y actividades a realizar desde que el dispositivo es usado por primera vez, hasta que se reprocesa y se almacena para ser usado nuevamente. Para estos efectos, el reprocesador debe contar con un “Sistema de Control de Calidad” y seguir las directivas de la autoridad reguladora competente para la fabricación y comercialización de los dispositivos, de acuerdo con la clasificación de su nivel de riesgo. Si el dispositivo para un solo uso va a ser reprocesado o utilizado varias veces, se requiere tener un estricto control sobre el  py era th ol Br ea lters gfi in th › Riesgo o posibilidad de infección. › Imposibilidad de limpieza o desinfección completa del dispositivo. › Residuos químicos de agentes desinfectantes en el dispositivo. › Cambio en las propiedades químicas y físicas de los materiales por exposición a los agentes químicos. › Fallas mecánicas y eléctricas de los dispositivos. › Reacción a endotoxinas. El proceso de esterilización puede no desactivar las toxinas. › No eliminación de los priones at hi ng rie s Continuando el cuidado del hospital en la casa e Br  El reprocesamiento de un dispositivo para un solo uso puede comprometer o cambiar la función inicial para la que éste fue fabricado.  Los dispositivos para un solo uso no son sometidos a pruebas y procesos de validación para garantizar que el dispositivo es seguro y eficaz cuando se reusa.  Las características químicas y físicas de los materiales utilizados pueden cambiar como consecuencia del reprocesamiento, alterando las especificaciones originales del fabricante del dispositivo de forma que no cumpla la función para la que fue fabricado.  El reprocesamiento puede ocasionar otros cambios respecto al dispositivo original. Estos cambios deben ser identificados oportunamente ya que pueden modificar la funcionalidad del dispositivo.  Por ser diseñado para ser usado sólo una vez, y dado que el fabricante del dispositivo no realiza estudios de validación para el reprocesamiento del dispositivo, con frecuencia no existe información al respecto. Un determinado dispositivo podría estar fabricado de tal manera que el reprocesamiento lo pueda dañar o alterar, no siendo posible garantizar su seguridad al usarlo nuevamente. Sobre esta vulnerabilidad, suele no haber información suficiente.  Generalmente tampoco hay información disponible sobre los efectos de la limpieza, desinfección y esterilización (si es aplicable al producto). Puede darse el caso de que los dispositivos, por las características de sus materiales, no han sido diseñados para ser sometidos a un proceso profundo de descontaminación o esterilización y ello puede comprometer o dañar el dispositivo.  Algunos de los problemas identificados en el reuso de dispositivos para un solo uso: El hecho de que no exista abundante evidencia sobre problemas asociados al reuso de dispositivos, no implica que esta práctica sea segura y efectiva. ygen & ae Ox ro s miento de los aspectos de seguridad involucrados en esta práctica, y el conocimiento pleno de los riesgos que se asumen cuando se toma esta decisión. Entre otras cosas, se debe tener en cuenta lo siguiente: o ss ce syst ems & ac Intersurgical, el especialista en cuidado respiratorio, ofrece una gama de productos enfocados en los pacientes atendidos en su casa, ya sea con ventilación mecánica o utilizando oxígeno, para satisfacer sus necesidades de soporte respiratorio. Vea nuestro catálogo para conocer la gama completa http://www.intersurgical.com/catalogue/homecare www.intersurgical.com Calidad, innovación y selección @intersurgical /intersurgical Contacte al proveedor: Código 19 AGOSTO - SEPTIEMBRE / 2013 33

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