Pediatría- Carpeta

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Carpeta de pediatría

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Pediatría- Carpeta

  1. 1. J.Conti 2014 Pediatría Es la rama de las ciencias médicas que estudia en forma integral la salud en la etapa de la vida que comprende desde el nacimiento y hasta la adolescencia. La evaluación del crecimiento y desarrollo en los niños es un instrumento básico para proteger su salud por lo que debe ser objeto de constante atención en la práctica asistencial Períodos de la infancia A) Neonato (0 a 28 días) B) Lactante (28 dias a los 12 meses) C) Preescolar ( del año a los 6 años) D) Escolar ( 6 a los 12) E) Adolescente ( 12en adelante) Principales causas de morbilidad y mortalidad infantil Mortalidad infantil y sus componentes En 2011 la provincia de Buenos Aires registró una totalidad de 291.955 nacimientos y la tasa de mortalidad infantil alcanzó la cifra de 11,7/oo. Esto significa que fallecieron 3.412 menores de un año (2.140 antes de los 28 días de vida y 1.274 entre los 28 y 365 días). La división entre los fallecidos antes y después de los 28 días de vida tiene su razón en la diferencia existente entre las principales causas y el reflejo de distintos fenómenos. Los menores de 28 días tienen causas fuertemente relacionadas con la atención perinatal (detección precoz de la embarazada, controles adecuados, atención del parto en el nivel de complejidad correspondiente y seguimiento del recién nacido en sus primeros 28 días, principalmente aquellos de mayor riesgo). La mortalidad neonatal contribuye habitualmente con 2 tercios de la mortalidad infantil y se concentra alrededor del nacimiento, siendo mayor en la primera semana de vida que en el resto del período. Por otra parte, la tasa de mortalidad posneonatal se encuentra relacionada a causas de origen socioambiental y, secundariamente, a los servicios de salud. Las condiciones socioambientales afectan el proceso de salud y enfermedad de los niños: las cifras no se mantienen al margen de las diferentes realidades e indican que las regiones sanitarias con Unidad Temática 1.- Concepto de Pediatría Objetivos: - Describir los fundamentos biológicos, médicos, sociales y sicológicos de la edad pediátrica - Conocer las enfermedades prevalentes en la infancia - Identificar las principales causas de mortalidad infantil. - Reconocer la urgencia en pediatría Características biológicas, médicas y psicológicas de la edad pediátrica. Conceptos básicos de Pediatría. Puericultura. Pediatría preventiva. Impacto vida futura (adquisición de hábitos y costumbres) Educación de la familia y el niño Períodos de la Infancia. Principales causas de morbilidad y mortalidad infantil.
  2. 2. J.Conti 2014 mayores índices de pobreza presentan los mayores niveles de mortalidad infantil (a la vez que se producen falencias en el acceso de la educación, trabajo y salud, replicando una cadena de carencias de transmisión intergeneracional). Mortalidad neonatal según causa (MSAL) Mortalidad postneonatal según causa (MSAL)
  3. 3. J.Conti 2014 Mortalidad prevalente en niños Menores de un año  Afecciones perinatales  Prematurez  Síndrome de distress respiratorio del recién nacido  Asfixia intrauterina  Anomalías congénitas  Accidentes  Infección respiratoria aguda  Sindrome de muerte súbita del lactante Mayores de un año  Infección resp aguda: bronquiolitis, neumonía  Accidentes Tasa de mortalidad infantil 13,3% Motivos de consulta más frecuentes  Infección resp alta y baja (incluye bronquiolitis)  Diarreas  Bronquitis obstructiva. Asma  Control de crecimiento y desarrollo  Neumonía  Enfermedades infectocontagiosas  Parasitosis  Afecciones de piel  Infección urinaria  Otros síntomas agrupados: ej abdomen agudo
  4. 4. J.Conti 2014 Historia clínica pediátrica PASOS PARA OBTENER LA HISTORIA CLÍNICA 1) Recolección, registro y ordenamiento de datos iniciales a. Anamnesis b. Examen físico c. Datos complementarios 2) Interpretación de datos iniciales y obtención de conclusiones iniciales a. Diagnóstico presuntivo 3) Registro de los datos de seguimiento a. Evolución 4) Reinterpretación de la información a la luz de los datos de seguimiento y obtención de conclusiones intermedias 5) Confección de epicrisis y establecimiento de conclusiones finales a. Diagnóstico de egreso Unidad Temática 2.- Diagnóstico en Pediatría Objetivos: - Conocer los lineamientos generales de la confección de la historia clínica en las diferentes edades pediátricas y la interpretación de la misma., jerarquizando sus partes fundamentales. - Señalar las peculiaridades del interrogatorio del paciente pediátrico y su familia, así como la relevancia de los antecedentes familiares, personales, de hábitos y sociales. - Conocer los elementos semiológicos del examen físico, en los diversos grupos etáreos. - Aprender las etapas del proceso diagnóstico. - Orientar acerca de los principios y características de la terapéutica en pediatría
  5. 5. J.Conti 2014 HISTORIAL DE SALUD PEDIÁTRICO 1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE Apellidos y nombres Cama Historia clínica Sexo Mas Fem Indet. Fecha de nacimiento Día Mes Año Edad completa Años Meses Días Horas Lugar de nacimiento Procedencia Acompañante Nombre del padre Nombre de la madre Fecha de elaboración del historial Día Mes Año Hora de elaboración Hora Min 2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL 3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco) Diabetes Congénitos Cáncer Epilepsia Hipertensión Tuberculosis Cardiovascular Tabaquismo Asma Alcoholismo Alergias Drogadicción Otros 4. ANTECEDENTES PERINATALES Embarazo controlado Si No No sabe Embarazo normal Si No No sabe Parto normal Si No No sabe Peso al nacer gr Talla al nacer cm Neonato sano Si No No sabe Observaciones 5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES Lactancia materna Si No No sabe Duración lactancia materna: meses
  6. 6. J.Conti 2014 Biberón actualmente Si No No sabe Fórmula actualmente Si No No sabe Cuál Alimentación actual: 6. DESARROLLO Control cefálico meses Sonrisa social meses Girar (supino-prono) meses Levantarse sin apoyo meses Gateo meses Marcha sin apoyo meses Primeros dientes meses Control esfínteres meses Sonidos guturales meses Disílabos meses Palabras completas meses Frases completas meses Comportamiento Escolaridad / rendimiento Observaciones: 7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha. Utilice para actualizar la información en nuevas consultas) BCG 1ª. DPT – Po 1ª. Hib Sarampión 1ª. Hep. B 2ª. DPT – Po 2ª. Hib Paperas 2ª. Hep. B 3ª. DPT – Po 3ª. Hib Rubéola 3ª. Hep. B 1º. Ref. DPT – Po Ref. Hib 1ª. Triple viral 2º. Ref. DPT – Po Ref. triple viral Otras 8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el número a la derecha y describa) 1. Patológicos Si No 2. Hospitalarios Si No 3. Quirúrgicos Si No 4. Traumáticos Si No 5. Tóxicos Si No 6. Alérgicos Si No 7. Farmacológicos Si No 8. Transfusionales Si No 9. GO: Menarquia años Ciclos: 10. Observaciones:
  7. 7. J.Conti 2014 9. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA Ocupación padre Ocupación madre Persona que cuida al niño/a Padres viven juntos Si No No sabe Tipo de vivienda Casa Apto. Habitación Otro No. dormitorios Cama individual? Si No Acueducto Si No Electricidad Si No Alcantarillado Si No Teléfono Si No Animales Si No Cuál Observaciones 10. REVISION POR SISTEMAS (Si anormal marque con X y describa a la derecha) Ojos ORL Cardiovascular Respiratorio Digestivo Genito-urinario Endocrino Hematológico - inmunológico Piel Neurológico - mental 11. EXAMEN FISICO Peso kg Perc. Talla cm Perc FC / min FR / min TA / - mmHg Temp. °C Axi Rec Or Aspecto general (hidratación, nutrición, estado de conciencia, etc.) SISTEMA Normal Anormal DESCRIPCION (Si anormal, escriba el número del sistema y describa los hallazgos) 1. Cabeza 2. Cara 3. Ojos 4. Oídos 5. Nariz 6. Orofaringe 7. Boca 8. Cuello 9. Tórax 10. Corazón 11. Pulmones 12. Abdomen 13. Genitourinario 14. Periné / ano 15. Osteoarticular 16. Caderas
  8. 8. LA HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA Objetivos: 1. Considerar algunas particularidades de la exploración del niño 2. Cómo usar las diferentes fuentes de información para la anamnesis 3. Considerar diferentes motivos de consulta específicamente pediátricos 4. Valoración del desarrollo psíquico y motor del niño 5. Apéndice: Artículo 6 de la European Association for Children in Hospital 1. LA EXPLORACIÓN INFANTIL A diferencia de los adultos, los niños, en especial los pequeños, son incapaces de comprender el sentido de las maniobras médicas diagnósticas y terapéuticas. Por ello mismo no toleran las maniobras e intervenciones diagnósticas desagradables. Por ejemplo: basta acercarse al niño con una luz o un instrumento brillante para que el pequeño comience a gritar de miedo y a intentar huir. Por ello, un primer objetivo que deberás fijarte será intentar evitar todo aquello que pueda producirle miedo y poner los medios para reforzar la confianza del niño en el médico. Además, no debes comenzar el acto médico directamente con la exploración del niño, si no comenzar con una anamnesis a la madre o a la persona cuidadora que nos trae al niño, y mientras observar al pequeño. A menudo es posible conseguir una colaboración aceptable si tras un rato de anamnesis saludamos amigablemente al pequeño y le ofrecemos un juguete o hablamos con él descendiendo a su nivel de comprensión. Para eso deberás tener siempre presentes tres requisitos importantes: un acercamiento amistoso, mantener – incluso en situaciones críticas – una serenidad alegre, y en algunos casos mucha paciencia. Es importante, especialmente en niños pequeños, dejar para el final los procedimientos desagradables o dolorosos como el examen de garganta o la palpación de las partes dolorosas. A los mayorcitos siempre se les debe explicar el motivo por el que se van a practicar. El hecho de que hasta los 4 años la comunicación verbal con el niño apenas es posible y más adelante la forma infantil de expresarse se halla mucho más teñida de subjetividad que en los adultos hace que al examinar a niños el médico deba servirse de forma muy
  9. 9. especial de su capacidad de observación para expresiones no habladas y dependa en buena medida de su técnica exploratoria. En pocos casos será posible efectuar la anamnesis directamente a niños mayores. En la mayoría de ocasiones la historia del problema la proporcionan al médico los padres, familiares o vecinos. Forma parte del arte médico saber distinguir los datos esenciales de la enfermedad en el relato de una madre tal vez asustada y temerosa. 2. FUENTES DE INFORMACIÓN A. Información obtenida de la madre El medico deberá tener presente la tendencia de toda madre a mostrar al médico que “es una buena madre”, que su hijo es bueno o que alcanza en su rendimiento en la escuela al menos un nivel normal. Con ello puede afectarse la objetividad de su relato: determinados acontecimientos familiares desagradables pueden ser silenciados, los trastornos de conducta minimizados y defectos reales disimulados. En ocasiones la madre puede, en cambio, vivir como enfermizas determinadas conductas del niño que son completamente normales. En todos estos casos nos podrá dar claves para una correcta interpretación de la fiabilidad del relato materno la comparación de lo que nos relata la madre con diversos detalles que podemos observar directamente en el niño (limpieza, actitud, etc.). B. El niño como fuente de información Nunca se debe minusvalorar la descripción que el propio niño realiza de sus dolores o molestias. Al fin y el cabo es él quien siente dolor o molestias. Sin embargo, los niños suelen ser poco específicos en sus muestras de dolor, señalando –por ejemplo- comúnmente la región umbilical para describir un dolor abdominal de cualquier tipo. Pero no olvidemos que al niño hay que escucharle, al igual que hay que explicarle siempre (con lenguaje a su medida) las cosas que le hacemos o los hallazgos del examen. En ocasiones resulta imprescindible tener una entrevista a solas con el niño. Es el caso por ejemplo de los trastornos de conducta o del examen por malos tratos. Dada la tendencia de los niños a querer quedar bien con sus padres o a sentirse coaccionados
  10. 10. por la presencia de los mismos, lo más probable que la entrevista sea muy poco fiable si se realiza en presencia de ellos. C. El padre como informador A juzgar por lo que refiere al ser interrogado, pocas veces muestra el padre conocer demasiados detalles acerca del estado de salud de sus hijos. Cuando existen problemas en el desarrollo psicológico del niño es aconsejable (al igual que ocurre en muchos casos de separación parental) tener una entrevista separada con cada uno de los padres. 3. PARTICULARIDADES DE ALGUNOS MOTIVOS DE CONSULTA PEDIÁTRICA. Dolor abdominal 1) Dolor abdominal agudo en el niño Es un síntoma muy frecuente en el niño. El niño suele localizar de forma muy poco específica su dolor abdominal, refiriéndolo casi siempre a epigastrio o a zona periumbilical. Incluso patologías con origen lejano al abdomen como son una amigdalitis aguda, o una neumonía pueden presentarse con dolor abdominal. A menudo las únicas indicaciones que se nos dan sobre la existencia de dolor abdominal proceden de los padres. Por ello, son estas indicaciones junto a una observación continuada del niño a partir del momento en que ha entrado en contacto con nosotros las principales fuentes de información que nos llevará a diagnosticar un abdomen agudo en un niño con un llanto agudo que inicialmente parecía de origen desconocido. Sospecharemos un abdomen agudo si el dolor es intenso, mantenido, inmoviliza al niño y se acompaña de dolor a la palpación abdominal. Probablemente se deberá a apendicitis aguda. En estos casos la hipersensibilidad abdominal suele ser intensa y muy localizada sobre FID. Sin embargo el cuadro puede tardar unas horas en mostrar estas características, no siendo raro que en un breve período de pocas horas se acabe confirmando la sospecha o por el contrario disminuyan las molestias y acabe resolviéndose el dolor, descartándose así un posible abdomen agudo. En cualquier caso, hay tres normas elementales que jamás debemos olvidar:
  11. 11. 1) La clave de un diagnóstico de abdomen agudo infantil nos la dará la exploración física frecuente y no la analítica o las pruebas de imagen. Incluso la ecografía resulta hoy por hoy y en nuestro medio muy poco resolutiva. Por tanto, no es buena praxis médica la de descansar tranquilos tras un resultado analítico normal o no concluyente. Cuando las pruebas son concluyentes nos hallamos seguramente en una situación de franca peritonitis que quizás habríamos evitado si hubiéramos estado al lado del niño valorando con frecuencia su dolor y las características físicas de su abdomen. 2) Si el abdomen sospechoso en cuestión es el de un niño de menos de 4 años deberemos extremar nuestra vigilancia y no demorar jamás el tratamiento quirúrgico. Por sus características anatómicas y a diferencia del adulto, el niño pequeño carece de epiplón para envolver la infección apendicular y así mantenerla localizada. Por el contrario, ésta puede extenderse rápidamente por el abdomen y en pocas horas dar lugar a un cuadro de peritonitis difusa de rápida evolución y derivar en un shock séptico. 3) En caso de duda, no nos podemos permitir una demora excesiva del tratamiento y debemos solicitar pronto la intervención del cirujano. La mayoría de cirujanos cuentan con que aproximadamente en un 20% de sus pacientes se extraerá un apéndice normal. Tasas muy inferiores indicarían que el diagnóstico de apendicitis estaría siendo a menudo pasado por alto. No se debe olvidar que si se opera un apéndice inflamado pero íntegro la tasa de complicaciones es aproximadamente del 3%, en tanto que en casos de apéndice perforado aquella asciende al 59%, siendo las complicaciones a veces muy graves. Ante un dolor abdominal agudo intermitente deberemos tener en cuenta la posibilidad de una invaginación intestinal, especialmente cuando se trate de un niño varón de menos de 1 año. Esta patología motiva el 25% de las intervenciones quirúrgicas urgentes en niños de edad comprendida entre 5 meses y 5 años, con incidencia superior incluso a la apendicitis. La característica presentación del dolor abdominal en forma de crisis intermitentes y severas de dolor abdominal cólico, acompañadas a menudo de palidez y en alguna ocasión de presencia de sangre en ampolla rectal y la existencia de intercrisis prácticamente libres de síntomas hace muy probable el diagnóstico y nos obliga a solicitar pruebas confirmatorias. Otras dos causas frecuentes de dolor abdominal agudo infantil son la infección urinaria y la gastroenteritis aguda.
  12. 12. 2) Dolor abdominal crónico Se trata de niño con dolor abdominal que se prolonga por semanas e incluso meses. A menudo tiene un origen no orgánico, en relación con problemas del entorno del niño (deberemos pedir la ayuda del psicólogo infantil). Sin embargo antes de afirmar este origen habremos de efectuar un estudio diagnóstico que nos descarte diversas patologías orgánicas (ulcus, reflujo GE, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.). Rn las diapositivas de clase se describen más detalles importantes a valorar ante un niño con dolor abdominal. Disnea Se trata de un síntoma que casi nunca es referido por el propio niño. Deberemos descubrirlo nosotros al examinarle (taquipnea, tiraje, aleteo nasal, quejido respiratorio, incluso irritabilidad o cianosis). El niño presenta una frecuencia respiratoria (FR) más elevada que el adulto, y se halla en relación inversa a la edad (véase la tabla). Al revés de lo que ocurre en la patología primariamente circulatoria, en los problemas de origen respiratorio la FR se acelera más que la frecuencia cardíaca (FC). Cuando aparece disnea en un recién nacido prematuro pensaremos primeramente en un síndrome de la membrana hialina (respiratory distress syndrome) debido a la inmadurez del niño. Otras veces la disnea se debe a malformaciones del tórax, el pulmón o el corazón. Finalmente puede tratarse de un problema adquirido (neumonía, neumotórax o neumomediastino). Fuera del período neonatal y por debajo de los dos años la disnea suele iniciarse con una inflamación de las vías aéreas más distales: bronquiolitis aguda, probablemente debida a VRS. Se trata del diagnóstico efectuado ante un primer episodio de dificultad respiratoria aguda por obstrucción de vías respiratorias en un niño de menos de 2 años. Cuando posteriormente, tras haberse recuperado del primer episodio, la dificultad respiratoria reaparece (o cuando se produce un primer episodio de dificultad respiratoria en un niño de más de 2 años), el diagnóstico se orientará hacia una bronquitis obstructiva, cuadro habitualmente recurrente al que tienen mucha tendencia los niños pequeños. Precisamente es esta tendencia natural al espasmo Recién n. 55 pm Medio año 40 pm Un año 35 pm Seis años 25 pm
  13. 13. bronquial la que hace que evitemos inicialmente hablar de asma en tanto no comprobemos la evolución y características patogénicas del cuadro. Por supuesto que a cualquier edad pensaremos también en la posibilidad de una neumonía o de una patología de escape de aire (neumotórax, neumomediastino) como causa de la dificultad respiratoria aguda. Pero dada la tendencia del niño pequeño a llevarse las cosas a la boca hay otra patología que deberemos tener siempre presente como causa de dificultad respiratoria en el niño entre 1 y 3 años: la aspiración de cuerpos extraños a vías respiratorias, a veces nueces u otros frutos secos. La anamnesis y la radiología nos ayudarán a hacer el diagnóstico. Retraso psicomotor El retraso puede asociarse a otros signos, como ocurre en diversos síndromes metabólicos o malformativos de origen diverso. Otras veces el cuadro se halla en relación a una anoxia neonatal o a daño neurológico sufrido durante el desarrollo prenatal o postnatal temprano. También en estos casos el seguimiento del niño irá revelando el defecto de progreso adecuado en su desarrollo psicomotor. En ocasiones no hay signos de alarma previos, y sólo el paso del tiempo va poniendo de manifiesto el retraso, que suele ser ya patente al año de edad. En algunos de estos niños se detecta alrededor del año un déficit motor en relación a daño cerebral, ya sea cortical (parálisis musculares) o – más raramente – a otros niveles (a nivel del cerebelo: mal control postural y del equilibrio, o a nivel de los núcleos de la base: movimientos extrapiramidales). Se trata de una presentación aislada de un cuadro no progresivo denominado Parálisis Cerebral. Es importante efectuar un examen minucioso del sistema nervioso del niño para poder detectar pronto estas patologías. Para ello debemos conocer y comprobar sistemáticamente la secuencia propia del progreso en el desarrollo psicomotor infantil. Vómitos Se trata de un signo muy inespecífico en los niños. Sin embargo, ante un cuadro de vómitos “explosivos” e incoercibles en un lactante de alrededor de un mes de edad deberemos centrar nuestras sospechas en una estenosis hipertrófica de píloro, especialmente si el niño muestra mucho apetito a pesar del cuadro de vómitos.
  14. 14. Fiebre Los niños de corta edad presentan a menudo elevaciones importantes de la temperatura que alarman a los padres pero que generalmente se deben a cuadros víricos de tipo respiratorio o digestivo intercurrentes. A veces al inicio del cuadro no existe foco evidente y acaba apareciendo un exantema que confirma el origen vírico del proceso (exantema súbito, por ejemplo). Cuando nuestro paciente tiene menos de tres meses deberemos tomar todas las precauciones necesarias para determinar el origen de la hipertermia. Si no existe un foco evidente al hacer el examen físico, a menudo deberemos pedir pruebas complementaria que incluirán sangre (hemograma, PCR y procalcitonina) y orina (sedimento urinario, nitritos). Un cuadro séptico grave puede presentarse en un niño de pocas semanas o meses únicamente como fiebre. En niños más mayores debemos tranquilizar a los padres recordándoles que la fiebre es una reacción normal y conveniente del organismo frente a diversos insultos. No obstante- y especialmente cuando la fiebre llega o supera los 40ºC en axila – debemos aclarar cuanto antes su origen y valorar la aparición en las siguientes horas de signos de alarma que indiquen procesos graves (presencia de petequias o de signos meníngeos, dificultad respiratoria, etc.). En las diapositivas de clase se detallan los agentes etiológicos propios de cada uno de estos dos grupos de edad. Estancamiento de la curva de peso y adelgazamiento De media, los neonatos pesan 3,3 kg al nacer, y en los primeros días pueden perder fisiológicamente hasta un 10% de su peso. Pero a los 10 días esta pérdida debe haberse recuperado. El peso neonatal se duplica a los 4-5 meses, se triplica al año y se cuadruplica a los 2 años. El aumento de peso varía ligeramente de un día a otro, pero progresa de forma bastante uniforme si lo controlamos cada 15 días o cada mes. El incremento varía con la edad: muy importante en lactantes y niños pequeños o en la adolescencia. Cuando la curva ponderal se estanca (o disminuye) deberemos descartar un defecto de asimilación de los alimentos por falta de aporte nutritivo (hipogalactia materna), un defecto de la absorción digestiva de los alimentos adecuada (enfermedad celíaca,
  15. 15. fibrosis quística, etc.), u otras enfermedades crónicas (asma severo, cardiopatías congénitas, nefropatías, defectos de patología inmunitaria, etc.). Es fundamental habituarse a pesar y medir al niño cada vez que aparezca por la consulta, comprobando en las gráficas la evolución de sus percentiles (curva de crecimiento). Crecimiento en talla Al nacer el niño mide entre 48 y 52 cm. Al año entre 72 y 75. La longitud neonatal la dobla a los 4 años y a los 13 años la triplica. Deberemos controlar la talla del niño comprobando sus valores en las gráficas de percentiles. Deberemos plantearnos la pregunta sobre eventuales problemas en el crecimiento: - Siempre que se halle por debajo del percentil 3 o por encima del percentil 97 de talla. - Aún tendrá más valor la evolución de la talla a lo largo del tiempo: ¿sigue el progreso que corresponde al percentil inicial o se aleja cada vez más de los valores normales (es decir “cruza percentiles”)? - Finalmente: ¿existe una discordancia marcada entre el percentil de talla y el de peso o el del perímetro craneal? Esto mismo podríamos aplicar a la valoración de estos dos últimos parámetros. El crecimiento en talla es el resultado de múltiples factores, entre los que destacan los genéticos (patrón familiar de crecimiento, asociación a patología genética específica del niño…) y los dependientes de patología endocrinológica (sobre todo el defecto de la hormona de crecimiento) o metabólica. Un diagnóstico precoz (antes de que maduren demasiado las metáfisis o acaben por cerrarse al llegar la pubertad) nos permitirá en bastantes casos influir positivamente en la talla. Retraso de crecimiento intrauterino Puede deberse a diversos factores: hipertensión materna, preeclampsia, tabaquismo o abuso de alcohol durante la gestación. Se mantiene el retraso los dos primeros años. Después se recupera el crecimiento en la mayoría de niños.
  16. 16. Fontanela La fontanela anterior (mayor o bregmática) suele medir 2-3 cm al nacer y se cerrará entre los 9 y los 18 meses. De cerrarse antes deberemos pensaren una craneostenosis o una microcefalia. Si sigue abierta más allá del año y medio convendrá descartar hidrocefalia, aumento crónico de la presión intracraneal, hematoma subdural, hipotiroidismo, raquitismo, disóstosis cleidocraneal (un trastorno congénito) y enfermedades metabólicas de los huesos. Sin embargo, los prematuros (y también los niños asiáticos) pueden normalmente tener una fontanela mucho mayor que en su ángulo anterior llegue incluso hasta la frente. Dolor de garganta Mientras que los niños mayores manifiestan con odinofagia los cuadros – muy frecuentes en ellos - de rinofaringitis, amigdalitis o laringitis, los niños preescolares suelen referirlas al abdomen, especialmente como dolor agudo a nivel epigástrico o periumbilical, a menudo acompañado de vómitos y fiebre alta. Tos El recién nacido normal no presenta tos. Su presencia se debe habitualmente a patología respiratoria que puede ser importante. En el niño pequeño, ya fuera de la época neonatal, la tos es un síntoma frecuente que depende a menudo de la presencia de abundante mucosidad en vías respiratorias altas (nasofaringe, adenoides). Ésta, al descender por la faringe hacia la epiglotis, desencadena con frecuencia el reflejo de la tos. Cuando la tos se presenta – generalmente en lactantes - como ataques incoercibles que se prolongan varios minutos y pueden llegar a dejar exhausto al pequeño, convendrá valorar la posibilidad de que se deba a una infección por Bordetella (tosferina). Otras veces vendrá motivada por determinadas infecciones respiratorias víricas (por ejemplo por adenovirus). Finalmente, no es infrecuente que la causa radique en una obstrucción bronquial producida por un tapón de moco o bien - ocasionalmente - por un cuerpo extraño aspirado a vías respiratorias. Convulsiones
  17. 17. En el niño las crisis convulsivas se manifiestan a menudo como contracciones tónico- clónicas generalizadas. En el caso de las crisis generalizadas recurrentes de origen epiléptico, los episodios no siguen una secuencia tan fija como las crisis del adulto denominadas de Gran Mal y simplemente se manifiestan como crisis puramente hipertónicas, mioclónicas o mixtas, de duración muy variable. En ocasiones las crisis epilépticas son hipotónicas o atónicas, y entonces se deben diferenciar de los cuadros sincopales o de las hipotonías agudas de otro origen. En algunos niños de edades comprendidas entre 6 meses y 6 años, las crisis tónico- clónicas se desencadenadas al inicio de un cuadro febril (más de 38ºC) a menudo de origen vírico, son de breve duración y se siguen de recuperación total. Son las denominadas “convulsiones febriles”. Posteriormente, a partir de los 6 años, desaparecen. En el recién nacido las crisis convulsivas tienen rara vez las mencionadas características. En ellos se manifiestan habitualmente en forma de sacudidas localizadas en un miembro o en otra región corporal (párpados, región peribucal, etc.) o como crisis de cianosis no explicadas por su proceso de base. Nos deben hacer pensar en una eventual encefalopatía perinatal (hipoxia, trauma) o un trastorno metabólico (hipoglucemia, hipocalcemia). 4. VALORACIÓN DEL DESARROLLO PSÍQUICO Y MOTOR DEL NIÑO De gran trascendencia para juzgar el psiquismo del niño es la consideración de su desarrollo psicomotor. Se presta especial atención a los progresos que logra durante el primer año de vida; pasado este momento, es más fácil el enjuiciamiento general de aquél. En el primer mes puede advertirse la iniciación de los movimientos coordinados de los ojos y se reconoce la percepción de sonidos no muy fuertes. De un modo muy primitivo esboza sonrisas cuando se encuentra a gusto, dormido, después de comer. Suele dormir unas dieciséis horas o más al día. En el segundo mes suele empezar a coger los objetos con las manos y levanta la cabeza si se le acuesta en decúbito prono. Al tercer mes comienza a sostener la cabeza, un poco trémula al principio; es capaz incluso de efectuar movimientos con la misma, dirigiéndola a donde se le llama la atención. Sonríe ya muy bien y lo hace cuando se le estimula afectivamente con gestos, palabras o caricias.
  18. 18. Hacia el quinto mes coge objetos y se los lleva a la boca (cuidado en no dejar a su alcance objetos pequeños, que podrían ser deglutidos!), se entretiene emitiendo leves sonidos, protesta y grita si se le quita algún objeto con el que juega, empieza a rodar si se le tiene acostado en decúbito supino. Al sexto mes va poco a poco sosteniéndose sentado sin ayuda; conoce a las personas que tiene a su alrededor e intenta imitarlas muy elementalmente. Es capaz de darse la vuelta estando tumbado de un modo u otro. Al noveno mes realiza sus primeros intentos de ponerse en pie. Emite sus primeras palabras: papá, mamá, tata. Coge muy bien los objetos, empleando pulgar e índice en movimientos de oposición. Alrededor del décimo mes se pone fácilmente en pie sin ayuda y es capaz de andar a gatas. Al año de edad da sus primeros pasos; comprende algunas palabras y repite cosas que advierte que son acogidas jubilosamente por los demás. Sus horas de sueño se han reducido a unas catorce por día. Bibliografía 1. Anamnesis y Semiología clínica (Anamnese und Befund). J. Dahmes. Georg Thieme Verlag. Stuttgart. ISBN 3-13-455809-2 2. Nelson textbook of Pediatrics 19th edition R.M. Kliegman, B.M.D. Stanton, J. St. Geme; N. Schor, y R.E. Behrman. 2011 ISBN-13: 978-1437707557 3. Pediatría. E. Casado, A. Nogales. Harcourt Brace. Madrid. ISBN 84-8174-169-8
  19. 19. APÉNDICE European Association for Children in Hospital1 CHARTER Article 6 (1) Children shall be cared for together with children who have the same developmental needs2 and shall not be admitted to adult wards3  The care of children together with children who have the same developmental needs, includes, but is not limited to - rest; - entertainment; - joint or similar activities; - activities for children of a mixed age group; - separate rooms and activities according to age and gender; - particular efforts being made to provide separate accommodation for adolescents; - protective measures for children with specific illnesses.  The special needs of adolescents should be taken care of by providing appropriate infrastructure as well as recreational opportunities  Any form of segregation of children must be avoided, in particular cultural segregation  The care of children together with adults on the same ward is not acceptable, and consequently means: - children shall not be admitted to or cared for in adult wards; - adults shall not be admitted to or cared for in children’s wards; - separate provision should be available for the treatment of children and adults in areas such as reception, emergency rooms, surgery, outpatient and day care facilities as well as examination and therapy rooms                                                              1 EACH – European Association for Children in Hospital – is the umbrella organisation for member associations involved in the welfare of all children before, during or after a hospital stay. Presently, 18 associations from sixteen European countries and from Japan are members of EACH. Further information can be found at www.each-for-sick-children.org 2 Needs – all that is necessary for the continuing mental, emotional and physical development and well- being of children. 3 Adult ward – this refers to all rooms, units or departments where adults are being cared for.
  20. 20. J.Conti 2014 Recién nacido normal INTRODUCCIÓN Los cambios fisiológicos que se generan con el cambio de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características del cuidado del recién nacido normal y de la patología de este período. El pasar de una vida en un ambiente líquido, oxigenado por medio de la vena umbilical, con una circulación fetal en paralelo y una homeostasis controlada por el organismo materno, a un ambiente aéreo, con una readecuación respiratoria y circulatoria , requiere de una adaptación de todos los órganos y sistemas e incluye la maduración de diversos sistemas enzimáticos así como la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis, indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recién nacido de alguna manera comprenden la alteración de un mecanismo de adaptación. La etapa neonatal es el período más vulnerable del ser humano y en el cual se dan los mayores riesgos de presentar patologías que puedan generar la muerte o secuelas neurológicas. El control temprano de la gestación, permitirá la detección oportuna del embarazo de alto riesgo. La prevención de un parto prematuro, la maduración pulmonar intrauterina, la detección y tratamiento oportuno de diabetes o gestosis materna, así como otras numerosas patologías que pueden afectar al feto y al recién nacido podrán bajar el riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal. Al momento del nacimiento se debe tener una completa historia perinatal para identificar los riesgos que pueda presentar el recién nacido, prevenir los problemas e intervenir oportunamente cuando estos se produzcan. Desde el punto de vista estadístico, el período neonatal comprende los primeros 28 días de vida. La mortalidad neonatal es un indicador básico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atención neonatal en una determinada área geográfica. Unidad Temática 3 Medicina Perinatal Objetivos Conocer las características del recién nacido normal Reconocer la Importancia de los antecedentes personales, familiares (en especial maternos y de la gestación), hábitos y sociales Reconocer las distintas situaciones perinatales que se asocian a nacimientos de alto riesgo Describir los algoritmos de RCP neonatal, y drogas necesarias Enumerar Patologías prevalentes en el período neonatal Atención inmediata del recién nacido. Puntaje de Apgar. Clasificación del recién nacido. RN pretérmino. Hijos de madre diabética. Policitemia. Ictericia neonatal. Sepsis. Infecciones congénitas intrauterinas. Dificultad respiratoria. Lactancia Materna.
  21. 21. J.Conti 2014 Análisis de las tasas de mortalidad perinatal y neonatal en el contexto nacional, regional y local  La tasa de mortalidad infantil relaciona las defunciones anuales de menores de un año y los nacidos vivos registrados en el mismo año. Se expresa por mil nacidos vivos. Tiene dos componentes: o Neonatal, que comprende defunciones de menores de 28 días, o Postneonatal que incluye las defunciones de mayores de 28 días y menos de 1 año (364 días).  La tasa de mortalidad neonatal: relaciona las defunciones anuales de niños menores de 28 días de vida con el número de nacidos vivos del mismo año. Se expresa por mil nacidos vivos. o Precoz (0 a 6 días): depende de factores ligados a la gestación y al parto. o Tardío (7 a 28 días).  La mortalidad perinatal abarca desde la 22º semana hasta los 7 días.  La mortalidad fetal tiene tres componentes: o Temprano: desde la concepción hasta la 20ª semana, también considerado aborto o Intermedio: entre la 20ª y 28ª semana y tardío: entre las 28ª semana y el parto En nuestro país, la mortalidad infantil (MI) muestra una tendencia decreciente desde el 60,1‰ en 1970, al 32,2‰ en 1980 llegando al 13.3‰ en el 2006, habiendo logrado un descenso muy importante. En el año 2006 podemos observar que se mantiene un amplio rango de exagerada desigualdad de la MI entre distintas Jurisdicciones: 22.9‰ en Formosa y hasta 8.0 ‰ en la ciudad Autónoma de Buenos Aires (1). Al analizar la mortalidad neonatal en la Argentina se advierte que ha descendido del 26‰ en 1970, al 18,7‰ en 1980, al 15,5‰ en 1990 y al 8.9 ‰ en el 2006 La mortalidad postneonatal se refiere a las muertes ocurridas entre los 28 días y al año de vida. Históricamente correspondía a niños con muerte súbita, infecciones y trauma. Con la mejor calidad de atención neonatal, los niños MBP que deberían haber muerto en el 1º mes de vida hoy sobreviven y fallecen más tarde por complicaciones o secuelas. El retraso en la mortalidad neonatal contribuye a la mortalidad post-neonatal. Causas más frecuentes de morbimortalidad infantil Muertes perinatales representan el 55% de la Mortalidad Infantil (prematurez, asfixia, infecciones, bajo peso) Malformaciones congénitas el 24%. La prematurez es el principal factor de riesgo para la salud del recién nacido. Los menores de 2.500g representan el 7,6% del total de recién nacidos vivos, pero contribuyen a la mortalidad infantil con el 65,5%. Esto permite apreciar que una pequeña fracción de la población es responsable de más de la mitad de las muertes de los niños menores de 1 año.
  22. 22. J.Conti 2014 Clasificación del Recién Nacido Clasificamos al RN en relación con: - Edad gestacional (F.U.M. y examen físico). - Indicadores antropométricos. - Vitalidad (Apgar). Según la edad gestacional, esto es, la duración del embarazo en semanas, se divide al RN en tres grupos:  De término: 37 a 42 semanas.  Pretérmino: 24 a 37 semanas.  Postérmino: > 42 semanas. La edad gestacional (EG) por fecha de la última menstruación (F.U.M.), se calcula a partir del primer día de la última menstruación, sumando el total de días hasta el del parto y dividiendo por 7. El resultado se expresa en semanas enteras desechando las fracciones de días. Así, un embarazo de 37 semanas y 4 días se computa como 37 semanas. Combinando las variables peso al nacer y edad gestacional, queda delineada la clasificación según la Tabla de Lubchenco Según la variable peso, relacionada con edad gestacional, clasificamos a los RN en:  Peso adecuado para la edad gestacional (PAEG o AEG), entre percentilos 10 y 90.  Pequeño para la edad gestacional (RNBPEG o PEG), comprendidos por debajo del percentilo 10.  Grande para la edad gestacional (GEG), son los comprendidos por arriba del percentilo 90. Se acepta internacionalmente la siguiente clasificación de acuerdo al peso de nacimiento:  Bajo peso al nacer: < de 2500 g.  Muy bajo peso al nacer: < de 1500 g.  Extremadamente bajo peso al nacer: < de 1000 g.  Micronato o niño fetal: < de 750 g. Cuadro 25-2. Test de Apgar. Signo 0 1 2 Frecuencia cardíaca Ausente Menor a 100 latidos por minuto Mayor o igual a 100 latidos por minuto Esfuerzo respiratorio Ausente Llanto débil. Hiperventilación Buen llanto. Fuerte Tono muscular Flácido Alguna flexión de las extremidades Bien flexionado Reflejos Ninguno Algún movimiento Llanto Color Azul pálido Cuerpo rosado. Extremidades azules. Completamente rosado. En cuanto al límite inferior de PN y EG que se considera viable actualmente, es conveniente citar las siguientes definiciones de la OMS: “Nacido Vivo”: se considera la expulsión o extracción completa de su madre, sin tener en cuenta la duración del embarazo, que después de esta separación respira, muestra cualquier evidencia de vida, como latidos cardíacos, pulsación del cordón umbilical, o movimiento de los músculos voluntarios, ya sea que se haya cortado o no el cordón umbilical o que la placenta esté fijada, cada producto se considera vivo. “Mortinato”: expulsión completa o extracción de la madre de un feto de 500 g o más sin signos de vida durante el nacimiento o después de él. “Aborto”: expulsión completa o extracción de un feto o embrión con un peso inferior a 500 g.
  23. 23. J.Conti 2014 Tabla 25-2. Método de Farr y Dubowitz para evaluar edad gestacional (Tomado de “Procedimientos Neonatológicos” de Miguel Larguía y colaboradores, Ed. Ergon, 1974). 0 1 2 3 4 Edema Manifiesto de manos y pies. Godet en la tibia. No manifiesto de manos y pies. Godet en la tibia. No hay edema. Textura de la piel Muy delgada, gelatinosa. Delgada y lisa. Lisa, mediano espesor. Rash o descamación superficial. Ligero engrosamiento. Grietas superficiales y descamación especial manos y pies. Espesa y apergaminada. Grietas superficiales o profundas. Color de la piel Rojo oscuro. Rosado uniforme. Rosado pálido. Variable en el cuerpo. Pálido. Solamente rosado en orejas, labios, palmas y plantas. No se ven vasos sanguíneos. Opacidad de la piel Numerosas venas y vénulas claramente visibles, especialmente en abdomen. Venas y tributarias visibles. Unos pocos vasos grandes, claramente visibles sobre el abdomen. Unos pocos vasos grandes, visibles confusamente sobre el abdomen. No se ven vasos sanguíneos. Lanugo dorso No hay lanugo. Abundante, largo y espeso en todo el dorso. Pelo delgado, especialmente parte inferior del dorso. Pequeña cantidad de lanugo. Áreas peladas. Por lo menos media espalda sin lanugo. Hendiduras plantares No hay crestas. Débiles marcas rojas en mitad anterior de planta. Marcas rojas definidas en mitad anterior. Hendiduras en menos de un tercio anterior. Hendiduras en más de un tercio anterior. Hendiduras definidas y profundas en más de un tercio. Formación del pezón Pezón apenas visible. No hay aréola. Pezón bien definido. Aréola lisa. Diámetro mayor 0,75. Aréola punteada. Borde no levantado. Diámetro mayor 0,75. Aréola punteada. Borde levantado. Diámetro menor 0,75. Forma de la oreja Pabellón ajustado e informe. Borde poco o nada incurvado. Borde incurvado en parte. Parcial incurvación de toda la parte superior del pabellón. Bien definida la incurvación parte superior del pabellón. Firmeza de la oreja Pabellón blando y fácil Pabellón blando. Cartílago en la orilla, pero Pabellón firme, hasta cartílago.
  24. 24. J.Conti 2014 de pegar. No retrocede. Retrocede despacio. blando en zonas. Retrocede menos rápido. Retrocede instantáneamente. Genitales masculinos No hay testículo en escroto. Por lo menos un testículo alto en escroto. Por lo menos un testículo descendido. Por lo menos un testículo descendido. Genitales femeninos Labios mayores ampliamente separados. Labios menores protruyen. Labios mayores casi cubren los menores. Labios mayores casi cubren completamente a los menores. Labios mayores casi cubren completamente a los menores.Tabla 25-3. Método de Capurro para evaluar la edad gestacional del RN A. Signos físicos 1. Textura de la piel: 00 muy fina, gelatinosa. 05 fina y lisa. 10 algo más gruesa, discreta descamación superficial. 15 gruesa, grietas superficiales, descamación en manos y pies. 20 gruesa, apergaminada, con grietas profundas. 2. Forma de la oreja: 00 chata, deforme, pabellón no incurvado. 08 pabellón parcialmente incurvado en el borde. 16 pabellón parcialmente incurvado en toda la parte superior. 24 pabellón totalmente incurvado. 3. Tamaño de la glándula mamaria: 00 no palpable. 05 palpable, menor de 5 mm. 10 entre 5 y 10 mm. 15 mayor de 10 mm. 4. Pliegues plantares: 00 sin pliegues. 05 marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta. 10 marcas bien definidas en mitad anterior y surcos en tercio anterior. 15 surcos en la mitad anterior de la planta. 20 surcos en más de la mitad anterior de la planta. B. Signos neurológicos 1. Prueba de la bufanda: 00 el codo llega a la línea axilar anterior del lado opuesto. 06 el codo queda entre la línea axilar anterior opuesta y la línea media. 12 el codo queda al nivel de la línea media. 18 el codo queda entre la línea media y la axilar anterior del mismo lado. Tabla 25-3. Método de Capurro para evaluar la edad gestacional del RN utilizando sólo parámetros del examen físico A. Signos físicos 1. Textura de la piel: 00 muy fina, gelatinosa. 05 fina y lisa. 10 algo más gruesa, discreta descamación superficial. 15 gruesa, grietas superficiales, descamación en manos y pies. 20 gruesa, apergaminada, con grietas profundas. 2. Forma de la oreja: 00 chata, deforme, pabellón no incurvado. 08 pabellón parcialmente incurvado en el borde. 16 pabellón parcialmente incurvado en toda la parte superior. 24 pabellón totalmente incurvado. 3. Tamaño de la glándula mamaria: 00 no palpable. 05 palpable, menor de 5 mm. 10 entre 5 y 10 mm. 15 mayor de 10 mm. 4. Pliegues plantares: 00 sin pliegues. 05 marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta. 10 marcas bien definidas en mitad anterior y surcos en tercio anterior. 15 surcos en la mitad anterior de la planta. 20 surcos en más de la mitad anterior de la planta. 5. Formación del pezón. 00 apenas visible, no hay aréola. 05 pezón bien definido, aréola lisa y chata, diámetro menor de 0,75 cm. 10 pezón bien definido, aréola punteada,
  25. 25. J.Conti 2014 Tabla 25-2 - Método de Farr y Dubowitz
  26. 26. J.Conti 2014 Diferencia entre RN pretérmino y RN de bajo peso para la Edad Gestacional RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO: es aquel que nace antes de las 37 semanas, independientemente de su peso. El peso, longitud corporal y perímetro cefálico dependerá de su EG. La piel con frecuencia es rojiza, deja translucir las venas y capilares debido al escaso tejido celular subcutáneo, siendo gelatinosa en los extremadamente prematuros. La abundancia del lanugo depende de la EG, menos lanugo cuando se acerca más al término. Los pabellones auriculares son blandos, con ausencia de relieves y/o ausencia de cartílago. Los pliegues plantares están ausentes en los niños de menor EG. El diámetro areolar y la presencia de mamilas es más pequeño o imperceptible cuanto menor EG .Los genitales externos en el varón presentan escroto no pigmentado, casi liso y generalmente testículos no descendidos. El examen neurológico variará con la edad gestacional, cuanto más inmaduro más hipotónico, apareciendo el tono muscular de abajo hacia arriba, lo que puede evaluarse observando la postura del niño. Los pretérminos están expuestos a riesgo de  Hipotermia  Ictericia  Hipoglucemia e hipocalcemia  Distrés respiratorio  Enfermedad de membrana hialina (déficit de surfactante) o neumonía (antecedentes de RPM)  Hemorragia intraventricular o leucomalasia periventricular secundaria a inmadurez del SNC. EL RECIÉN NACIDO BAJO PESO (RNBP) O PEQUEÑO PARA LA EG (PEG): es el niño cuyo peso se encuentra debajo del percentilo 10 para su EG. Es aquel que pesa menos de 2.500g independientemente de su EG. Se caracteriza por signos de pérdida de peso, "como si le sobrara piel", ésta es rugosa, apergaminada, con muy escaso celular subcutáneo. El examen neurológico es acorde a su edad gestacional. La relación entre los percentilos de peso, longitud corporal y perímetro cefálico brindan una información muy útil, pudiendo diferenciarse desnutridos armónicos y disarmónicos.  Los niños con retraso del crecimiento intrauterino armónico han sufrido una noxa que actuó en el primer período de la gestación (infección congénita o enfermedades cromosómicas)  Los afectados en el último trimestre son disarmónicos, pudiendo mantener la talla y el perímetro cefálico normales. Esta población es más susceptible de presentar: policitemia, hipoglucemia, hipocalcemia, asfixia perinatal y distrés respiratorio por aspiración de líquido amniótico meconial.
  27. 27. J.Conti 2014 RECEPCIÓN Y ATENCIÓN DEL RN EN SALA DE PARTO La recepción del RN en sala de parto requiere de una especial infraestructura, atención sistematizada, recurso humano calificado que cumpla las Normas de Precauciones universales (camisolín, barbijo, antiparras, guantes de látex). Los aspectos más importantes son:  Secado con compresas estériles y cuidado de la termorregulación  Ligadura, sección y extracción de sangre del cordón (para grupo, Rh, Coombs directa y VDRL)  Aspiración de secreciones, evaluación de vitalidad por el test de Apgar, contacto piel a piel observando la conducta materna, antropometría  Administración de vitamina K 1mg y de vacuna antihepatitis B, profilaxis ocular (colirio o ungüento de Eritromicina) e identificación del recién nacido. Deberá realizarse el despistaje de las siguientes malformaciones congénitas en el primer examen físico en el sector de recepción de la sala de partos: 1) Malformaciones respiratorias :a)Hernia diafragmática: abdomen excavado, mala entrada de aire en hemitorax izquierdo, ruidos hidroaéreos a ese nivel, mala adaptación neonatal estando contraindicada la reanimación con bolseo y máscara ( debe realizarse intubación endotraqueal) b) Atresia de coanas : pasaje de sonda nasogástrica K35 por ambas narinas 2) Malformaciones cardiovasculares: auscultación cardíaca, palpación de pulsos femorales, coloración. 3) Malformaciones digestivas: a) Atresia de esófago: pasaje de sonda K33 orogástrica b) observación del residuo gástrico que debe ser mucoso y escaso; si fuera abundante y bilioso sospechar atresia intestinal c) pasaje de sonda por esfínter anal (aun observando eliminación de meconio) para certificar la permeabilidad anal. 4) Malformaciones génito-urinarias: palpación abdominal y observación de genitales. SISTEMATIZACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO DEL RN POR EXPLORACIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS EN SALA DE PARTO El examen inicial del RN deberá estar dirigido para reconocer malformaciones congénitas, y si el paso transicional a la vida extrauterina se ha realizado dentro de parámetros normales, se efectuará en forma sistemática, llevando un orden preestablecido de todos sus sistemas. El color es uno de los signos más importantes para evaluar en forma rápida al sistema cardiorrespiratorio. Presentan en forma normal un color rosado rojizo en toda su piel, a excepción de palmas y plantas, donde se suele observar un color ligeramente cianótico (acrocianosis). Es más confiable para determinar cianosis, sus mucosas. La frecuencia respiratoria oscila entre 45 y 55 respiraciones por minuto, siendo los tiempos de inspiración y expiración aproximadamente iguales, a excepción de los RN pretérmino, en que pueden presentar un ritmo no regular, con pausas respiratorias de 5 a 10 segundos, llamada respiración periódica. Se inspeccionará la conformación de la caja torácica así como la presencia de quejido espiratorio, aleteo nasal, retracción torácica o subdiafragmática, signos de dificultad respiratoria. A la auscultación se consideran como signos de importancia, la ausencia del murmullo vesicular o disminución de la entrada de aire en uno o ambos pulmones, revelando una alteración patológica. Los estertores pueden ser normalmente hallados.
  28. 28. J.Conti 2014 La auscultación cardíaca deberá realizarse sin llanto, debiendo ofrecerle su propia mano al RN, utilizando la succión como elemento apaciguador, y alzarlo para su examen. Se determinará la intensidad de los ruidos cardíacos, palpando a su vez el choque de punta. Su frecuencia oscila entre 120 y 140 latidos por minuto, prestando especial atención si existen alteraciones del ritmo así como su foco; completando el examen con la palpación de los pulsos radial y femoral, siendo esto último difícil en algunos casos en el momento del nacimiento, pero debido a la trascendencia de su ausencia se continuará su búsqueda en forma sistemática durante las primeras 48 horas, con palpación o eventualmente Doppler. El examen sistematizado se continúa en forma céfalo-caudal, observando el fenotipo facial y en el caso de antecedente de parto dificultoso o traumatismo obstétrico Se tomará el perímetro cefálico, con cinta métrica no extensible, en forma circular desde el occipital a la región frontal por encima de los arcos superciliares, siendo en el recién nacido a término entre los 34 y 36cm, con oscilaciones de acuerdo al peso y edad Gestacional que deben controlarse con las curvas de crecimiento. La aparición de caput sucedáneum ( edema de cuero cabelludo ) frecuentemente en región parieto occipital, que desaparece dentro de las 24 horas de vida , debe diferenciarse del cefalohematoma subaponeurótico y del hematoma subperióstico( ver capítulo 29). Las suturas se encuentran en su mayoría cabalgadas o afrontadas, con motilidad a la palpación. La craneotabes (ligero efecto de pelota de ping-pong), se observa en la región parietal frecuentemente en recién nacidos pretérmino. La fontanela anterior se presenta en forma de rombo, con un diámetro de 3 x 4 cm. y la fontanela posterior con 1 x 1 cm aproximadamente, y frecuentemente puntiforme. En la región del cuello se podrá observar la presencia de asimetrías laterales, frecuentemente ocasionadas por tironeamiento, contracturas o hematomas del esternocleidomastoideo. Aumento de tamaño de la glándula tiroides con verdaderos bocios congénitos, o tumoraciones en ocasiones submaxilares, como los quistes tiroglosos (línea media). Se observará la facies, investigando la presencia de hipertelorismo, desviación de la comisura labial, más ostensible durante el llanto en las parálisis faciales, frecuentemente producidas en parto instrumental. Se examinará la boca, asegurándose de que no exista fisura de paladar duro o blando, colocando el dedo índice del examinador; fisuras gingivales, labio leporino, recorriendo encías y región sublingual en busca de lesiones quísticas. Las perlas de Epstein, pequeños quistes blancos de inclusión agrupados en la línea media del paladar duro y blando, constituyen un hallazgo normal. Se observará la forma e implantación de los pabellones auriculares, (normalmente a la altura de las hendiduras palpebrales), la presencia de apéndices preauriculares (se asocian con malformaciones renales). El examen de extremidades y articulaciones se comenzará en la región clavicular, descartando la fractura de clavícula. Se investigará la motilidad de los miembros superiores e inferiores, que debe ser simétrica con la cabeza centrada. Los defectos más frecuentes son las anomalías de los dedos de las manos y los pies. (Poli y sindactilia), pie bott, aducción del metatarso, tibias arqueadas o torsiones tibiales de grado leve. La maniobra de Ortolani deberá realizarse en el examen físico inicial y reiterarse en la internación conjunta diariamente, debido a la laxitud ligamentaria puede haber falsos positivos que deben controlarse. El examen de la espalda se realiza colocando al niño boca abajo, especialmente en área lumbar y sacra, prestando especial atención a la presencia de senos dérmicos, pequeñas vesículas o tumoraciones blandas en línea media, rodeadas por meninges, indicando la presencia de mielomeningocele. Se debe asegurar la permeabilidad del ano con sonda rectal o catéter K 30 o 31 en todos los recién nacidos en el examen inicial, inmediatamente después de comprobar permeabilidad esofágica con igual tipo de sonda. En el varón se observará una fimosis marcada y se realizará la palpación de ambos testículos en cavidad escrotal, o bien en su ausencia su búsqueda en el canal inguinal. Los
  29. 29. J.Conti 2014 testículos deben ser de igual tamaño y consistencia blanda. Los hidroceles son frecuentes y en caso de comprobarse la existencia de hipospadias, se anota el grado del mismo. En la mujer se evidencian labios mayores prominentes, abiertos, vagina perforada con protrusión de la mucosa, flujo vaginal blanquecino, observándose ocasionalmente clítoris aumentado de tamaño por estimulación hormonal intrauterino, quistes de pared vaginal o himen imperforado. En el examen neurológico se observa la postura, siendo en el recién nacido de término de semiflexión de los miembros superiores e inferiores, y en el RN pretérmino con miembros inferiores en posición de rana. Se observará el tono muscular. Se efectuará el reflejo de prensión con los dedos índices del examinador, de ambos miembros superiores, descartándose así parálisis de Erb. Se observará además durante dicha maniobra el sostén cefálico. Se tomará reflejo de succión, rotuliano y arcaicos, así como reflejo de Moro o espantamiento. IMPORTANCIA DE LA INTERACCIÓN MADRE-HIJO EN EL POSTPARTO INMEDIATO El objetivo primordial del parto institucionalizado es no interferir en la relación madre-hijo. El cuidado del recién nacido debe estar centrado en la familia En esta etapa de la vida, el recién nacido, para satisfacer sus necesidades físicos y emocionales, depende exclusivamente de su madre. Inmediato al nacimiento, una vez que el médico determina una adaptación óptima extrauterina, deberá colocarlo desnudo sobre el seno materno y evitar la separación madre-hijo. Esto fomentará la lactancia materna. Es común observar que la madre luego de hacer el reconocimiento visual, recorre con sus manos el cuerpo del bebé. Aquí se afianza el vínculo madre-hijo.Según Klauss y Kennell, “es probable que el apego que la madre experimenta por su hijo sea el vínculo más sólido del ser humano”. CUIDADOS E INDICACIONES MÉDICAS A DESARROLLAR DURANTE LA INTERNACIÓN CONJUNTA Es esencial la indicación de la alimentación específica. Con asesoramiento y paciencia se llega al éxito. Al egreso, después de 48 a 72 horas de internación, se comprueba que la casi totalidad de las madres aceptan la lactancia específica, ya que están convencidas de lo que lo la naturaleza ha elegido como alimento para la especie humana, y dentro de las cualidades la mayor es: “la leche materna humana es el mejor alimento para el RN”. Tiene la composición justa, es la más digerible, siempre fresca, económica, provee elementos de defensa contra las infecciones, tiene la temperatura adecuada y acerca afectivamente a la madre y al niño. En cuanto al cordón, no se utilizan alcohol ni fármacos tópicos, debe quedar expuesto al aire por encima del pañal. Normalmente cae dentro de los 10 primeros días. Luego de esta caída se podrá practicar el baño por inmersión con agua tibia (38ºC). Las primeras deposiciones son de características especiales: meconio durante las primeras 48 horas, luego siguen deposiciones de transición semilíquidas, instaurándose las deposiciones amarillo-oro características cuando el bebé se alimenta con leche materna. La emisión de orina se produce dentro de las primeras 24 horas. Puede existir una ictericia fisiológica de aparición entre el tercer y cuarto día de vida. La posición en la cuna, actualmente se aconseja que sea en decúbito dorsal o lateral, ya que se ha comprobado así menor incidencia de muerte súbita. La ropa del bebé debe ser holgada y dejar pasar la humedad; es ideal el algodón en contacto directo con la piel. Es aconsejable referirle a las madres no sobreabrigarlo. Deberá ser identificado al alta, como sistema de contrarreferencia, ya que ha sido previamente identificado en sala de partos. La educación sanitaria a las madres con los contenidos: características del recién nacido, alimentación específica, cuidados de puericultura e inmunizaciones, signos de alarma, se realizará diariamente, además de la cartilla explícita que se entregará a cada una. La vacunación antihepatitis B debe realizarse inmediata al nacimiento y la BCG al alta en niños de 2.000g o más.
  30. 30. J.Conti 2014 Al alta se registrará el Apgar, grupo sanguíneo, Rh, VDRL y diagnóstico en la libreta sanitaria. La detección de Errores congénitos se realiza entre las 24 a 72 horas de vida: TSH (hipotiroidismo), fenilalanina (fenilcetonuria), galactosa (galactosemia), biotinidasa (deficiencia de Biotinidasa), IRT (fibrosis quística) ,17-OH Progesterona (Hiperplasia suparrenal congénita), AACR Leucina (Enfermedad de jarabe de Arce). Se realizarán examen de audición antes del alta de la maternidad (Emisiones otoacústicas o Potenciales evocados automatizados). Deberán valorarse los factores de riesgo familiares y sociales (adicciones, maltrato, deficiencia mental materna, falta de apoyo familiar) antes del alta Se citará a los efectores periféricos del área programática o al consultorio externo de la institución los RN de Alto Riesgo, con seguimiento según las normas. RN de riesgo -Prematuro -Bajo peso al nacer Edad gestacional  Prenatal: o FUM o Altura uterina o Biometría fetal por eco  Long cefalocaudal  Diámetro bicipital  Long del fémur  Postnatal: método de Capurro Pretérmino (<38 sem) Término ( 38 a 42 sem) Unto sebáceo Abundante Escaso Piel Fina, delgada, transparente Gruesa, opaca, no se ven los vasos Pliegues plantares No tiene o solo en el 1/3 ant Tiene en toda la planta Nódulo mamario Nódulo < 2mm Nódulo de 7 a 10 mm CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL PREMATURO Definición: RN que nace antes de las 37 semanas de gestación. Es la principal causa de morbimortalidad infantil. En Arg hay un 10% de partos prematuros que producen el 70-80% de la mortalidad neonatal y daño neurológico permanente Asistencia postnatal inmediata: toda mujer con un embarazo de alto riesgo o que inicia el trabajo de parto antes de término debe ser trasladada a un centro de mayor complejidad que tenga UTIN (terapia intensiva neonatal) La atención y recepción del RN en sala de partos es igual a los de término pero debemos agregarle:  Estimulación de la piel  Oxigenación con máscara o tubo endotraqueal (ARM)  T° ambiental óptima 36° ya que una T menor provoca un gasto metabólico adicional que disminuye la disposición de nutrientes y líquidos necesarios para crecer  El transporte se realiza en incubadora Nutrición del prematuro Calorías: 120-180 /kg/dia
  31. 31. J.Conti 2014 Fórmula para prematuro: H de C: glucosa y lactosa Concentración aumentada de proteínas Grasas Vitaminas D, E Suplementos de sal, calcio, fosforo, hierro y potasio Riesgos neonatales según Edad gestacional y peso RN pretérmino:  5 HI: o Hipotonía o Hipoglucemia o Hipocalcemia o Hipobilirrubinemia o Hemorragia intraventricular  SDRI  SDR  Apneas  Enteritis necrotizante  Infección  Persistencia del ductus RN Postérmino  Hipoglucemia  Hipocalcemia  Asfixia perinatal  Sme de aspiración de líquido amniótico meconial Apnea del prematuro Son pausas espiratorias mayores a 10 seg, gralmente acompañadas de cianosis y bradicardia Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional. Etiopatogenia:  Inmadurez del centro resp  Obstrucción de la via aérea  Mixto TTO: estimulación sensorial: cutánea o mediante oscilaciones irregulares Estimular el centro resp: adm IV de cafeína Oxigenoterapia Hemorragia intraventricular Es la ppal complicación neurológica del RN prematuro Afecta al 40% de los < 1500 g Clínica: coma, pupilas fijas, hipotonía, convulsiones, fontanela hipertensiva DX: eco transfontanelar TAC Secuela: hidrocefalia
  32. 32. J.Conti 2014 Enterocolitis necrotizante  Isquemia intestinal  Inmadurez funcional del intestino  Colonización y proliferación bacteriana Ocurre del 3er al 4to dia, cuando ingiere alimentos por via oral Afecta íleon terminal y colon ascendente Clínica: Dolor abd Distensión abd Ruidos hidroaéreos negativos Diarrea con sangre. Puede llegar a la perforación intestinal con peritonitis, o a la sepsis con shock RX: neumatosis intestinal, gas en vena porta, neumoperitoneo TTO: suspender la alimentación oral. SNG para descompresión, ATB por via endovenosa. CX si hay perforación. Secuelas: estenosis Síndrome de dificultad resp DEFINICIÓN Es un síndrome caracterizado por la presencia de signos y síntomas que exteriorizan una dificultad resp como es: taquipnea, aleteo nasal, quejido insp o espiratorio, tiraje intercostal y subcostal MADURACIÓN PULMONAR Semana 20  aparecen los primeros mov resp Semana 28 sacos alveolares. Inicia la síntesis de surfactante Semana 35-36  aumenta concentración de surfactante Para determinarla  amniocentesis o ecografía Enf de membranas hialinas ETIOLOGÍA Déficit de surfactante: prematuro o DBT materna TTO 1) INDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN PULMONAR = ÚTERO INHIBIDORES, CORTICOIDES 2) SURFACTANTE EXÓGENO: PROFILÁCTICO O DE RESCATE} 3) OXIGENOTERAPIA 4) INCUBADORA 5) T AMBIENTAL ADECUADA 6) HIDRATACIÓN PARENTERAL 7) AMPI GENTA COMPLICACIONES Hemorragia cerebral: coma, fontanela muy tensa, dx por eco Neumotórax por ARM Infección Persistencia del ductus Displasia broncopulmonar Neumonía neonatal Ante la presencia de dificultad resp en un RN debe tenerse en cuenta el diagnóstico de neumonía Investigar antecedentes de embarazo y parto  en especial ruptura de membranas >24 horas. Mec de transmisión: via transplacentaria in útero o inhalación de liq amniótico infectado durante el parto Ojo: si la madre tuvo fiebre, liq amniótico purulento
  33. 33. J.Conti 2014 Etiología: Streptococo B agalactiae(es el más importante por la severidad). Otros: E. Coli, Klebsiella, Listeria, Haemophilus, Enterobacter. Clínica: dif resp con cianosis, quejido, tiraje. Diag diferencial con enf de membranas hialina. Puede tener signos de infección sistémica. Rx de tórax puede no ser útil para hacer el dx diferencial En todos los casos hacer cultivos antes del AATB TTO: Ampi + genta en dosis de sepsis. Cefotaxime + amikacina si se sospecha infección intrahospitalaria Sdmes aspirativos Por aspiración de meconio: Se lo define como síndrome de dificultad respiratoria o requerimiento aumentado de o2 en todo recién nacido con antecedente de liq amniótico meconial, cuya sintomatología no puede ser atribuida a otra etiología. Liquido meconial: en el 10% al 15% de los partos. Mayor frecuencia en pequeños para la edad gestacional y en recién nacidos postérmino es consecuencia de la asfixia. Son niños mayores de 34 semanas de edad gestacional. Clínica: niño deprimido, requiere asistencia respiratoria desde el primer momento. Cuadro de dificultad resp acentuada con cianosis, taquipnea, tiraje universal, aleteo, quejido y tórax hiperinsuflado. TTO: Mantener la PaO2 en valores cercanos a 100 mmHg para evitar vasoconstricción pulmonar hipóxica. Complementario: la sedoanalgesia, fármacos vasoactivos, bicarbonato y surfactante Displasia broncopulmonar Enfermedad pulmonar crónica que se desarrolla después de TERAPIA POR inhalación DE OXIGENO o ventilación mecánica en algunos recién nacidos prematuros (prematuro) o recién nacidos con síndrome disneico respiratorio del recién nacido. Histológicamente se caracteriza por anomalías no usuales de los bronquiolos, como metaplasia, disminución del número de alveolos y formación de quistes. La gravedad de esta enfermedad y las alteraciones pulmonares dependen de la duración de la suplementación de oxígeno, necesidad de presión positiva, gestacional y peso al nacer del recién nacido. Es la causa más frecuente de EPOC en el recién nacido, junto a la fibrosis quística y la bronquiolitis obliterante
  34. 34. J.Conti 2014 Clínica: taquipnea y tos en accesos, tiraje. Atrapamiento aéreo severo: tórax en tonel. Rales medianos y gruesos a predominio bibasal con roncus y sibilancias que responden poco a los broncodilatadores. Déficit en el desarrollo pondoestatural. Asfixia perinatal fetal y neonatal Las maniobras de reanimación en la sala de partos están destinadas a ayudar al recién nacido en sus esfuerzos para efectuar los cambios necesarios en la transición de la vida fetal a la neonatal. Estos cambios resp y circulatorios deben efectuarse rápida y efectivamente durante los primeros minutos después del parto a fin de no poner en peligro la supervivencia del recién nacido. Cuando NO necesita reanimación un neonato?  Es de término  Liq amniótico claro sin evidencia de meconio o infección  Nace llorando  Tiene buen tono muscular EQUIPO DE REANIMACIÓN  Calor radiante  Fuente de luz  O2 calentado y humidificado  Estetoscopio  Bolsa de reanimación con válvula de PEEP y manómetro, con máscara facial para recién nacido de término y pretérmino.  Aspiración  Laringoscopio hoja recta n° 0 y 1  Tubos endotraqueales 1,5; 3 y 3,5  Caja con material para canalización umbilical estéril  Catéter de aspiración estéril  Fármacos ( adrenalina, naloxona, atropina)  Soluciones parenterales ( dextrosa 5% y 10%, solución fisiológica y agua destilada)  Heparina FACTORES ASOCIADOS CON ASFIXIA AL NACER Factores maternos:  Enfermedad materna renal o cardíaca, endocrinopatía, diabetes, enf infecciosas, anemia, colagenopatías  Drogas maternas: magnesio, alcohol, barbitúricos, narcóticos  Desprendimiento de placenta  Placenta previa  Incompatibilidad sanguínea  Eclampsia, hipertensión  Cirugía durante el embarazo Factores Intraparto:  Desproporción feto materna  Drogas sedantes y/o analgésicas  Expulsivo prolongado  Parto dificultoso  Hipotensión materna  Compresión del cordón  Prolapso del cordón
  35. 35. J.Conti 2014  Cesáreas  Presentaciones anómalas  Fórceps Factores fetales  Nacimiento múltiple  Polihidramnios, oligoamnios  Posmadurez  Bajo peso para edad gestacional  Alto peso edad gestacional  Frecuencia o ritmos cardíacos anormales  Acidosis fetal OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN Obtener la expansión de los pulmones Aumentar la PaO2 suministrando ventilación adecuada Mantener gasto cardíaco adecuado SECUENCIA DE ACTUACIÓN 1. Secado y calentamiento 2. Aspiración supf de la via aérea superior 3. Evaluación durante 30 seg de FC, FR, y color 4. Con FC>100 por minuto y cianosis administrar O2 suplementario 5. Si persiste cianosis o FC baja debe intubarse con presión positiva. Observar por 20 seg 6. Si persiste FC<60 = compresión torácica 7. Si no se soluciona agregar adrenalina
  36. 36. J.Conti 2014 Sepsis neonatal FACTORES PREDISPONENTES:  Alt inmunológicas del recién nacido o Niveles bajos de IgA e IgM ( que no pasan la placenta) o Rta celular enlentecida o Dificultad para concentrar las células inflamatorias o Opsonización deficiente con menor grado de fagocitosis ( menos factor C5 del complementos)  Pretérmino  Ruptura prolongada de membranas (RPM) VÍAS DE INFECCIÓN  Diseminación hematógena: no es causa frecuente de infección perinatal  Diseminación placento-fetal ascendente: bacterias de la flora vaginal  Por infección del liq amniótico: la más frecuente. Por eso la ruptura prematura de membranas lo favorece. ETIOLOGÍA:  Sepsis temprana: antes de los 5 dias de vida. E. Coli, Klebsiella, S. agalactiae, Listeria. Mortalidad elevada, asociada a RPM, partos prolongados, asfixia  Sepsis tardía: después de los 6 días: S. epidermidis, E. Coli, S. aureus, Klebsiella, Cándida. Asociado a manipulación del RN en UTI y procedimientos invasivos. Comienzo solapado, más asociado con meningitis CLÍNICA Rechazo del alimento, alt de regulación de temperatura, apneas, dif resp, hepatoesplenomegalia, diarrea, distensión abdominal, , letargo, irritabilidad, reticulado marmóreo en la piel, relleno capilar lento, palidez terrosa. Signos inespecíficos ( rn tiene respuestas estereotipadas, a una gran cantidad de injurias tiene cantidad limitada de respuestas). DX Pancultivo:  Hemocultivo: gold standard. Dos tomas  Cultivo de LCR: sirve para ver la meningitis asociada ( aunque si es negativo no la descarta)  Urocultivo: por punción suprapúbica. Recuento de neutrófilos. Neutrofilia. Si hay neutropenia también es indicador de infección Prot C reactiva Detección de antígenos bacterianos en orina Rx de tórax, abdomen y huesos TTO: Monitoreo constante, correcto manejo hemodinámico, Exanguinotransfusión ( remueve toxinas y bacterias circulantes) ATB: según flora del servicio. Recomendación: ampi +genta o ampi +amikacina Si es sepsis tardía : vanco+ genta. Duración del tto 10 a 14 días, si es por Gram – de 21 dias y si es osteoartritis no menos de 6 semanas
  37. 37. J.Conti 2014 Ictericia ICTERICIA FISIOLÓGICA DEFINICIÓN: Hiperbilirrubinemia de 7 a 7.5 mg % al 3° día de vida que puede llegar a 12.5 mg% como máximo y disminuye a 1,5 mg % al 10mo. día de vida En el RN Bajo Peso puede llegar hasta 10 a 12 mg% y tardar hasta 3 o 4 semanas en descender Según el Dr. Oski debería estudiarse a un RNT alimentado con fórmula que llega a 13 mg% y a un amamantado con 15 mg% MECANISMOS PROBABLES 1. Incremento de producción de Bi a. Aumento del recuento de eritrocitos b. Disminución de la vida media del glóbulo rojo 2. Defecto de captación hepática de Bi del plasma: a. Disminución de proteínas captadoras Y y Z b. Defecto de conjugación de Bi c. Disminución de la UDP Glucuronil transferasa por inmadurez hepática 3. Defecto de excreción de Bi (inmadurez) a. Incremento de circulación enterohepática: b. Escaso aporte calórico en las primeras 24 a 72 hs hasta la bajada de la leche materna ICTERICIA PATOLÓGICA Aparece antes de las 36 hs de vida o Bi superior a 12.5 mg en el niño alimentado con fórmula o 15 mg% en el amamantado 1. Ictericia anterior a las 36 hs de vida 2. Bi sérica mayor de 12.5 mg en el alimentado con fórmula y de15 mg% en el amamantado 3. Bi directa mayor de 1.5 mg% 4. Ritmo de ascenso mayor de 5 mg%/día o de 3 mg% c /12 hs 5. Ictericia persistente después de los 10 días PREDOMINIO DE Bi INDIRECTA ETIOLOGÍA 1) Producción excesiva: a) trastornos hemolíticos: incompatibilidad sanguínea, esferocitosis, causas genéticas, medicamentos vit. K. b)sangre extravasada, hematomas, hemorragia cerebral, c) policitemia, d) circulación enterohepática exagerada, ayuno 2) Secreción disminuida : a) Disminución de captación hepática: hiperviscosidad, disminución de proteínas Y Z, medicamentos que compiten, b) disminución de la
  38. 38. J.Conti 2014 conjugación de Bi : ictericia no hemolítica familiar (Crigler Najar 1 y 2), hipotiroidismo, drogas, leche humana PREDOMINIO DE Bi DIRECTA 1) El incremento de Bi directa (fracción conjugada) de 2,5 mg% o más es anormal y debe investigarse la causa 2) Inicialmente la excreción de Bi en las heces parece normal , luego de varios días aparece la acolia. Se acompaña de coluria. Etiología  Hepatitis por Infección Congénita intrauterina: Citomegalovirus, sífilis, toxoplasmosis, Chagas  Atresia de vías biliares: aparece alrededor de la 2° semana de vida y es progresiva. Su tratamiento es quirúrgico y debe realizarse antes de los 2 meses  Ictericia colestásica secundaria a la alimentación parenteral  Ictericia colestásica hereditaria  Otras: sepsis neonatal con hepatitis, medicamentos ESTUDIOS DIAGNÓTICOS COMPLEMENTARIOS Laboratorio: Grupo, Factor y Coombs Bi total y fraccionada Hemograma con recuento de reticulocitos TORCHS En la Ictericia colestásica: ecografía abdominal Interconsulta con el Gastroenterólogo para decidir centelleograma de vías biliares, biopsia hepática percutánea y Laparotomía con colangiografía operatoria y biopsia hepática ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA ICTERICIA NEONATAL ICTERICIA DETERMINACIÓN DE Bi total y directa Ictericia patológica Grupo Factor y Rh, coombs, Hemograma Hto Reticulocitos Ictericia por leche de madre TRATAMIENTO FOTOTERAPIA: la luz de adecuada longitud de onda ( 8 a 10 w/cm2) transforma la Bilirrubina en fotoisómeros Niveles de Bilirrubinemia Total en mg% Peso de nacimiento HORAS DE VIDA FOTOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSIÓN RNT > 38s sin 24 12 19
  39. 39. J.Conti 2014 Factores de riesgo 48 72 o mas 15 18 20 22 24 25 RNT > 38s con Factores de riesgo * 24 48 72 o mas 10 13 15 17 17 18 21 22 RN 35- 37s sin Factores de riesgo 24 48 72 o mas 10 13 15 17 16 19 21 22 RN 35-37s con Factores de riesgo* 24 48 72 0 mas 8 11 13 17 15 17 17 19 RNPT 1.500 a 2000g 24 48 o mas 6 8 10 8-10 13-15 16-18 RNPT < 1000g 24 48 mas 5% del peso 6-8 6-8 9-10% del peso *Factores de Riesgo: enfermedad hemolítica isoinmune, asfixia perinatal, letargo significativo, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis o albúmina menor de 3g/dl ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA Estupor, Hipotonía, Succión débil, Hipertonía, Hipoacusia A largo plazo: síntomas extrapiramidales, atetosis, sordera, déficit intelectual menores hasta severo retraso mental Enfermedades perinatales CMV CONGÉNITO Riesgo fetal: la transmisión puede ser transplacentaria o en el momento del parto por secreciones infectadas. Si es primoinfección el riesgo para el feto es 40% Dx en la embarazada: en aquellas que tengan profesiones de riesgo o hijos menores de 4 años que van a jardín de infantes. Si debe determinar si hay seroconversión, o si los títulos son positivos diferenciar una infección antigua de una nueva. Signos en el recién nacido:  Infección congénita: el 90 % asintomáticos al nacer, de los cuales 5 -15% pueden desarrollar síntomas de forma tardía (dentro de los 6 años): hipoacusia, coriorretinitis, retraso mental, alt motoras y alt mentales. El 10 % presenta enfermedad generalizada al nacer: microcefalia, discapacidad mental, alteraciones del desarrollo, hipoacusia, alteraciones oculares, hepatoesplenomegalia, ictericia y petequias. Se puede encontrar anemia hemolítica, plaquetopenia, linfopenia y aumento de enzimas hepáticas.
  40. 40. J.Conti 2014  Infección perinatal: asintomáticos o pueden desarrollar neumonitis intersticial. Mejor pronóstico. Exámenes complementarios:  Cultivo viral, en orina dentro de las 2 a 3 semanas de vida con método de revelado rápido  PCR en sangre, orina o LCR  Detección de antígeno temprano en IgM TTO: ganciclovir en recién nacidos con compromiso neurológico. . Seguimiento neurológico auditivo y hematológico a todos los pacientes durante los primeros 6 años de vida TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA Dx en la embarazada: seroconversión, IgM/IgA. Eco obstétrica: signos compatibles de infección fetal (restricción del crecimiento, hydrops, ascitis, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales). PCR en líquido amniótico Clínica del recién nacido: 80% asintomáticos, manif clínicas tardías (coriorretinitis, trastornos neurológicos y/o auditivos). El resto de los pacientes: coriorretinitis, estrabismo, nistagmo, calcificaciones cerebrales periféricas, hidro o microcefalia, adenopatías, hepatoesplenomegalia, ictericia, rash, diarrea, trombocitopenia. Exam. Complementarios: IgM ISAGA o ELISA doble sándwich e IgA (ELISA) Exam oftalmológico, hemograma, hepatograma, eco cerebral. TTO: pirimetamina 2 mg kg día, y luego 1 mg kg día + sulfadiazina75 mg kg día + ácido folinico. La duración del tratamiento es hasta cumplir el año de vida, sin importar cuando se empezó. SÍFILIS CONGÉNITA El riesgo de infección se da cuando la embarazada está infectada y no recibe tto adecuado. Mientras más reciente es la infección materna hay más riesgo de transmisión al feto. Vias de transmisión: transplacentaria o Intraparto, NO lactancia Puede producir: nacimientos pretérmino, abortos, muerte neonatal o infección congénita. La coinfección con VIH aumenta el riesgo DX en embarazada: VDRL positiva confirmada con FTA-Abs Clínica en RN: 50% asintomáticos, sin tto desarrollan síntomas tardíos: lesiones óseas, dentales, hipoacusia y retraso mental. El resto: RCIU, hidrops fetalis, lesiones cutáneas ( pénfigo, coriza sifilítica, conjuntivitis), lesiones óseas y signos generales ( hepatoespleno, ictericia, sdme nefrítico, neumonitis) Dx: visualización directa con MO de campo oscuro en lesiones mucocutáneas, VDRL en suero con título 4 o más veces el título materno. VDRL positiva en LCR. TTO penicilina g 50000 unidades /kg/dosis HERPES SIMPLEX Etiología: HSV 1 y 2 Riesgo fetal: primoinfección , reactivaciones aumentan el riesgo( 50% y <5% respectivamente) Dx en la embarazada: clínico, pacientes con herpes genital recurrente sintomático. Evaluar úlceras dolorosas genitales en todas las embarazadas con test de tzanck Signos clínicos en el RN: se manifiestan entre 6 a 21 días después del parto. 3 formas clínicas:  Infección localizada: vesículas mucocutáneas y lesiones oculares (queratoconjuntivitis)  Infección diseminada: ídem sepsis bacteriana, afectación multiorgánico. Muere el 80%  Infección del SNC: sin tto el 50% fallece, y el 50% con secuelas graves TTO: Aciclovir 60mg/kg/día cada 8 horas por 14 a 21 días Aun con tto, fallece el 30% de los pacientes con herpes neonatal diseminado y 5% de los que tienen compromiso del SNC
  41. 41. J.Conti 2014 Crecimiento y desarrollo CURSO DE CRECIMIENTO Y PROBLEMAS DE CRECIMIENTO EN EL NIÑO. JULIO DE 2012 1ª clase. Evaluación del crecimiento. Diagnóstico auxológico: viene de auxos (crecimiento). Para el diagnóstico auxológico se pueden usar dos métodos:  Estatura a cada edad (distancia alcanzada): Mide los centímetros que se miden para cada edad. Para analizarla se utiliza la curva del crecimiento.  Incrementos anuales: Mide los centímetros de crecimiento por año de acuerdo a la edad. Para medirla se utiliza la curva de velocidad de crecimiento. La curva del crecimiento Unidad Temática 4 Crecimiento y desarrollo Objetivos Conocer y comprender el crecimiento y desarrollo del niño en sus diferentes etapas, - Interpretar los gráficos que expresan el crecimiento en la infancia - Detectar las alteraciones del mismo Desarrollo normal físico, neurológico, psicológico. Antropometría. Pesquisa de trastornos del desarrollo Meseta Crecimiento rápido
  42. 42. J.Conti 2014 Velocidad de crecimiento. Para hacer un diagnóstico auxólogico adecuado, es necesario responder a dos preguntas. 1. ¿Tiene este niño una estatura normal para la edad? (Se diagnostica estatura baja por debajo del percentilo 3) 2. ¿Está este niño creciendo a una velocidad normal? Para responder la primer pregunta, se debe medir adecuadamente al niño, con un instrumento confiable. Técnica de medición:  Sin zapatos, pies juntos y talones apoyados sobre la pared si se mide sobre una.  En posición de pie si ya camina, y si no camina acostado. (para las tablas nuevas de OMS el punto de corte es a los 4 años)  Medir el punto más alto de la cabeza ( vértex) Una vez medido, se lo debe comparar con la estatura de otros niños sanos de su misma edad por medio de las tablas de percentilos, ubicando en el eje EDAD la edad del niño y en el eje de CM los centímetros que midió. (TABLAS INCLUIDAS EN EL ANEXO).
  43. 43. J.Conti 2014 ¿Cómo se confeccionaron las tablas de percentilos? Las medidas se manejan en rangos de estaturas, ya que existe variabilidad individual . Tomando las distintas estaturas de todos los niños de 6 años, por ejemplo, y haciendo una distribución de frecuencias nos queda un histograma ( gráfico de barras) . Si unimos los puntos superiores de éste nos queda una curva de Gauss.( Esto solo se cumple con la variable estatura, que presenta una curva simétrica, ya que el peso presenta una curva asimétrica). Percentil: Es el punto de distribución de frecuencias que expresa la estatura por debajo de la cual hay un porcentaje determinado de niños con estatura inferior a la del percentil. P50- Percentil 50: es la estatura tal que el 50 por ciento de los niños se encuentra por debajo de ese valor. Para los otros es lo mismo, P3 es el valor debajo del cual solo se encuentra el 3% de los chicos y lo mismo para p97, p25 y p75 Ahora si tomamos esa curva de Gauss y la desplegamos para cada una de las edades , poniendo las edades en las abscisas y los centímetros en las ordenadas, nos quedaría una curva de esta manera: P50 P3 P97 P75 P25
  44. 44. J.Conti 2014 Y así nos quedan configuradas las tablas de crecimiento que se utilizan en la actualidad. ( En el anexo). Las tablas están divididas por sexo y presentan distintos rangos de edades ( de 0 a 19 años, y más sensibles que van de 0 a 2 años y tienen más divisiones). También existen tablas especiales para los niños con patologías previas. En estas curvas especiales, que están desplazadas a la derecha, observamos que se superponen con la curva normal. Es decir, los niños altos con patologías previas miden lo mismo que los niños bajos sin patologías: De manera que es imposible establecer una curva que separe al 100% de los sanos del 100% de los que tienen patologías. Esto es un sesgo de todas las mediciones biológicas. Esto nos presenta ante un problema entre especificidad y sensibilidad. Si establecemos un punto de corte en el percentilo 10, el método es muy sensible porque clasificamos como patológicos a mayor cantidad de chicos a expensas de que niños sanos nos queden dentro de la clasificación. Ahora si ponemos como punto
  45. 45. J.Conti 2014 de corte el percentilo 3, es muy específico porque casi todos los chicos que vamos a clasificar van a tener patologías, pero vamos a estar clasificando como sanos a chicos que tal vez no estén creciendo bien. Conclusión: P3: muy específico , poco sensible P10: muy sensible, poco específico Entonces el punto de corte depende de las consecuencias que entrar en la clasificación le va a traer al niño. Por ejemplo si se realiza un programa en el que a todos los niños con peso o estatura baja se les van a distribuir alimentos, conviene utilizar el punto de corte en percentilo 10 de manera de que la medida llegue a la mayor cantidad de niños posible. En cambio para elegir candidatos a un plan de estudios invasivo vamos a preferir un punto de corte más específico para someter la menor cantidad de niños sanos a procedimientos innecesarios. “En clínica pediátrica, se hace diagnóstico de estatura baja cuando el niño está por debajo del percentilo 3” (por convención) Ahora en respuesta a la segunda pregunta que nos planteamos al comienzo (¿está este niño creciendo a una velocidad normal?). Una vez que se mide al chico, se sabe que en ese momento esta teniendo una estatura normal pero no se sabe si esta creciendo bien. Por esto son necesarias al menos dos mediciones para determinar la velocidad del crecimiento. Esto se calcula así: También se puede medir relaizando una ecuación en base a la pendiente que tiene la curva de distancia ( los percentilos de estatura en edad). Por ejemplo cuando se “cambia de carril”:
  46. 46. J.Conti 2014 En el caso presentado abajo el niño tenía una hipertrofia amigdalina, luego de la amigdalectomía realizo una compensación (catch up) del crecimiento logrando la estatura normal: Forma mas sencilla de medir la velocidad de crecimiento: Cómo calcular la velocidad de crecimiento sin apelar a la edad decimal. Hay varias formas, pero debe tenerse en cuenta que siempre habrá que hacer alguna cuenta. Para hacer crecimiento hay que hacer algunas cuentas, al igual que para calcular la dosis de medicamentos en los niños. En niños de edad escolar, la velocidad conviene calcularla en períodos largos, no menores de seis meses. Por ello, se pueden calcular los meses y luego estimar la velocidad anual. Por ejemplo, si el niño creció en 3.2 cm e, cinco meses: Si en 5 meses creció ……………………………..3.2 cm En 12 meses habrá crecido …………………… 3.2 x 12/5 = 7.6 cm / año Algunos conceptos: Estatura alcanzada: es el resultado de la suma algebraica de todo el crecimiento experimentado en el pasado. Velocidad: expresa el crecimiento del niño en el período considerado Crecimiento: proceso por el cual se incrementa la masa de un ser vivo Desarrollo: proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas a través de fenómenos de maduración, diferenciación e integración de funciones. Maduración: proceso de adquisición de nuevas funciones y características que se inicia desde la concepción y que finaliza cuando el individuo alcanza el estado adulto Velocidad de crecimiento: Incremento /tiempo Por ej.: cantidad de cm que crece en un año Curva de velocidad de crecimiento en estatura 1er periodo: aumenta velocidad y continua desaceleración 2° velocidad estable 3° periodo: reaceleración puberal (mujeres a los 12 y los 14) 4to mes de edad gestacional - máx. velocidad de crecimiento: 11 cm/mes 1er año de vida = 25 cm/año
  47. 47. J.Conti 2014 Entre los 3 a 12 años  velocidad constante 5-7 cm/año El crecimiento es armónico, integrado, continuo y no homogéneo El tejido linfoide tiene su máximo crecimiento a los 8 años y luego involuciona El cerebro y PC alcanza el 90 por ciento de su tamaño a los 5 años Las gónadas crecen principalmente durante la pubertad Etapas del crecimiento Intrauterina: periodo embrionario y fetal Postnatal: 3 periodos:  Neonatal ( crecimiento rápido y continua desaceleración o Precoz ( hasta los 7 días) o Tardío ( hasta los 28 días)  Lactante  1° infancia  2° infancia o Prescolar 3 a 6 años o Escolar 6 a 12 años  Pubertad. Aumento de la velocidad  Fase de detención : mujeres a los 18 a los 20 FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO Medio ambiente o Medio ambiente materno: Provoca un RCIU ( retraso de crec intrauterino)  Fumar  Alcoholismo  Infecciones  HTA  Embarazo múltiple o Vivienda inadecuada o Falta de alimentación o Estimulación psico-social o Saneamiento ambiental Factores nutricionales o Aporte de proteínas hidratos de carbono, lípidos , vit y minerales o Etapa prenatal: madre- placenta- feto o Postnatal:  Lactante : madre  Alimentos o EL déficit nutricional provoca  Retraso del crecimiento  Alt del desarrollo  Digestión y absorción Elementos estructurales y energéticos Metabolismo Potencial de crecimiento orgánico
  48. 48. J.Conti 2014 Control neuroendocrino e influencia genética o Endocrinos:  Etapa prenatal:  Andrógenos  Insulina  Vit D  Etapa postnatal  Hormona tiroidea  Somatotropina y somatomedinas  Insulina  H. sexuales  Metabolismo fosfocálcico Crecimiento compensatorio o catch up: una vez superada la noxa que produjo una disminución del crecimiento se produce una aceleración notable de la velocidad de crecimiento para alcanzar el percentilo por el cual venía antes de la noxa y así seguir la trayectoria genéticamente determinada Desnutrición primaria Se produce por falta de disponibilidad de alimentos Disminuye el peso Se compromete la talla Retraso del desarrollo psicomotor Desnutrición secundaria Se produce por alt de la utilización de los nutrientes  Alt de la digestión: falta de una enzima, ej. fibrosis quística  Alt de la absorción: enf celíaca  Alt del metabolismo Evaluación del crecimiento Etapa del crecimiento  Prenatal o Evaluación clínica: peso materno y altura materna o Evaluación por ECO:  Longitud cefalocaudal del embrión  Diámetro biparietal  Longitud del fémur  Postnatal: antropometría o Peso o Long corporal (en < de 2 años) o Talla o Perímetro cefálico
  49. 49. J.Conti 2014 DESNUTRICIÓN Tipos  Carencial  Patología asociada TTO No internar niños con desnutrición, salvo si esta descompensado o riesgo social Peso talla tarda en recuperar hasta 6 meses Peso estatura se recupera rápido Instrumentos de medición Peso: balanza de palanca. Sin ropa y sin pañal Longitud corporal: -Mesa con superficie dura horizontal -Una escala graduada en cm y mm y fija a la mesa -Una superficie vertical fija y otra móvil Tala: cinta métrica sobre la pared, paciente descalzo y sin medias PC cinta métrica flexible e inextensible. Pasa por la glabela y la protuberancia occipital externa. La evaluación del crecimiento del niño consiste en la medición de los distintos parámetros en cada control y comparar los hallazgos con tablas y gráficos de referencia Gráficos de distancia Permite visualizar de forma sencilla las alt del crecimiento que se producen: detención aumento o caída Percentilos: señalan distintos canales de crecimiento que debe recorrer cada niño de acuerdo a sus características genéticas Relación peso edad Del percentilo 90 al 10 = normalidad. Se hace de acuerdo a la curva de Gauss Se la utiliza para clasificar el estado nutricional Eutrófico: de p10 a p90 Desnutrición grado 1: entre p10 y un déficit de 25% del peso esperado para la edad Talla edad Normal de p97 al p3 Peso talla EN mayores de 1 año Ve grados de déficit Evalúa cuan armónico o disármonico está su peso para la talla Bajo peso y baja talla: armónico, desnutrición crónica Peso bajo y talla normal: disármonico, desnutrición aguda Clasificación de Waterlow Eutrófico: peso /talla normal; talla /edad normal Desnutrición aguda: peso /talla bajos, talla/edad normal Desnutrición aguda y crónica secuelar: peso/talla bajo; talla edad bajo Desnutrición crónica: peso /talla normal, talla /edad baja
  50. 50. J.Conti 2014 Maduración: Es el grado de desarrollo alcanzado en un momento dado Desarrollo: cambios funcionales (mayor capacidad funcional y aparición de nuevas funciones que se producen en los individuos desde la concepción a la adultez) No todos los niños maduran a la misma velocidad, se los puede dividir en maduradores rápidos, intermedios o lentos Indicadores de maduración más utilizados:  Tamaño de la fontanela o Fontanela anterior mide 3,5 x3, 5. Se cierra entre los 12 y 18 meses o Fontanela posterior es puntiforme  Cronología de la erupción dentaria o Dentición 1°: dientes de leche o tempranos. 20 dientes: 8 incisivos, 8 caninos 8 premolares. De los 6 meses a los 30 meses o Dentición mixta: dientes temporarios más dientes permanentes. Entre los 6 y 10 años o Dentición definitiva: 32 piezas dentarias o De los 6 a los 18 años  Maduración ósea o Cálculo de edad ósea según núcleos de osificación  Maduración sexual o Estadíos de Turner:  E1: prepuberal, ausencia de vello, elevación de la papila mamaria  E2: aumento del tamaño de escroto y testículos, presencia de vello suave  E3: aumenta la longitud del pene, vello más oscuro, grueso y ondulado. Aumento de mamas y areolas  E4: aumento de la longitud y diámetro del pene. Desarrollo del glande. Pigmentación del escroto. Vello similar al del adulto  E5: genitales adultos.
  51. 51. J.Conti 2014 Variaciones del crecimiento Talla normal: entre el percentilo 3 y el 97 Para el estudio de la talla relacionar la talla de paciente con la curva de normalidad estándar de la población y con la talla del padre y la madre Varón: masculinizo la estatura de la madre (Talla madre +12,5) + Talla del padre ------------------------------------- 2 Mujer: feminizo la estatura del padre (Talla padre -12,5) + Talla de la madre ------------------------------------------------ 2 El valor obtenido +/- 8,5 cm será la estatura final del hijo Talla baja Causas:  Con velocidad de crecimiento o Normal  Sin RCIU:  Talla baja genética familiar  Maduración lenta  Desnutrición compensada  Con RCIU:  Desnutrición materna  HTA gravídica  Tabaco  Consumo de drogas  Prematuro o Anormal  Patología  Congénita  Adquirida  Factores intrínsecos  Genéticas  Cromosómicas  Endocrinas  Factores externos  Desnutrición crónica  Sme de deprivación emocional
  52. 52. J.Conti 2014 Evaluación Interrogatorio: talla familiar, alimentación, patología del embarazo, etc Examen físico: Antropometría, velocidad de crecimiento, determinación de la maduración CAUSAS MÁS COMUNES Talla baja genética familiar o La talla del niño está dentro del canal de crec determinado por la estatura de los padres Maduración lenta o Talla bajo del canal de crecimiento paterno o Edad ósea menor a edad cronológica o Talla final normal Desnutrición crónica o Talla baja para la edad o Relación peso/talla normal o Homeorrexis: adaptan su crecimiento a una baja ingesta calórica y proteica, esto provoca un achatamiento inicial de la curva con una retomada posterior de los ritmos de crecimiento sin recuperar el tamaño corporal Incremento de los requerimientos: las infecciones, asma bronquial, y la afección respiratoria grave de la fibrosis quística IRC RCIU Alteraciones moleculares: Ejemplos: glucogenosis, alteraciones congénitas del metabolismo de los aminoácidos, esfingolipidosis, mucopolisacaridosis. Alteraciones cromosómicas: casi todas la cromosopatías, exceptuando Klinefelter y XYY, cursan con dismorfia, deficiencia mental e hipocrecimiento, destacando el síndrome de Down y el de Turner, así como en otras traslocaciones y anomalías estructurales. Exposición del embrión a radiaciones, sustancias radiomiméticas, tóxicos o agentes infecciosos: hipocrecimiento severo, como en la exposición a alcohol. Se suele manifestar con hipocrecimiento severo, microcefalia, microftalmía y retraso mental. Pueden asociarse malformaciones genitales y de las extremidades. Otros síndromes dismórficos de etiología no aclarada: con alteración morfológica de la cara, que les confiere gran parecido entre sí. Se asocian otras malformaciones como envejecimiento prematuro, alteraciones cutáneas y deformidades de las extremidades. SÍNDROME DE TALLA ALTA Causas: No patológica  Madurador rápido  Talla alta genética familiar Patológica  Endocrina: hiperandrogenismo, hipertiroidismo  Sme de Marfan  Homocistinuria
  53. 53. J.Conti 2014 Desarrollo neurológico Todos los cambios en el desarrollo se basan en dos procesos: maduración y aprendizaje Aprendizaje: son cambios de la conducta como consecuencia de la experiencia Reflejos 1° o arcaicos  Origen subcortical  Son respuestas desencadenadas ante ciertos estímulos  Se dan en el RN  Desaparecen en poco tiempo ( 3 meses aprox)  Da una idea del estado del Sist Nervioso del nacimiento Su orden de aparición es céfalo-caudal 28 semanas de gestación ROTACIÓN: consiste en un mov de rotación, extensión o flexión de la cabeza ante estímulos en los labios o mejillas, esto le permite buscar el pezón para mamar 32 semanas MORO: extensión y abducción de miembros superiores, abertura en abanico de dedos de la mano 35 semanas  PRENSIÓN. Con un dedo toco la palma de la mano. Respuesta: flexión tónica de los dedos. Si tiro levanto al niño 37 semanas MARCHA AUTOMÁTICA: sostengo al niño parado y lo inclino hacia adelante. Evalúo la vida piramidal 41 semanas  EXTENSIÓN CRUZADA: niño en decúbito dorsal, fijo una pierna en extensión y le estimulo la planta del pie, la otra pierna se flexiona, aduce y se extiende hacia el pie estimulado

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