1. Nr post~powal1ia95/P/MON/ZZSM/PN/ZO/201 0 Zal~cznik nr 3 do SIWZ
--~
Nazwa tub piecz~c Wykonawcy
OSWIADCZENIE 0 BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Sldadaj~c ofert~ w post~powaniu 0 udzielenie zamowienia publicznego na dostawy w latach
2011-2013 paliwa do turbinowych silnikow lotniczych (nr 95/P/MON/ZZSM/PN/ZO/2010)
oswiadczam(y), ze w stosunku do mnie (nas) brak jest podstaw do wykluczenia z post~powania
o udzielenie zam6wienia w okolicznosciach, 0 kt6rych mowa wart. 24 ust. 1 Prawa zam6wien
publicznych.
Data i czytetny podpis tub podpis z pieczqtkq imiennq
osoby (os6b) upowatnionej (upowatnionych)
do reprezentowania Wykonawcy