Pie diabético
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Este documento trata sobre la prevención y diagnóstico del pie diabético. Explica factores de riesgo como la neuropatía y enfermedad vascular, así como factores desencadenantes como los traumatismos. Describe la clasificación y evolución de las úlceras, así como los diferentes niveles de atención requeridos para la prevención. El objetivo es prevenir lesiones y amputaciones a través de la educación, inspección regular de los pies y tratamiento oportuno de lesiones.
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Pie diabético
- 1. PIE DIABETICO PREVENCION Y DIAGNOSTICO DRA. VIVIANA COGO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
- 2. AGENDA • DEFINICION • FACTORES RIESGO • ETIOLOGIA • FACTORES DESENCADENANTES • NIVELES DE ATENCION • EVALUACION • PREVENCION
- 3. AGENDA • LESIONES PRE-ULCERATIVAS • CARTILLAS DEL CUIDADO DE LOS PIES • EXAMEN NEUROLOGICO. • EXAMEN VASCULAR.
- 4. Objetivos generales 1- Jerarquizar la importancia de la prevención del Pie Diabético 2- Conocer: - la Fisiopatología de la úlcera de pie - los Niveles de atención 1- Jerarquizar la importancia de la prevención del Pie Diabético 2- Conocer: - la Fisiopatología de la úlcera de pie - los Niveles de atención
- 5. Definición Pie Diabético OMS • “ Es el pie en una persona con diabetes que tiene mayor riesgo de : • Infección • Ulceración • y/o destrucción tisular asociado a: • Neuropatía- • Enfermedad Vascular • y/o Metabólicas de la Diabetes Mellitus” • “ Es el pie en una persona con diabetes que tiene mayor riesgo de : • Infección • Ulceración • y/o destrucción tisular asociado a: • Neuropatía- • Enfermedad Vascular • y/o Metabólicas de la Diabetes Mellitus” OMS
- 6. Pie diabético “Es el pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel” Guías ALAD 2006
- 7. Pie diabético no incluye lesiones en piernas
- 8. ¿Cuáles son los caminos a una úlcera de pie ?
- 9. Fisiopatología del Pie Diabético • p Pie normalPie normal Pie de alto riesgo de lesión Inicio de Lesión úlcera Lesión crítica Retraso cicatrización Factores agravantes Infección Isquemia Factores agravantes Infección Isquemia Factores Desencadenantes Traumas Factores Desencadenantes Traumas Factores predisponentes Neuropatíá Vasculopatía Hiperglucemia FR pobl gral Sindrome resultante de la interacción de distintas variable
- 10. FACTORES DE RIESGO Hiperglucemia Retinopatía Nefropatía Neuropatía LESIONES MICROVASCULARES
- 11. Factores de riesgo de Úlcera Neuropatía Enfermedad Vascular Periférica Neuropatía periférica Obesidad Historia de úlcera previa Nefropatía Ancianos en soledad Deformidades Amputaciones previas
- 12. Prevención del Pie Diabético pacientes de alto riesgo En pacientes en diálisis la prevalencia de complicaciones en pie es 250 % mayor vs pacientes sin enfermedad renal Pacientes con úlcera previa tienen • 34 veces mayor riesgo de desarrollar otra úlcera wrence A, Lavery DPM, Nathan A ,Boulton MD . Diabetes Care, 33:1460-62 . 0
- 14. Traumatismo Intrínseco – biomecánico Aumento de la presión plantar en pies insensibles
- 15. Úlceras neuropáticas Factor etiológico más importante en las úlceras neuropáticas. un aumento de la presiónplantar,
- 16. Úlcera neuropática Hiperqueratosis cabeza MTT Hemorragia subcutánea Ruptura de la piel Infección profunda + OTM 4 Anderson H, Gjerstad MD, Jakobsen J. Diabetes Care ;27:2382-2385 Factor predisponente neuropatía Factor desencadenante Shear stress Factor agravante
- 18. Trauma Extrínseco – calzado Este hombre se ató el cordón del zapato tan apretado que la parte superior de su zapato le rozaba el pie, creándole ampollas y ulceraciones.
- 20. FACTORES EXTRÍNSECOS Traumáticos Mecánicos Térmicos Bolsa de Agua caliente Caminar descalzo Estufa Químicos Ácido salicílico
- 21. Clasificación de úlcera de Wagner ( Profundidad ) Grado 0 Lesión pre o post úlcerativa. Pie de alto riesgo: callos dedo en martillo. Prominencias óseas Grado 1 Úlcera superficial neuropática Grado 2 Úlcera profunda involucra tendón sin compromiso articular ni óseo Grado 3 Úlcera profunda con compromiso articular y óseo OTM Grado 4 Gangrena localizada antepie Grado 5 Gangrena todo pie Wagner FW.Levin ME,ONeal LW,eds.The diabetic foot.2nd ed.St Louis,MO:Mosby,1983;201-302
- 22. San Antonio University of Texas Wound Classification (modified from Armstrong et al) ESTADÍO 0 1 2 3 A LESIÓN EPIT. PRE POS ÚLC LIMPIA ÚLCERA SUPERFICIAL LIMPIA ÚLCERA PROFUNDA CÁPSULA TENDÓN LIMPIA ÚLCERA PROFUNDA LLEGA A HUESO LIMPIA B INFECCIÓN INFECCIÓN INFECCIÓN INFECCIÓN C ISQUEMIA ISQUEMIA ISQUEMIA ISQUEMIA D INFECCIÓN E ISQUEMIA INFECCIÓN E ISQUEMIA INFECCIÓN E ISQUEMIA INFECCIÓN E ISQUEMIA GRADO A G R A V A N T E S
- 23. Evolución de una úlcera 5-15% de las úlceras derivan en amputación 85% amputaciones comienzan con 1 úlcera 50% otra amputación a los 5 años 50% a 3 años 80% a 5 años Boulton et al Lancet 2005;366:1719 Reiber GE Diabet.Med.1996.13(suppl): s6-s11 El 15% de las personas con diabetes tendrán una úlcera de pie Reiber GE Diabet.Med.1996.13(suppl): s6-s11 Incidencia anual 1% a 4.1% Prevalencia 4% a 10% International Working Goup on the Diabetic Foot. Consensus on the Dioabetic Foot; May 22-24, 2003.Noordwijkerhout, the Netherlands Lavery LA et al Diabetes care .2003;26:1435-1438
- 24. Costos de lesiones de Pie Diabético Siitonen OI, et al . Lower –extremity amputations in diabetic and non diabetic patients: a population-based study in eastern FinlandDiabetes Care 1993;16:16-20 DIRECTOS -Curación de úlceras -Consultas -Laboratorio -Fármacos -Traslados -Descargas. INDIRECTOS - Por la pérdida de productividad cuando las personas no pueden trabajar o - Ausentismo - Jubilaciones precoces - Cuando mueren prematuramente
- 25. Costo anual de tratamiento : Úlcera de pie No infectada U$A 9.306 Infectada U$A 24.852 Osteomielitis U$A 45.579 Amputaciones Dedo U$A 22.700 U$A 43.100 SUPRACONDÍLEA U$A 51.300 U$A 63.100 Schffham P,Shearer A. Diabetes Care 2003; 26:1790-1795 C,Apelqvist J, Bakker K: The International consensus and practical quidelines on the manag
- 26. Conclusión El Pie Diabético Es un problema de Salud Pública porque : Es frecuente y costoso Aumenta el número de: internaciones días / cama cirugías Disminuyen la calidad y cantidad de vida
- 27. Sólo los profesionales sanitarios que están convencidos que el cuidado de los pies es un componente muy importante en el tratamiento de la Diabetes pueden ayudar al paciente a cambiar sus hábitos, actitudes y comportamiento con respecto al autocuidado Haas L. Levin-o´Neal.El Pie Diabético .7º Ed :30:577-588.ELSEVIER .2009
- 28. Pueden ayudar a conseguir este objetivo: Tratamiento de las úlceras Revascularización Información de los riesgos y Educación en cuidados del pie Barth R, Campbell LV, Allen S Diabetes med 8:111-117 ,1991
- 29. PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO DEBE REALIZARSE EN 3 NIVELES DEBE REALIZARSE EN 3 NIVELES
- 30. Niveles de Atención Andersen RE, Funnell MM , Tang TS ADA Educators, 2006, 43-58
- 31. El Equipo Multidisciplinario de Pie Dependerá de la motivación de cada uno de sus miembros Dependerá de la motivación de cada uno de sus miembros
- 32. Equipo interdisciplinario de pie diabético • Establecer objetivos comunes • Definir roles y responsabilidades • Crear guías de resolución de conflictos • Para • Mejorar la evolución clínica y los resultados en pacientes y equipo de salud • Establecer objetivos comunes • Definir roles y responsabilidades • Crear guías de resolución de conflictos • Para • Mejorar la evolución clínica y los resultados en pacientes y equipo de salud Ogrin M, Adams L Houghton E. University of Western Ontario, Canadá 2011
- 33. El modelo mínimo ofrece: Fundamental !!!!Fundamental !!!! es el primer contacto deles el primer contacto del pacientepaciente con diabetes ycon diabetes y sin lesiónsin lesión
- 34. METAS DEL MODELO MÍNIMO Prevención de lesiones mínimasPrevención de lesiones mínimas antes que sean catástrofesantes que sean catástrofes Salvar el miembro, evitarSalvar el miembro, evitar AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN Prevención de lesiones mínimasPrevención de lesiones mínimas antes que sean catástrofesantes que sean catástrofes Salvar el miembro, evitarSalvar el miembro, evitar AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN
- 35. Barreras en la implementación del cuidado del pie Falta de Interés de los médicos De cuidados del pie Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974
- 36. Barreras en la implementación del cuidado del pie Factores de riesgo Neuropatía : falta de síntomas y demora en consultar Retinopatía: Dificultad en inspección y detección de lesiones pie Factores de riesgo Neuropatía : falta de síntomas y demora en consultar Retinopatía: Dificultad en inspección y detección de lesiones pie Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974
- 37. Barreras en la implementación del cuidado del pie Déficit cognitivo Fallas en Comprensión , Educación y Conocimientos de la DM, qué hacer y cuándo Déficit cognitivo Fallas en Comprensión , Educación y Conocimientos de la DM, qué hacer y cuándo Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974
- 38. Barreras en la implementación del cuidado del pie Falta de especialistas, equipos de trabajo , adherencia a los protocolos Falta de especialistas, equipos de trabajo , adherencia a los protocolos
- 39. Barreras en la implementación del cuidado del pie FALTA DE Infraestructuras en salud Dinero para cuidados Costo efectividad de intervenciones FALTA DE Infraestructuras en salud Dinero para cuidados Costo efectividad de intervenciones Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974
- 40. Modelo mínimo 1° nivel de atención
- 41. Examen Anual de Riesgo PIE SIN LESIÓN 1- INSPECCIÓN REGULAR 2- VALORAR GRADO DE RIESGO de úlcera 3- EDUCACIÓN PACIENTE, FAMILIA, Y EQUIPO DE SALUD 4- CALZADO ADECUADO 5- TRATAR LESIONES PRE ULCERATIVAS 6th International Symposium on The Diabetic Foot. 11-14 May 2011, Noordwijerhout,The Netherlands
- 42. 1- Inspección regular • Todos los pacientes deben examinarse 1 vez por año los pies !!!! • En presencia de factores de riesgo con más frecuencia !!!! • Ausencia de síntomas no significa que losno significa que los pies sean saludables !!!pies sean saludables !!! • Incluir zapatos y medias !!!! • Todos los pacientes deben examinarse 1 vez por año los pies !!!! • En presencia de factores de riesgo con más frecuencia !!!! • Ausencia de síntomas no significa que losno significa que los pies sean saludables !!!pies sean saludables !!! • Incluir zapatos y medias !!!! International Working Goup on the Diabetic Foot. Consensus on theInternational Working Goup on the Diabetic Foot. Consensus on the Diabetic Foot 1999Diabetic Foot 1999
- 43. Cartilla de cuidados del pie
- 45. EVALUACIÓN Clasificación del pie Normal Neuropático Neuroisquémico Estadíos de historia natural del Pie DM Normal- alto riesgo- Úlcera -infección- isquemia-amputación Manejo multidisciplinario En cada estadío Detección Decisiones / tratamiento Prevención evitando Precoz del problema Rápidas y efectivas Deterioro y progresión
- 46. Pie de alto riesgo Recordar que puede presentarse un pie asintomático con: Pie de alto riesgo Recordar que puede presentarse un pie asintomático con: Lesiones preulcerativas Úlceras o amputaciones previas Trastornos ortopédicos Neuropatía periféricaNeuropatía periférica SensitivaSensitiva motoramotora autonómicaautonómica EnfermedadEnfermedad vascularvascular periféricaperiférica
- 47. Lesiones preulcerativas 1-hiperqueratosis y grietas 2-cambio de color de la piel 3-anhidrosis 4-ampollas 5-micosis 6-fisuras 7-onicocriptosis 8-hematoma 9-erosiones
- 48. Aprender a buscar: Grietas en talones Callos 3- Anhidrosis
- 49. Presencia del podológo Fundamental importancia el cuidado podológico - aumenta el conocimiento y autocuidado - reduce lesiones preulcerativas en personas con Diabetes el cuidado podológico - aumenta el conocimiento y autocuidado - reduce lesiones preulcerativas en personas con Diabetes Rönneman T ,Hámälamen H, Toikka T et al. Diabetes Care 20:1833-37.1997
- 50. 2- FACTOR ORTOPÉDICO ASINTOMÁTICO PREDICE APARICION DE ÚLCERAS
- 51. TRASTORNOS ORTOPÉDICOS DEFORMIDADES pie varo primo dedos en garra dedos superpuestos Disminución de almohadilla plantar Hallux valgo
- 53. Neuropatía periférica sensitivo motora simétrica distal • Forma más frecuente de neuropatía • Prevalencia • Diagnóstico: 7,5% • 15 años de antigüedad de DM :50% • Modalidad: • hiperalgésica-anestésica • Síntomas : distribución en forma de guante y calcetín • Ubicación : BilateralPirart
- 54. Neuropatía Sensitiva : Síntomas FIBRA DELGADA cortas CFIBRA DELGADA cortas C Predominio nocturno , bilatenocturno , bilateralral Dolor: quemante, lancinante, cortante punzante Parestesias: Hormigueo Alodinia FIBRA GRUESAFIBRA GRUESA TipoTipo A- δA- δ vibración- tacto- presiónvibración- tacto- presión fuerzafuerza muscular- reflejosmuscular- reflejos Calambres, adormecimientoCalambres, adormecimiento Mejora con -- deambulación,deambulación, frío, miembros colgando.frío, miembros colgando.
- 55. 2- EXAMEN NEUROLÓGICO sensitivo EXAMEN FÍSICO: detección de sensación protectora con monofilamento de semmes weinstein 5.07 10 gramos Armstrong DG.The monofilament: the diagnosistic divining rod for the diabetic foot Diabetes care 2001, 24.250-256 sensibilidad 66-91% especificidad 34-86%
- 56. Instrumentos para el examen de pie Diapasón-martillo reflejos- monofilamento- frío calor - termocupla
- 57. Monofilamento Semmes Weinstein 5.07 10 grs Barato rápido válido Armstrong DG.The monofilament: the diagnosistic divining rod for the diabetic foot Diabetes care 2001, 24.250-256 MONOFILAMENTO SEMMES WEINSTEIN)
- 58. Diapasón 128 Hz • Rydel-Seiffer • Gebreuder Martin • Tuttlingen Germany • Predijo úlceras de pie en dos estudios • Resulta menos predictivo de úlcera que el monofilamento. Boyko EJ et al. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer: The SEattle Diabetic Foot Study.Diabetes Care 1999; 22: 1036-1042
- 61. Dolor
- 63. SENSIBILIDAD TÉRMICA AL FRIO Y AL CALOR
- 64. SENSIBILIDAD AL FRIO Y AL CALOR
- 65. NEUROPATÍA SENSITIVA NDS Neuropathy Disability Score DOLOR 0-1 Neuropen FRÍO-CALOR 0-1 Tiotherm REFLEJOS 0-1-2 Martillo VIBRACIÓN 0-1 Biotesiomether TACTIL 0-1-2 Semmes Weinstein de Boulton AJM, et al. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care 2004; 27, 6:1468. Puntuación de Deterioro Neurológico
- 66. Diagnóstico según Score 0 - 2 Sin neuropatía 3 - 5 Neuropatía leve 6 - 8 Neuropatía moderada 9 - 14 Neuropatía grave Varios autores que han validado el MNSI han propuesto un punto de corte con puntaje de 2, sobre el cual podemos considerar la presencia de polineuropatía (Sensibilidad: 65%, Especificidad:83%).
- 67. NEUROPATÍA MOTORA ATROFIA MÚSCULOS INTERÓSEOS CAÍDA DE CABEZAS METATARSIANOS CAÍDA DE CABEZAS METATARSIANOS DEDOS EN GARRA yMARTILLO DEDOS EN GARRA yMARTILLO HIPERQUERATOSISHIPERQUERATOSIS TRAUMATISMO INTERNOTRAUMATISMO INTERNO ÚLCERAÚLCERA
- 68. Neuropatía autonómica Pacientes con neuropatía tienen hasta 7 veces aumentado el riesgo de úlcera. Piel: seca , rubicunda , venas diladas, edema, caliente, anhidrosis, pulsos presentes Reiber GE et al .Causal pathways for incident lower extremity ulcer in patients with diabetes .Diabetes Care 1999; 22:157-162
- 69. Zonas prevalentes de úlceras neuropáticas . la neuropatía SMA que está implicada en la fisiopatología de la úlcera del PD en el 85%-90% de los casos, Con o sin isquemia Grupo mixto :úlceras neuroisquémicas en el 60% de los casos 52% 0% 12% 8% 12% 4% 8% 4%
- 70. Diagnóstico diferencial Tipo de úlcera Neuropática Neuroisquémica Localización Plantar Bordes del pie Bordes Hiperqueratósicos acentuados Hiperqueratósicos Leves o ausentes Temperatura caliente fríos Pulsos presentes ausentes TcPo2 >30mmHg < 30mmHg
- 71. Neuropatía Motora • Maniobra del abanico • Signo del rezo • Almohadilla plantar • Marcha en punta de pies y talones • Fuerza muscular • Maniobra del abanico • Signo del rezo • Almohadilla plantar • Marcha en punta de pies y talones • Fuerza muscular
- 72. Neuropatía autonómica • Dilatación venosa • Piel rubicunda • Anhidrosis • Taquicardia de reposo • Hipotensión ortostática • Otras disautonomías • Dilatación venosa • Piel rubicunda • Anhidrosis • Taquicardia de reposo • Hipotensión ortostática • Otras disautonomías
- 73. 4- EXAMEN VASCULAR ATENCIÓN PRIMARIA
- 74. Enfermedad vascular periférica Bilateral Multisegmentaria 4 veces superior en el hombre 8 veces superior en la mujer con diabetes respecto a la población general
- 75. Enfermedad vascular periférica Síntomas Dolor de reposo Claudicación intermitente
- 76. CLAUDICACIÓN: síntomas según terreno vascular Aorto-ilíaco Nalga y muslo Fémoro-poplíteo Pantorrilla. TIbio-peroneo y sus ramas Tobillo y pie. Inspección : piel fina, eritrocianosis, rubor a la dependencia, disminución vello
- 77. Claudicación intermitente Tener en cuenta evolución y otras morbilidades
- 78. Progresión de la claudicación intermitente • Mayores de 55 años Claudicación intermitente Otras morbilidades Eventos vasculares perif Eventos vasculares perif Causa cardiovascular 75% Amputación Mayor 4% Amputación Mayor 4% By pass 7% Claudicación empeora 16% IAM ACV a 5 años 20% Mortalidad 5 años 30% Adaptado de Weitz JL. Circulation 1996.94:3026-3049
- 79. Característica propia de la ATE en Diabetes la calcificación de la túnica media Secundaria a la denervación simpática de los vasa vasorum, causada por la neuropatía autonómica. Se altera la onda del pulso y eleva falsamente la presión en las arterias tibiales a nivel del tobillo. Secundaria a la denervación simpática de los vasa vasorum, causada por la neuropatía autonómica. Se altera la onda del pulso y eleva falsamente la presión en las arterias tibiales a nivel del tobillo.
- 80. 3- EXAMEN VASCULAR ATENCIÓN PRIMARIA • InspecciónInspección:: ausencia de velloausencia de vello • PalpaciónPalpación • pulsos en reposo • luego de caminar 150 m • relleno venoso relleno capilar • temperatura cutánea • AuscultaciónAuscultación: SOPLOS
- 81. EXAMEN VASCULAR Atención secundariaAtención secundaria
- 82. 82 Diagnóstico Presión con Doppler • EL EXAMEN CLÍNICO • NO ES SUFICIENTE • Indice tobillo/ brazo.
- 84. Presión con Doppler Arteria Tibial posterior Presión con Doppler Arteria Pedia
- 85. Índice tobillo /brazo No colapsa > 1,40 Normal 1 a 1,40 Boderline 0,91 a 0,99 Anormal < 0,90 Nivel evidencia B
- 86. ATENCIÓN PRIMARIA Resumen 1- Historia de úlcera y/o amputación 2- Inspección de piel y faneras, espacios interdigitales 3- Deformaciones 4- Exámen neurológico: filamento 5- Exámen vascular: pulsos reposo y 150 mts
- 87. Controles Mecánico 1- calzado adecuado Previene callos y deformidades 2. Tratamiento precoz lesiones preulcerativas Metabólico Glucemia Lípidos Presión arterial Educación - Inspección diaria -Cumplir con cartilla cuidados del pie -Consulta precoz frente a lesiones
- 88. IDENTIFICAR EL PIE DE RIESGO Sin antecedentes de: -amputaciones o - úlceras - Sin lesiones preulcerativas - Sin deformidiades - Filamento presente - Pulsos presentes Control anual BAJO RIESGO
- 89. IDENTIFICAR EL PIE DE RIESGO Con antecedentes de: - Úlcera o amputación - Neuropatía sensitiva - Deformidades o prominencias óseas -Enfermedad vascular periférica : derivar a 2° nivel de atención consulta con equipo de pie ALTO RIESGO
- 90. Educación en cuidados del pie •Los pacientes con DM deben • Recibir educación específica en cuidados del pie(A) • Obtener el mejor control glucémico para prevenir la NeuropatíaPeriférica FR mayor de úlceras y amputaciones (A) • Consultar inmediata frente a lesiones del pie (> riesgo amputación) •Los pacientes con DM deben • Recibir educación específica en cuidados del pie(A) • Obtener el mejor control glucémico para prevenir la NeuropatíaPeriférica FR mayor de úlceras y amputaciones (A) • Consultar inmediata frente a lesiones del pie (> riesgo amputación)
- 91. El calzado es la causa de 21 al 76% de úlceras y/o amputaciones Benotmane A, Mohammedi F .Diabetes Metab.2000;26:113-117
- 92. • costuras internas puede causar lesiones de roce en la piel. • - el ajuste excesivo de los cordones en una persona sin neuropatías, hará que sienta, molestias por la presión que estos ejercen.. • costuras internas puede causar lesiones de roce en la piel. • - el ajuste excesivo de los cordones en una persona sin neuropatías, hará que sienta, molestias por la presión que estos ejercen.. Se deben buscar factores de riesgo en el zapato que puedan ocasionar lesiones como
- 93. Recurrencia de úlcera según calzado posterior Zapatos terapéuticos 28% Zapatos propios 58% Uccioli L,Faglia E, Monticone G. Diabetes Care 1995;18: 1376-1377
- 94. Tipo de calzado adecuado Extra ancho y profundo sin costuras
- 95. MEDIDAS PROTECTORAS • MEDIAS • PLANTILLAS PPT • ORTESIS PARCIALES • ZAPATO EXTRAANCHO PROFUNDO • CREMAS HIDRATANTES • CREMAS PARA EDEMA • MEDIAS • PLANTILLAS PPT • ORTESIS PARCIALES • ZAPATO EXTRAANCHO PROFUNDO • CREMAS HIDRATANTES • CREMAS PARA EDEMA
- 96. MEDIDAS PROTECTORAS ¿Cómo deben ser las medias? • Lana o algodón blancas • Tricapa con gel depolímero: Diabsock- Silopad-Therasock • Acolchadas (absorben sudor ,evitan fricción<9 • Sin elástico • Sin costuras ásperas • No se recomiendan las medias hasta la rodilla !!! • No se recomiendan las medias oscuras !!!
- 98. Intervenciones clínicas para prevenir úlceras • Supresión del tabaco: • algunos trabajos encontraron una causa directa en la asociación de tabaco y úlcera de pie Boyko EJ, Ahroni JH,Stensel Vet al Diabetes Care 1999; 22:1036-1042 . Estudio n 1142 con DM 2 en Jordania encontró al fumar ser un predictor fuerte de amputación Jbour AS,Jarrah NS,Radaideh AM et al :Saudi med J.2003; 24: 761-764 • Supresión del tabaco: • algunos trabajos encontraron una causa directa en la asociación de tabaco y úlcera de pie Boyko EJ, Ahroni JH,Stensel Vet al Diabetes Care 1999; 22:1036-1042 . Estudio n 1142 con DM 2 en Jordania encontró al fumar ser un predictor fuerte de amputación Jbour AS,Jarrah NS,Radaideh AM et al :Saudi med J.2003; 24: 761-764
- 100. RADIOLOGÍA • Frente : con foco articulación metatarsofalángica • Perfil : con apoyo monopódico • ¾ oblícua
- 101. RADIOLOGIA PERFIL Ángulo Costa Bartani Anteroinferior astrágalo, inferior del calcáneo, anteroinferior de 1er metatarsiano. Normal 120 grados Pie plano Cavo Aumenta Diminuye > 120º < 120º
- 103. Examen ortopédico • Dedos en garra • Dedo en martillo • Dedos supraductos • Hallux valgo • Pie plano • Pie cavo • Pie varo primo
- 104. Lesiones preulcerativas • Hiperqueratosis • Cambio de color de la piel • Onicomicosis • Onicocriptosis • Ampollas • Fisuras • Erosiones • Anhidrosis • Infección bacteriana o micosis • Hiperqueratosis • Cambio de color de la piel • Onicomicosis • Onicocriptosis • Ampollas • Fisuras • Erosiones • Anhidrosis • Infección bacteriana o micosis
- 105. Úlcera presente Descargas Felted foam Sandalia tipo Darco Walker Donovan G Journal of Managed Care Medicine,Vol10,Nº 1:8-11 2004 www.namc
- 106. Descarga de presiones adecuadas • Reposo en cama • Silla de ruedas • Muletas • Yeso de contacto total • Felter foam • Sandalia Darco • Zapato terapéutico • Walker removibles Amstrong Offloading the diabetic wound Diabetes Care 200
- 107. La mayoría de los problemas del pie se puede prevenir con la detección y la intervención oportuna
- 108. Intervenciones para prevenir úlceras y amputaciones de pie en personas con diabetes Úlcera de pie IC especialista Deformidades hiperqueratosis Debridar zapato medida, ortesis,cirugía profiláctica Piel fisurada o seca cremas Tinea pedis micosis Tratar infección Pérdida sensación protectora Educación, calzado adecuado EVP Inspección diaria,fármacos educación, zapato adecuado
- 109. ¿CUÁNDO DERIVAR? • 1-ISQUEMIA GRAVE: dolor de reposo , gangrena que progresa, presión tobillo < 50 mmhG ,TT02 < 30, pletismografía grado 3-4 • 2-INFECCIÓN AMENAZANTE: celulitis, linfangitis, ES, leucocitosis, diabetes descompensada, estado general↑ • 3-ÚLCERA crónica QUE NO CURA EN > 10 Semanas • 4-PIE DE CHARCOT o ALTERACIONES DEL APOYO SEVERAS • 5-MAL CONTROL METABÓLICO
- 110. Criterios de internación • 1- isquemia grave • 2- infección amenazante de la pierna o vida • 3- descompensación metabólica • 4- descompensación hemodinámica • 5- imposibilidad de curaciones o ATB en domicilio • 6- múltiples estudios • 7- falta de contención familiar
- 111. CONCLUSIONES • RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE • EDUCACIÓN en AUTOCUIDADO • INSPECCIÓN DIARIA • RESPONSABILIDAD equipo de Salud • 1- EDUCACIÓN • 2- DETECCIÓN DE PIE DE RIESGO ANUAL • 3- ATENCIÓN PODOLÓGICA Y CALZADO • 4- TRATAMIENTO lesiones pre-ulcerativas • 5- ESTRUCTURA PARA CUIDADOS CRÓNICOS • 6- NO SOLO RESPONDER A LA URGENCIA
- 112. CIRUGIA El concepto es que amputar no es SACAR un segmento que no sirve sino HACER uno que sirva para ser equipado.
- 113. PARCIALES DE PIE
- 114. Las amputaciones de urgencia NUNCA se deben efectuar a la turca. SIEMPRE debe ser infundibiliforme o sea que se tallarán los distintos planos anatómicos de forma tal que en el fondo del infundíbulo se encuentre el o los extremos de hueso seccionado. Las partes blandas se seccionarán sin desvincular cada plano del inmediato inferior a fin de no comprometer su circulación.
- 115. La cicatriz deberá ser lineal, terminal, transversal, y no adherente a los planos profundos. La única excepción será el uso de una técnica especial como la de Burgess en los pacientes vasculares que permitió duplicar el porcentaje de muñones bajo rodilla que no presentaron complicaciones. NUNCA de deben hacer injertos en las zonas de carga o roce de un muñón ya que ese tipo de piel no tolera presiones. Los colgajos no deben interferir con el equipamiento. Se deben evitar las orejuelas.
- 117. No es la amputación lo que vuelve a un paciente discapacitado sino la lesión que ésta haya dejado en su psique
- 118. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION.
Editor's Notes
- Sindrome resultante de la interacción de distintos factores Facilitan la aparición de lesiones preulcerativas y úlceras, contribuyen a su desarrollo y perpetuación La entidad clínica PD hace, pues, referencia al síndrome resultante de la interacción de factores sistémicos o predisponentes —angiopatía, neuropatía e infección—sobre los que actúan factores externos ambientales o desencadenantes —modo de vida, higiene local, calzado inadecuado El efecto del daño tisular de la hiperglucemia se presenta en : las células endoteliales de la retina mesangiales del glomérulo renal en las células de Schwann y neuronas de nervios periféricos que son muy vulnerables porque no pueden reducir el transporte de glucosa intracelular infección y la propia isquemia .La primera puede provocar un daño tisular extenso, favorecida por la segunda que, además,actúa retrasando la cicatrización. Finalmente, neuropatía evitará el reconocimiento tanto de la lesión como del factor precipitante
- ¿Cómo se desarrollan las úlceras neuropáticas? Sería el cambio de la mecánica del pie , que se produce debido a la neuropatía periférica y autonómica + una alta presión sobre el pie. Esto produce las deformidades más frecuentes del pie, como los dedos en garra o las cabezas metatarsianas prominentes. Estas deformidades generan un aumento de la presión, lo cual genera la formación de callos y la posibilidad de ulceración. La formación de callos en un pie insensible es peligrosa, no protectora, y debería desbridarse con diligencia y regularidad, Cada 15 días La ulceración neuropática se puede producir debido a causas intrínsecas o extrínsecas. Una causa intrínseca sería el cambio de la mecánica del pie, que se produce debido a la neuropatía periférica y autonómica, unida a una alta presión sobre el pie. Esto produce las deformidades más frecuentes del pie, como los dedos en garra o las cabezas metatarsianas prominentes. Estas deformidades generan un aumento de la presión, lo cual genera la formación de callos y la posibilidad de ulceración. La formación de callos en un pie insensible es peligrosa, no protectora, y debería desbridarse con diligencia y regularidad, al menos quincenalmente.
- Las personas con neuropatía grave tienen tendencia a sufrir lesiones externas. Las personas se queman al sentarse demasiado cerca de una estufa (deberían sentarse como mínimo a 3 m), al utilizar una botella de agua caliente o al sumergir los pies en agua caliente). El verano es también un momento en el que se producen quemaduras; las personas caminan descalzas sobre la arena caliente de la playa o por caminos o calles calientes. Son frecuentes las lesiones producidas por calor, especialmente en invierno. Las personas se queman al sentarse demasiado cerca de una estufa (deberían sentarse como mínimo a 3 m), al utilizar una botella de agua caliente o al sumergir los pies en agua caliente (ver diapositiva). El verano es también un momento en el que se producen quemaduras; las personas caminan descalzas sobre la arena caliente de la playa o por caminos o calles calientes.
- La mayoría de los traumatismos externos del pie se producen por un calzado que no se adapte bien. Este hombre se ató el cordón del zapato tan apretado que la parte superior de su zapato le rozaba el pie, creándole ampollas y ulceraciones. Objetos extraños dentro del calzado de las personas, como clavos, tornillos o cristales, también provocan traumatismos y ulceración. Las personas no pueden sentir estos objetos dentro del zapato y siguen caminando, lesionándose los pies.
- Las personas deberían revisarse los talones. La neuropatía períférica también implica neuropatía autonómica, que genera una alteración de la sudoración en los pies. La piel se seca y se agrieta. Estas grietas podrían convertirse en un portal para las infecciones. La diapositiva muestra un ejemplo de talones agrietados. Las personas también deberían buscar callosidades. En la neuropatía, los músculos intrínsecos del pie se ven debilitados. Esto hace que los dedos se contraigan y que las almohadillas grasas de la planta del pie se muevan hacia la parte anterior. Por lo tanto, las personas caminan sobre los huesos de los pies, aumentando la formación de callos. aunque a veces esto se percibe como una forma de protección, en personas con pie diabético los callos son muy peligrosos. Pida a los participantes que observen atentamente los callos de la parte derecha de la diapositiva. Esto se denomina callo “hemorrágico”. La persona ha seguido caminando sobre esta gran callosidad sin cambiar su modo de caminar. El tejido se ha deteriorado bajo el callo y ha sangrado dentro del mismo. Si en este momento se eliminase el callo, se encontraría una úlcera debajo. Si las personas tienen los talones agrietados (izquierda), es necesario eliminar la piel mediante desbridamiento con un objeto afilado. Las cremas no harían efecto en este estado. Este tipo de grietas y esta sequedad de piel suelen venir causadas por el uso de sandalias abiertas por la parte posterior y por caminar descalzo. Las personas deberían llevar zapatos con el talón cerrado y aplicarse cremas con regularidad como medida de prevención.
- La forma más común de neuropatía en personas con diabetes es la neuropatía motriz sensorial periférica. Tal y como su nombre indica, afecta a las extremidades periféricas del organismo. La prevalencia de neuropatía periférica depende en gran modo de la sensibilidad de la prueba realizada. Sin embargo, por lo general se acepta que con las pruebas habituales de cabecera, aproximadamente el 50% de las personas tendrá neuropatía tras 15 años con diabetes. Los nervios largos de los pies y las manos se ven afectados en lo que se conoce vulgarmente como “distribución en guante y calcetín”. Cuando la neuropatía ha llegado a las rodillas, suele empezar a afectar a las manos. A diferencia de la enfermedad vascular periférica, que puede afectar tan sólo a una extremidad, la neuropatía afecta a ambos pies, con síntomas bastante parecidos en ambas extremidades. Si los síntomas son muy diferentes, debería considerarse la posibilidad de que los síntomas tengan otras causas, como lesiones de espalda.
- Es importante observar que hay dos síndromes distintos de neuropatía periférica: el doloroso y el indoloro (insensible). Los síntomas de la neuropatía dolorosa son adormecimiento, quemazón, alfileres y agujas, así como un dolor que puede llegar a ser insoportable, preocupante y difícil de tratar satisfactoriamente. Estos síntomas se producen bilateralmente y tienden a empeorar durante la noche. La mayoría de personas con neuropatía, sin embargo, no experimenta ningún síntoma, a pesar de estar considerablemente enfermas. Estas personas tienen más probabilidades de desarrollar problemas, porque no son conscientes de sus pies, al haber perdido la sensación de dolor.
- La neuropatía autonómica produce ausencia de secreción sudorípara con piel seca tendiente a fisuras. Hay aumento del flujo sanguíneo por shunts arteriovenosos que provoca distensión de venas dorsales del pie, con aumento de la temperatura y edema. El pie caliente ,insensible y seco es la resultante de la disfunción somática y autonómica que le da al paciente un falso sentido de seguridad, dado que la mayoría tiene preservada la irrigación con úlceras insensibles.
- lo que diferencia una úlcera diabética de una no diabética es la presencia de la neuropatía, que está implicada en la fisiopatología de la úlcera del PD en el 85%-90% de los casos, asociándose a isquemia aproximadamente en la mitad de ellos. Por tanto, el pie insensible, con independencia de que se halle bien perfundido o isquémico, debe considerarse como un pie de alto riesgo
- Entre los síntomas se encuentra la claudicación intermitente, que es un dolor de pantorrillas que aparece al andar, especialmente al subir las escaleras o una cuesta, y que se alivia al descansar. Puede resultar muy incómodo pero, al igual que la angina, no es peligroso seguir caminando aunque se haya superado el umbral del dolor; de hecho, se recomienda como parte del tratamiento. El “dolor en reposo” es experimentar dolor en las extremidades inferiores, incluso cuando se está en reposo. Éste es muy grave e incómodo. Se necesita una operación quirúrgica para aliviar los síntomas.
- Las personas deberían tener cuidado a la hora de comprar calcetines. Es de la máxima importancia escoger la talla adecuada. Unos calcetines demasiado pequeños reducirán la circulación sanguínea; unos calcetines demasiado grandes aumentarán la presión. Los calcetines calientan los pies, absorben el sudor y evitan la fricción, de modo que se reduce la posibilidad de que se produzcan ampollas. Es preferible que sean de lana o algodón o de una mezcla de ambos materiales, pero los calcetines con un 20% ó un 30% de material sintético son casi igual de buenos. Los calcetines acolchados, mientras que permitan que el pie entre cómodamente en el zapato, pueden reducir la presión. Las gomas alrededor de la pierna no deberían ser demasiado apretadas, ya que esto penetra en la misma y reduce la circulación. Las mujeres no deberían utilizar calcetines tobilleros ni medias hasta la rodilla. Revisaremos para ver si los calcetines tienen costuras duras, ya que pueden causar úlceras. Evitar los calcetines con muchos dibujos, ya que los dedos se pueden enganchar en los hilos del calcetín. Los calcetines deberían lavarse y cambiarse todos los días.
- La enfermedad del pie diabético es la causa más frecuente de amputación de las extremidades inferiores de origen no traumático en todo el mundo. Sin embargo, la mayoría de los problemas del pie se pueden prevenir mediante la prevención precoz del problema y el tratamiento rápido por parte de un equipo sanitario multidisciplinar preparado.