IAMseST IAMceST

1. SINDROME CORONARIO
AGUDO ST NO ELEVADO
I.M. REÁTEGUI PINTO, JUAN MIGUEL

2. DEFINICIÓN
El síndrome coronario agudo (SCA) comprende un conjunto de entidades
producidas por la erosión o rotura de una placa de ateroma, que determina
la formación de un trombo intracoronario, causando una angina inestable
(AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita, según la cantidad y
duración del trombo, la existencia de circulación colateral y la presencia de
vasoespasmo en el momento de la rotura.(1)

3. DEFINICIÓN
La clínica producida por los distintos SCA es muy similar y para
diferenciar unos de otros debemos realizar de forma precoz un
electrocardiograma que nos permitirá dividir a los pacientes afectos de
SCA en dos grupos:
- Con elevación del segmento ST (SCACEST).
-Sin elevación del segmento ST (SCASEST). (1)

4. FISIOPATOLOGÍA
Endurecimient
o de la intima
Disfunción
endotelial
Ateroma Placa
inestable
Ruptura
de placa
Normal
Disfunción Endotelial

5. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Tres elementos diagnósticos básicos de los que disponemos:
Anamnesis, exploración física y electrocardiograma.

7. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
1. Grupo de alto riesgo: enfermos que presentan alguno de los siguientes criterios:
-Inestabilidad hemodinámica: shock, edema agudo de pulmón, hipotensión arterial o
insuficiencia mitral.
-Angina recurrente con tratamiento adecuado.
-Angina de reposo con cambios del segmento ST 1 mV durante la crisis.
-Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.
-Troponina marcadamente elevada (troponina T =10 veces su valor medio normal [> 0,1
ng/ml], o troponina I mayor de 10 veces.
-Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 0,35.

8. 2. Grupo de riesgo intermedio: enfermos que no presentan ninguno de los criterios
anteriores, pero sí alguna de las siguientes circunstancias:
- Angina de reposo o angina prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 h
previas.
-Angina de reposo con descenso del segmento ST < 1mV.
-Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
- Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularización coronaria.
- Afección vascular de otros territorios (cerebral, periférico...).
-Diabetes mellitus.
-Edad > 70 años.

9. 3. Grupo de bajo riesgo: enfermos que no presentan
ninguno de los criterios ni circunstancias mencionados.

12. Estratificación y conducta del SCA
SCA
SCACEST
TROMBOLISIS ICP CIRUGÍA
SCASEST
ALTO RIESGO
CORONARIO
ICP
CIRUGIA
INTERMEDIO BAJO RIESGO
PRUE. NO INV.
BAJO RIESGO
TTO. MEDICO
ALTO RIESGO

13. TRATAMIENTO GENERAL SCA
 ASA
 Tienopiridinas
 Anticoagulantes
 β-bloqueadores
 Oxígeno
 Analgesia
 Nitratos
 iECAs o ARA II
 Estatinas

14.  ASA
Ha demostrado reducir la mortalidad combinada en un 30% a
46%.
 Dosis:
 * Si no la tomaba previamente carga de 300 mg (162 a 325
mg) masticados y continuar de forma indefinida con 75 a 160
mg por día (100mg/día).

15. TIENOPIRIDINAS
 CLOPIDROGREL
- Reduce morbilidad y mortalidad
 Combinada:
• 9% sin dosis de carga.
• 22% con dosis de carga.
Dosis
* Carga de 300 mg
(ACTP antes de 4 horas = 600 mg)
Mantenimiento es de 75 mg/día.

16.  PRASUGREL
- Más rápido inicio de acción (30 minutos)
- Beneficios combinados de morbilidad y mortalidad
sobre el clopidogrel.
Dosis:
* Carga de 60 mg
Mantenimiento es de 10 mg/día.

17.  TICAGRELOR:
- Utilizar 180 mg de dosis carga en pacientes con riesgo
isquémico intermedio a muy alto que se someterán a
intervención coronaria primaria dentro de los 120 minutos
desde el diagnóstico electrocardiográfico.

18. ANTICOAGULACIÓN
Todo paciente requiere anticoagulación por lo menos
en las primeras 48 horas e idealmente hasta por 8 días
o menos según dure su hospitalización.
- Heparina IV
- Enoxaparina SC
- Fondaparinux SC

19.  HEPARINA NO FRACCIONADA
 Dosis:
 * Bolo inicial de 60 U/Kg (máximo 4.000 U) IV
* Infusión de 12 U/Kg/h (máximo 1.000 U).
 Cambiar a Enoxaparina o fondaparinux si el tratamiento va
a durar más de 48 horas por riesgo de trombocitopenia
inducida por heparina (HIT)

20.  ENOXAPARINA
 Útil y no inferior a la HNF.
 Efecto predecible (No requiere controles de laboratorio).
Mucho menor riesgo de inducir trombocitopenia.

21. ENOXAPARINA

22.  FONDAPARINUX
 Requiere una creatinina menor de 3,0 mg/dL
 Dosis:
* Dosis inicial de 2,5 mg intravenosos
* Mantenimiento de 2,5 mg SC/día.

23. BETABLOQUEANTES
Indicados en TODOS los pacientes con IAM a no ser que tengan
Contraindicaciones.
Contraindicaciones absolutas:
 Antecedente de asma
 EPOC descompensado
 Bloqueo AV de II o III grado
 Evidencia de falla cardíaca
descompensada
 Evidencia de bajo gasto cardíaco
Contraindicaciones en IAM por
Riesgo de choque cardiogénico:
 Edad mayor a 70 años
 Presión arterial sistólica menor a
120 mm Hg
 Taquicardia mayor a 110 o
bradicardia menor de 60 latidos
por minuto
 Tiempo prolongado entre los
síntomas y la consulta.

24. BETABLOQUEANTES
Dosis:
Iniciar VO dentro de las primeras 24 horas a dosis bajas:
12,5 a 25 mg cada 12 horas y hacer aumentos progresivos
cada 48 a 72 horas
Uso IV sólo en casos de hipertensión si no hay
contraindicaciones
(Bolos de metoprolol de 1 mg/min máx. de 15 mg)

25.  OXÍGENO
-Disnea
-Desaturación arterial de oxigeno
demostrada.
 NITRATOS
-No impactan en mortalidad
-Reducen la precarga
-Ayudan a aliviar los síntomas

26.  NITROGLICERINA
-Control del dolor anginoso persistente.
-Hipertensión severa asociada a IAM.
-Edema pulmonar cardiogénico.
La dosis de inicio es de 0,3-0,6 mg/h aumentando progresivamente 0,3-0,6 mg/h
cada 5 minutos según respuesta de la angina y cifras tensionales hasta una dosis
máxima de 12-24 mg/h.

27.  Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa:
Son grupo de fármacos antiagregantes en el que los más conocidos son
tirofibán, eptifibatide y abciximab.

28.  IECAS Y ARA II
Iniciar un IECA dentro de las primeras 24 horas de un IAM a no ser que
haya contraindicaciones
* Continuarlo indefinidamente en pacientes con:
- FEVI < 40%
- HTAc
- DM
- ERC
ARA II están indicados en pacientes intolerantes a los iECAs que tengan
falla cardíaca o HTAc.

29.  ESTATINAS
- Han demostrado una reducción del riesgo de muerte, nuevo
IAM, ACV e isquemia recurrente cuando se administra
atorvastatina en altas dosis dentro de las primeras 24 a 96 horas
en pacientes con IAMEST.
Se pueden utilizar: atorvastatina 40 mg/día, simvastatina 20-40
mg/día, pravastatina 20-40 mg/día y fluvastatina 20-80 mg/día.

31. GRACIAS