3. Principio Nº1:
Principios de uso de antibióticos
• Prescripción de antibióticos =proceso
de toma de decisiones
• El tratamiento antibiótico debe ser algo
dinámico
Principio Nº2:
4. 1. ¿Hay evidencia o alta sospecha de infección bacteriana/fúngica?
☐ No
☐ Sí
No prescribas
Pasa al siguiente paso
2. ¿Está grave el paciente?
☐ No
☐ Sí
No tengas prisa, tómate tu tiempo
Inicia el tratamiento antibiótico con prontitud
3. ¿Has consultado la guía antibiótica HCUZ?
☐ No
☐ Sí
Hazlo ;-)
Selecciona el tratamiento antibiótico que mejor se ajuste a
la situación del enfermo o consulta fuentes alternativas
4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios?
☐ No
☐ Sí
Hazlo ;-)
Comprueba que se envían correctamente y sigue adelante
5. ¿Has registrado la indicación y duración prevista en la historia?
☐ No
☐ Sí
Hazlo ;-)
PRESCRIBE
Preguntas ANTES DE INICIAR
5. Infecciones respiratorias agudas (IRA)
a) Baja probabilidad de necesitar (beneficiarse
de) tratamiento antibiótico
b) Alta probabilidad de necesitar(beneficiarse
de) tratamiento antibiótico
6. a) IRAs de baja probabilidad de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
a.1. Catarro
• Cuadro leve-moderado de rinorrea, odinofagia, tos,
astenia, febrícula que puede durar hasta 14 días
• No hay beneficio/indicación en la utilización de
antibióticos
• Exposición a antibióticos perjudica al paciente
• Etiología: viral 100%
7. a) IRAs de baja probabilidad de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
a.1. Catarro
• Rinorrea (purulenta o no), cefalea frontal/facial,
abotargamiento, anosmia
• Duración variable de los síntomas (1-30 d)
• Etiología: viral 98%
a.2. Sinusitis aguda
• Beneficio/riesgo antibióticos: Muy bajo!!!!
• Indicación de antibiótico:
1. Duración de síntomas > 10 días
2. Síntomas intensos ≥3 días consecutivos
3. Empeoramiento de los síntomas (3d) tras mejoría inicial
4. Fiebre alta / inmunosupresión
• Tratamiento: amoxicilina/clavulánico 5-7 días
8. a) IRAs de baja probabilidad de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
• Odinofagia con/sin síntomas sistémicos
• Duración variable de los síntomas (5-10 d)
• Etiología: Virus 85%. Bacterias 15% (SGA fundamentalmente per
no exclusivamente)
• Beneficio/riesgo antibióticos: Si bacteriana puede acortar
enfermedad y prevenir complicaciones/recurrencias
• Indicación de antibiótico: Si estreptocócica (Centor 3-4)
a.3. Faringitis aguda
• Placas faríngeas
• Fiebre
• Adenopatías cerviales anteriores
• Ausencia de tos
• Tratamiento: amoxicilina x 10 d
Centor 3: ¿Prescripción diferida?
9. a) IRAs de baja probabilidad de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
• Tos productiva o no productiva con mayor/menor decaimiento
• Duración Semanas (hasta 6 semanas)
• Etiología: Virus inmensa mayoría. Algunas Mycoplasma/Chlamydia
• Beneficio/riesgo antibióticos: Muy escaso
• Indicación de antibiótico: No
a.4. Bronquitis aguda
Excepciones: a) individuos con gran inmunosupresión
b) contexto epidemiológico (sospecha tosferina)
10. a) IRAs de baja probabilidad de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Descargar aquí
11. Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate
2012. Waltham, MA. USA
CAUSAS DE REAGUDIZACIÓN
A) NO infecciosas (20-30%)
• Ambientales
• Desconocidas
B) Infecciosas (70-80%)
• Virus (33-66%)
• Bacterias (33%)
• Exacerbación aguda de alguno(s) de los síntomas cardinales
más allá de las fluctuaciones diarias:
A) Disnea
B) Tos
C) Expectoración: volumen / calidad
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
12. A) Reagudización:
• 2/3 signos/sínt de infección vol / purulencia / disnea
(sobre todo si uno de los síntomas es purulencia
B) Gravedad reagudización: moderada/severa
+
• Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate
2012. Waltham, MA. USA
• GOLD: Global Iniiativa for Chronic Obstructiva Lung Disease Guideline 2012
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
13. BACTERIAS IMPLICADAS:
Sethi S. Bacteria in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: phenomenon or epiphenomenon?
Proc Am Thorac Soc. 2004;1(2):109–14.
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
14. Factores de riesgo de la presencia de Pseudomonas aeruginosa:
• Ingreso reciente (≥48 horas en los últimos 90 días)
• Uso frecuente de antibióticos (≥4 ciclos en el último año)
• EPOC grave (FEVI < 50%)
• Presencia previa de Pseudomonas aeruginosa (infección / colonización)
• Uso de esteroides sistémicos
- Estos son los pacientes que más se benefician del cultivo de esputo,
- Habitualmente en el contexto de reagudización que no evoluciona
favorablemente
Bartlett. Clinical practice. Management of infections in acute exacerbations of COPD. En UpToDate
2012. Waltham, MA. USA
BACTERIAS IMPLICADAS:
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
15. • Amoxicilina-clavulánico
- Alternativa: Cefditorén 400mg/12h
• Quinolonas (levo)
• Otros posibles: macrólidos, tetraciclinas, TMP/SMX
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC
- Si alergia a b-lactámicos
- Si riesgo de P. aeruginosa (o b-lactámico antipseudomónico)
16. • 5 días de tratamiento para reagudización de EPOC
es igual de eficaz y más seguro que 7 o más días
• Limitaciones:
1) Escaso número de pacientes que precisaron ingreso
2) Fundamentalmente: EPOC leve/mod
“duration of antibiotic therapy for patients with a COPD exacerbation is usually 3 to 7 days,
depending upon the response to therapy”
Bartlett JG. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. In UpToDate. Waltham, Ma. 2011
Falagas ME. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis:
a meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2008 Sep.;62(3):442–450.
IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC: duración
17. IRAs de ¿alta probabilidad? de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Reagudización de EPOC: duración
Informe al alta: “Duración del tratamiento:
5 días si la evolución es favorable”
18. IRAs de alta probabilidad de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Neumonía de inicio comunitario Sin criterios de ingreso
Tipica (≥4 de):
1. inicio brusco
2. Tª >39ºC
3. dolor pleurítico
4. condensación lobar
5. esputo purulento
6. leucocitosis
Atípica:
• inicio insidioso
• no lobar
• disociación clínico-radiológica
• síntomas extrapulmonares
• ausencia de leucocitosis.
Sin comorbilidad: Amoxicilina (5-7 d)
Con comorbilidad: Amoxi/clav (5-7 d)
Sin comorbilidad: Azitromicina
Indeterminada: Levofloxacino (cuidado, no si TB posible)
19. IRAs de alta probabilidad de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Neumonía de inicio comunitario
Amoxi/Clav
1-2 g iv/8h
Ceftriaxona
2 g iv/24h
+
Levofloxacino
+/-
Azitromicina
Levofloxacino
• Preferentemente en alérgicos o sospecha atípica (cuidado no si TB)
Ceftriaxona
2 g iv/24h
O
Con criterios de ingreso
Diagnóstico
• Hemocultivos + Ags +/- Esputo +/- Gripe +/- Serología
Oseltamivir
• Neumonías bilaterales / cuadro compatible / temporada
20. IRAs de alta probabilidad de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Neumonía de inicio comunitario
Informe al alta: “Duración del tratamiento:
5 días si la evolución es favorable”
21. IRAs de alta probabilidad de necesitar
(beneficiarse de) tratamiento antibiótico
Neumonía de inicio comunitario Con criterios de ingreso
Pacientes con riesgo de P. aeruginosa / resistencia antibiótica
• Neumonía en paciente neutropénico (o imununosupresión significativa)
• Neumonía en paciente con bronquiectasias e infecciones de repetición
Piperacilina/tazobactam* 4g iv/6h
O
Cefepime* 2 g iv/8h
+
Azitromicina 500mg/24h
O
Levofloxacino* 500mg/12h
Diagnóstico
• Hemocultivos + Ags +/- Esputo +/- Gripe +/- Serología
• Revisar Micro previa
• Inmunodeprimidos: Considerar otras posibilidades (Colaboración a
Enfermedades Infecciosas)
Puede ser difícil de creer pero todos los demás principios se basan en estos dos (broma: tienen que confiar en nosotros como Karate Kid en el Sr. Miyagui aunque no lo entendía)
Falta la pregunta de profilaxis quirúrgica: ¿Has prescrito una única dosis para profilaxis preoperatoria?
Es difícil de establecer la relación entre presencia de bacterias y causalidad de la infección…el entorno de la mucosa respiratoria baja del paciente EPOC es propicio paara la colonización, siendo difícil establecer la relación de causalidad
Desde el punto de vista patogénico, parece que el evento principal es la “introducción” de una nueva cepa más que el aumento de la concentración de bacterias. Una nueva cepa de estos patógenos descencadena (precisamente por nueva una mayor respuesta inflamatoria) que es la que hace que progrese la infección
Algo parecido al caso de la mortalidad pero menos marcado: estudios pequeños (en este caso más numerosos) con cifras basales discrepantes: 100% (Pines) vs 20% (Alonso)….esto habla mucho de la heterogeneidad del tipo de pacientes/contexto, independientemente de la variación en la intervención (AB, duración)
La calidad de los estudios fue considerada alta, especialmente la de los últimos estudios
Hablar aquí del poco valor de los cultivos de esputo en pacientes EPOC:
Los microorganismos más frecuentemente implicados (neumococo…) son muy lábiles: falso negativo
Dificultad para diferenciar cepa colonizadora de la cepa que está desencadenando la respuesta inflamatoria
Importancia de limitar el esfuerzo diagnóstico a aquellos casos en los que es esperable un mayor beneficio
Hablar aquí del poco valor de los cultivos de esputo en pacientes EPOC:
Los microorganismos más frecuentemente implicados (neumococo…) son muy lábiles: falso negativo
Dificultad para diferenciar cepa colonizadora de la cepa que está desencadenando la respuesta inflamatoria
Importancia de limitar el esfuerzo diagnóstico a aquellos casos en los que es esperable un mayor beneficio
