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Abordaje del Paciente con Derrame Pleural<br />José F. Romero Tinoco - Médico Interno - CUSJD<br />
El espacio pleural<br />Pleura Viceral y Pleura Parietal<br />Presión sub atmosférica (negativa)<br />Liquido hacia la men...
Anatomía<br />The parietal pleura is supplied by intercostal arteries<br />The visceral pleura, is exclusively supplied by...
Fisiología<br />presión pleural −5 cm H2O a −30 cm H2O<br />Entrada:<br />12 mL/día<br />Capacidad de Drenaje:<br />12 – 3...
Derrame pleural<br />Definición<br />Aumento de la entrada y Disminución del drenaje<br />Exudado o Trasudado<br />Criteri...
Diferenciando<br />Trasudados<br />Exudados<br />Sistémicos<br />Aumento presión hidrostática<br />Disminución presión onc...
Causas<br />Trasudados<br />Exudados<br />Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />Síndrome Nefrótico<br />Cirrosis<br />Sob...
Clínica<br />Anamnesis<br />Examen Físico<br />TBC<br />Falla cardiaca<br />Neoplasias<br />Enf.  Autoinmunes<br />Post qu...
Taponamiento cardiaco<br />Estudio con 27 pacientes<br />Derrames ocupando mas de la mitad de hemitorax en radiografía.<br...
Radiografía<br />PA, abultamiento en ángulo costrofrénico (50-75mL)<br />PA, Borramiento del ángulo costofrémico (250mL)<b...
Signo de Daimasseau Ellis<br />Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED<br />
Densa opacidad en base derecha con borramiento del hemidiafragma correspondiente y la parrilla costal<br />
Hemitorax derecho:<br />Derrame pleural<br />Hemitorax Izquierdo:<br />Derrame sub pulmonar<br />
Derrame subpulmonar:<br />Opacificación como velo en hemitorax izquierdo<br />Elevación del hemidiafrágma<br />Desplazamie...
Donnely E. F.  MD. PhD. ;MedicalStudent’s Guide toPlainChest Film 2006; 1ra ED ISBN 1-4116-9538-0 <br />
¿Cuándo hacemos la toracentesis?<br />Siempre,  a menos que causa sea clara.<br />Probable causa de disnea, sea un derrame...
Toracentesis<br />Contraindicaciones<br />Complicaciones<br />No hay absolutas, solo relativas<br />Plaquetas <50.000/mm3<...
Neumotórax (3-8%)</li></ul>Notas<br />Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo<br />Usar gu...
Trasudado Vs Exudado<br />Criterios de LIGHT<br />Relación proteínas, liquido pleural/sangre >0,5<br />Relación LDH, Líqui...
Toracentesis<br />Análisis de líquido pleural<br />pH y Glucosa<br />Proteínas totales o Albúmina<br />Citología, Recuento...
Otros marcadores<br />Que sugieren exudado:<br />Colesterol >45 mg/dL<br />Albúmina en suero - albúmina proteína LP <1,2<b...
Si hematocrito <1% no tiene significancia<br />Si hematocrito >1% y <50% malignidad, tromboembolismo, derrame traumático<b...
Tratamiento<br />
Trasudado<br />Se trata patología de base<br />Falla Cardiaca<br />Síndrome Nefrótico<br />Cirrosis<br />Sobrecarga de líq...
Exudado<br />Varia dependiendo del tipo de exudado<br />
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Abordaje del paciente con derrame pleural

abordaje del paciente con derrame pleural, creo q no hay mucho q explicar...

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Abordaje del paciente con derrame pleural

  1. 1. Abordaje del Paciente con Derrame Pleural<br />José F. Romero Tinoco - Médico Interno - CUSJD<br />
  2. 2. El espacio pleural<br />Pleura Viceral y Pleura Parietal<br />Presión sub atmosférica (negativa)<br />Liquido hacia la menor presión<br />Tejido mesotelial esta “sujeto a filtraciones”<br />Etiologías: Torácica o abdominal<br />Función<br />Expansión, forma, deflación y distribución de fuerzas<br />Factor protector contra edema<br />Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010<br />
  3. 3. Anatomía<br />The parietal pleura is supplied by intercostal arteries<br />The visceral pleura, is exclusively supplied by the bronchial (systemic) circulation, which drains into pulmonary veins<br />The drainage route via pulmonary veins<br />the parietal pleural lymphatics connect to the pleural space via stomata, holes of 8 to 10 um in diameter that are formed by discontinuities in the mesothelial layer where mesothelium joins to the underlying lymphatic endothelium.<br />The parietal pleura contains sensory nerve fibers, supplied by the intercostal and phrenic nerves, and has long been thought to be the major site of pain sensation in the pleura.<br />Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010<br />
  4. 4. Fisiología<br />presión pleural −5 cm H2O a −30 cm H2O<br />Entrada:<br />12 mL/día<br />Capacidad de Drenaje:<br />12 – 300 mL/día<br />Absorción por flujo, no por osmosis o difusión, por lo tanto, esta no cambia la concentración de proteínas<br />(fromMurray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine; RedrawnfromStaub NC, Wiener-Kronish JP, Albertine KH: Transportthroughthe pleura: Physiology of normal liquid and soluteexchange in the pleural space. In Chritien J, Bignon J, Hirsch A [eds]: The Pleura in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 1985, p 182)<br />
  5. 5. Derrame pleural<br />Definición<br />Aumento de la entrada y Disminución del drenaje<br />Exudado o Trasudado<br />Criterios de Light<br />LDH total y ratio de proteínas y LDH <br />Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010<br />
  6. 6. Diferenciando<br />Trasudados<br />Exudados<br />Sistémicos<br />Aumento presión hidrostática<br />Disminución presión oncótica<br />Alteración de permeabilidad capilar<br />Locales<br />Daño pleural<br />Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010<br />
  7. 7. Causas<br />Trasudados<br />Exudados<br />Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br />Síndrome Nefrótico<br />Cirrosis<br />Sobrecarga de Líquidos<br />Neumonía Bacteriana<br />Neoplasia Maligna<br />Infecciones del parénquima<br />Enfermedades del colágeno<br />Trombo embolismo pulmonar<br />Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de urgencias <br />
  8. 8. Clínica<br />Anamnesis<br />Examen Físico<br />TBC<br />Falla cardiaca<br />Neoplasias<br />Enf. Autoinmunes<br />Post quirúrgicos<br />Expansión asimétrica del pecho<br />Disnea y Tos<br />Matidez a la percusión<br />Disminución del frémito táctil<br />Disminución del murmullo vesicular<br />Egofonía<br />33<br />Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010<br />
  9. 9. Taponamiento cardiaco<br />Estudio con 27 pacientes<br />Derrames ocupando mas de la mitad de hemitorax en radiografía.<br />Se encontraron signos de taponamiento cardiaco<br />Presiones yugulares aumentadas<br />Pulso paradójico<br />Colapso ventricular derecho durante diástole.<br />Estos signos desaparecieron cuando se revaloró a estos pacientes 24 horas después de la toracentesis en que se extrajo mas de 1 L<br />Traylor JJ, Chan K, Wong I, et al: Large pleural effusionsproducingsigns of cardiac tamponade resolved by thoracentesis. Am J Cardiol 2002; 89:106-108. <br />
  10. 10. Radiografía<br />PA, abultamiento en ángulo costrofrénico (50-75mL)<br />PA, Borramiento del ángulo costofrémico (250mL)<br />Decúbito lateral<br />Tabicaciones<br />Franja que se forma mayor de 10mm<br />
  11. 11. Signo de Daimasseau Ellis<br />Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED<br />
  12. 12. Densa opacidad en base derecha con borramiento del hemidiafragma correspondiente y la parrilla costal<br />
  13. 13. Hemitorax derecho:<br />Derrame pleural<br />Hemitorax Izquierdo:<br />Derrame sub pulmonar<br />
  14. 14. Derrame subpulmonar:<br />Opacificación como velo en hemitorax izquierdo<br />Elevación del hemidiafrágma<br />Desplazamiento de la cúpula gástrica<br />
  15. 15. Donnely E. F. MD. PhD. ;MedicalStudent’s Guide toPlainChest Film 2006; 1ra ED ISBN 1-4116-9538-0 <br />
  16. 16. ¿Cuándo hacemos la toracentesis?<br />Siempre, a menos que causa sea clara.<br />Probable causa de disnea, sea un derrame pleural<br />Paciente quien en decúbito supino se encuentre mas de 10mm de líquido en la Rx<br />Procedimiento ideal<br />Diagnóstico<br />Tratamiento<br />Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED<br />
  17. 17. Toracentesis<br />Contraindicaciones<br />Complicaciones<br />No hay absolutas, solo relativas<br />Plaquetas <50.000/mm3<br />TP o PTT 2 veces el control<br />Ventilación mecánica<br />Paciente que no colabora o se rehúsa<br />Derrames menores a 10mm en Rx decúbito-lateral<br /><ul><li>Reacción vagal (10%)
  18. 18. Neumotórax (3-8%)</li></ul>Notas<br />Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo<br />Usar guía por ecografía si derrame loculado o paciente embarazada<br />Mason: Murray and Nadel'sTextbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010<br />
  19. 19. Trasudado Vs Exudado<br />Criterios de LIGHT<br />Relación proteínas, liquido pleural/sangre >0,5<br />Relación LDH, Líquido pleural/Sangre >0,6<br />Valor absoluto de LDH >2/3 límite superior normal en sangre (>132?)<br />Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: Thediagnosticseparation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77(4):507-513.<br />
  20. 20. Toracentesis<br />Análisis de líquido pleural<br />pH y Glucosa<br />Proteínas totales o Albúmina<br />Citología, Recuento de blancos y diferencial<br />Hematocrito<br />Si existen factores de riesgo<br />Gram y cultivo (si exudado o pus)<br />Amilasa (pancreatitis, ruptura esofágica)<br />ANA (sospecha de LES)<br />Triglicéridos (trauma, quilotorax)<br />Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED<br />
  21. 21. Otros marcadores<br />Que sugieren exudado:<br />Colesterol >45 mg/dL<br />Albúmina en suero - albúmina proteína LP <1,2<br />Gradiente de proteínas en suero - en LP <1,1<br />Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED<br />
  22. 22. Si hematocrito <1% no tiene significancia<br />Si hematocrito >1% y <50% malignidad, tromboembolismo, derrame traumático<br />En contexto, si proteína >5gr/dL mas proble de origen tuberculoso si <0,5gr/dL mas probable urinotorax, secundario a dialisis peritoneal o LCR<br />Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED<br />
  23. 23. Tratamiento<br />
  24. 24. Trasudado<br />Se trata patología de base<br />Falla Cardiaca<br />Síndrome Nefrótico<br />Cirrosis<br />Sobrecarga de líquidos<br />Drenaje sintomático<br />No mas de 1200 ml<br />Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de urgencias <br />
  25. 25. Exudado<br />Varia dependiendo del tipo de exudado<br />
  26. 26. Derrame Paraneumónico<br />Tipo I: No significante.<br /><1 cm de ancho en la radiografía lateral de tórax.<br />Manejo: Observación y control clínico y radiológico.<br />Tipo II: Derrame paraneumónico típico.<br />Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal.<br />Manejo: antibióticos y toracentesis repetidas.<br />Tipo III: Derrame pleural complicado límite<br />Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal.<br />Manejo: antibióticos y toracostomía cerrada vs. toracentesis repetidas.<br />Tipo IV: Derrame complicado simple.<br />Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos.<br />Manejo: antibioticoterapia y toracostomía cerrada.<br />
  27. 27. Derrame Paraneumónico<br />Tipo V: Derrame complicado.<br />Igual que el anterior, pero multiloculado.<br />Manejo: antibioticoterapia y toracoscopiade limpieza (fibrinolíticos?).<br />Tipo VI: Empiema simple.<br />Material purulento.<br />Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Según evolución, cirugía.<br />Tipo VII: Empiema complicado.<br />Igual que el anterior, pero multiloculado.<br />Antibioticoterapia y toracotomiao toracoscopiade limpieza.<br />
  28. 28. Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED<br />
  29. 29. Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED<br />
  30. 30. Gracias<br />No se olviden de la Rx en decúbito lateral!<br />

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