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Isidoro Bruna Catalá. Madrid

Manejo de la adenomiosis en mujeres en edad reproductiva

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Isidoro Bruna Catalá. Madrid

  1. 1. DR. I. BRUNA CATALÁN Director Médico de HM Fertility Center MANEJO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
  2. 2. CONFLICTOS DE INTERÉS En esta ponencia no tengo conflicto de interés alguno, pero en los últimos 5 años he participado en estudios, cursos o he presentado ponencias en simposios patrocinados por:
  3. 3. ADENOMIOSIS ¿Qué es…? • La adenomiosis es una patología ginecológica benigna que se define por la presencia de tejido endometrial en el espesor del miometrio. Esto suele provocar una hipertrofia difusa o localizada del miometrio alrededor del glándulas endometriales ectópicas. (Benagiano G et al. Fertil Steril 2012). • Afecta esencialmente a mujeres entre 30-49 años, con una prevalencia media en infértiles que oscila en la literatura entre el 20-30%. • Suele manifestarse con dismenorrea, metrorragias y dolor pélvico crónico, pero también puede ser asintomática y descubrirse incidentalmente en una pieza de histerectomía. • Concomita con la endometriosis pélvica en un grado variable de pacientes: 27%-79% y con Miomas en un 18-55%. (Bazot M et al. Fertil Steril 2016; Chapron C et al. Hum Reprod 2017).
  4. 4. ADENOMIOSIS La gran olvidada… • El diagnóstico clínico de adenomiosis suele pasar desapercibido, bien porque los signos y síntomas sean inespecíficos o bien porque no pensamos en ella… • Desde que disponemos de las nuevas técnicas de imagen (ECO 3D y RMN) es mucho más sencillo realizar un diagnóstico no invasivo. Incluso con ECO 2D existen signos que deberían hacernos sospechar su existencia…
  5. 5. ADENOMIOSIS Fisiopatología • Además de la presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio, el hallazgo característico de la Adenomiosis uterina es la interrupción o la hipertrofia del límite entre la capa basal del endometrio y el miometrio, conocida como la zona de unión (Junction Zone: JZ). • La mucosa endometrial ectópica se parece más al endometrio no secretor, y normalmente la pared posterior del útero se ve afectada en mayor medida que otras áreas . Vercellini P et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20 (4): 465-477.
  6. 6. ADENOMIOSIS Teorías Fisiopatológicas 2.- Restos müllerianos pluripotentes. 3.- Migraciones de células endometriales de la capa basal a través del sistema linfático intramiometrial. 4.- Migraciones de stem cells de la médula ósea que alcanzan el miometrio por vía vascular. Benagiano G et al. Fertil Steril 2012; 98 (3): 572-579. Garcia L and Isaacson K. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18 (4): 428-437. Se especula que la adenomiosis se puede tener su origen a partir de: 1.- Invaginaciones del endometrio en el miometrio subsidiarias a microtraumas (invasión trofoblástica y/o angiogenesis durante la implantación o embarazo, cirugías: Cesáreas, Miomectomías, Legrados, Hsteroscopias quirúrgicas...). Ibrahim MG et al. Fertil Steril 2015; 104 (6): 1475-83. Garavaglia E et al. Obstet Gynecol Surv 2016; 71 (9): 557-68.
  7. 7. ADENOMIOSIS Diagnóstico 1.- HSG 2.- ECO 2D 3.- ECO 3D 4.- RMN
  8. 8. ADENOMIOSIS Diagnóstico: HSG Silueta uterina con bordes desflecados (festoneados). Cuerpo uterino en forma de T
  9. 9. ADENOMIOSIS Diagnóstico: ECO 2D
  10. 10. ADENOMIOSIS Diagnóstico: ECO 2D y 3D Hipertrofia de la JZ >12 mm La JZ ≥ 8mm es el signo ecográfico de mayor especificidad (83%) y mayor VPP (93%) Bazot M et al. Hum Reprod. 2001; 16 (11): 2427–2433. La ECO 3D permite visualizar con mayor nitidez la JZ
  11. 11. ADENOMIOSIS Diagnóstico: ECO 2D Engrosamiento miometrial asimétrico Islas hiperecogénicas Sombreado acústico (en “ventilador”/ en “abanico”) Quistes intramiometriales / áreas anecóicas Líneas/invaginaciones hiperecogénicas subendometriales
  12. 12. ADENOMIOSIS Diagnóstico: ECO 2D y Doppler color ÚTERO NORMAL Vascularización subendometrial ADENOMIOSIS Vascularización irregular alrededor de las lesiones: que puede distribuirse difusamente en el espesor del miometrio.
  13. 13. ADENOMIOSIS Vascularización irregular alrededor de las lesiones MIOMA INTRAMURAL Vascularización periférica rodeando la cápsula ADENOMIOSIS Diagnóstico: ECO 2D y Doppler color
  14. 14. Islas hiperecogénicas Alteración moderada de la cavidad uterina, con una convexidad superior y un estrechamiento de las paredes laterales. Miometrio hipertrófico e irregular. Alteración severa de la cavidad uterina, con un estrechamiento muy marcado de las paredes laterales, adoptando una morfología en forma de T. ADENOMIOSIS Diagnóstico: ECO 3D Puente JM et al. Reprod Biol Endocrinol 2016; 14: 60.
  15. 15. ADENOMIOSIS Útero en T (T-shaped uterus) El diagnóstico de dismorfia uterina es muy importante (úteros en T y septos), ya que un volumen endometrial <3,4 ml y, particularmente, si éste es <1,5 ml, está asociado a una disminución de la tasa de embarazo clínico, a un incremento del riesgo de aborto y de parto prematuro, tanto en las gestaciones espontáneas como en las obtenidas mediante TRA. En este sentido se están desarrollando técnicas quirúrgicas de metroplastia que, en algunos casos, se están mostrando eficaces. Schild RL et al. Fertil Steril 2001; 75 (2): 361–366. Cavidad triangular del útero normal Cavidad en embudo del útero en T Martins WP et al. J. Assist Reprod Genet 2007; 24 (5): 155-8.
  16. 16. Agostinho L et al. Ins Imag 2017; 8 (6): 549-556. ADENOMIOSIS Diagnóstico: RMN Sección transversal de la pieza de histerectomía en la misma mujer Endometrio Miometrio Junto con la ECO 3D, la RMN sigue siendo el gold standard en el diagnóstico por imagen de la adenomiosis. • Las secuencias más definitorias se muestran en T2 y en cortes sagitales, axiales y coronales En general, el contraste con Gandolinio no suele ser necesario. • Las imágenes de adenomiosis en RMN aparecen como áreas de baja intensidad de señal, con engrosamiento focal o difuso de la JZ. Estas áreas de corresponden a hiperplasias del músculo liso que acompaña las glándulas endometriales ectópicas. Adenomiosis focalAdenomiosis difusa
  17. 17. ADENOMIOSIS Correspondencia Diagnóstica de ECO 3D y RMN Li JJ et al. Bio Med Res Int 2018; 6832685.
  18. 18. Harada T et al. Obstet Gynecol Surv 2016; 71 (9): 557-68. ADENOMIOSIS ¿Porqué está disminuida la fertilidad…? Alteraciones en el transporte útero-tubárico • Anomalías morfológicas intrauterinas. • Peristalsis uterina alterada. • Destrucción de la normal arquitectura y función miometrial. Deterioro de la funcionalidad y receptividad endometriales Metabolismo endometrial alterado: - Alteración en el metabolismo esteroideo endometrial. - Respuesta inflamatoria anormal. - Expresión alterada de receptores de E2 y P4. Incremento del estrés oxidativo uterino. Capacidad de implantación disminuida: - Expresión reducida de las moléculas de adhesión e implantación. - Expresión génica alterada.
  19. 19. ADENOMIOSIS y FERTILIDAD
  20. 20. Sharma S et al. Fertil Steril 2015; 104 (3): e160. ADENOMIOSIS y FERTILIDAD E. Retrospectivo de Sharma (2015) CONCLUSIONES: La presencia de adenomiosis ejerce un significativo efecto adverso en los resultados de FIV/ICSI en términos de menor tasa de embarazo y mayor tasa de aborto. SOLO ENDOMETRIOSIS ENDOMETRIOSIS + ADENOMIOSIS SOLO ADENOMIOSIS TASA DE EMBARAZO 114/355 (32.1%) 17/88 (19.3%) 12/64 (20.3%) p< 0.03 TASA DE ABORTO 26/355 (22.8%) 13/88 (76.4%) 10/64 (83.3%) p< 0.03 • Estudio retrospectivo sobre 607 mujeres (<39 años) tratadas con FIV-ICSI. • El número de ovocitos recuperados y la tasas de fecundación fueron similares en los tres grupos.
  21. 21. Vercellini P et al. Hum Reprod 2014; 29 (5): 964-977. ADENOMIOSIS y FERTILIDAD Metaanálisis de Vercellini (2014) 9 estudios que comparan los resultados clínicos de los ttos de FIV en mujeres con adenomiosis diagnosticada con RMN o ECO (4 RCTs: 665 mujeres; 5 Retrospectivos: 1.200 mujeres). Infértiles CON Adenomiosis Infértiles SIN Adenomiosis TASA DE EMBARAZO CLÍNICO
  22. 22. ADENOMIOSIS y FERTILIDAD Metaanálisis de Vercellini (2014) TASA DE ABORTO ESPONTÁNEO Infértiles SIN Adenomiosis Infértiles CON Adenomiosis Vercellini P et al. Hum Reprod 2014; 29 (5): 964-977. 9 estudios que comparan los resultados clínicos de los ttos de FIV en mujeres con adenomiosis diagnosticada con RMN o ECO (4 RCTs: 665 mujeres; 5 Retrospectivos: 1.200 mujeres).
  23. 23. A.- 11 estudios que comparan los resultados clínicos de los ttos de FIV en 519 pacientes mujeres con adenomiosis diagnosticada con RMN o ECO, frente a 1.535 pacientes sin adenomiosis. ADENOMIOSIS y FERTILIDAD Metaanálisis de Younes (2017) Younes G and Tulandi T. Fertil Steril 2017; 108 (3): 483-90. Tasa de Gestación por ciclo con y sin adenomiosis Tasa de embarazo clínico con y sin adenomiosis Infértiles SIN AdenomiosisInfértiles CON Adenomiosis Infértiles SIN AdenomiosisInfértiles CON Adenomiosis
  24. 24. A.- 11 estudios que comparan los resultados clínicos de los ttos de FIV en 519 pacientes mujeres con adenomiosis diagnosticada con RMN o eco transvaginal, frente a 1.535 pacientes sin adenomiosis. ADENOMIOSIS y FERTILIDAD Metaanálisis de Younes (2017) Tasa de nacidos vivos con y sin adenomiosis Tasa de aborto con y sin adenomiosis Infértiles SIN AdenomiosisInfértiles CON Adenomiosis Infértiles SIN Adenomiosis Infértiles CON Adenomiosis Younes G and Tulandi T. Fertil Steril 2017; 108 (3): 483-90.
  25. 25. B.- Análisis de 3 estudios que comparan los resultados de FIV en dos grupos de pacientes con adenomiosis, con y sin tratamiento quirúrgico, y con y sin uso de agonistas de GnRH (GnRHa). ADENOMIOSIS y FERTILIDAD Metaanálisis de Younes (2017) Tasa de embarazo clínico por ciclo con y sin cirugía previa (a favor de la cirugía) Tasa de embarazo clínico por ciclo con y sin tto previo con aGnRH (a favor de aGnRH) OR 6.22 (95% CI 2.34–16.54) Adenomiosis SIN aGnRHAdenomiosis CON Cirugía Adenomiosis CON GnRH Younes G and Tulandi T. Fertil Steril 2017; 108 (3): 483-90.
  26. 26. ADENOMIOSIS y FERTILIDAD Mecanismos potenciales implicados en el beneficio de los aGnRH Galliano D et al. Hum Reprod Update 2015; 21 (1): 13-38.
  27. 27. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES JÓVENES SIN DESEO GENÉSICO
  28. 28. 1.- ACO en pauta continua. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES SIN DESEO GENÉSICO Similar al de la endometriosis 2.- DIU de Levonorgestrel. 3.- Analgesia a demanda (protectores gástricos) 4.- Tratamiento quirúrgico si el dolor es muy imposibilitante. Aunque las dos enfermedades tienen características fisiopatológicas distintas, comparten la misma diana para la terapia hormonal: el endometrio ectópico. Fedele L et al. Best Pract Clin Obstet Gynaecol 2008; 22 (2): 333-9. Dmitrovic R et al. Obstet Gynaecol 2012; 119 (6): 1143-50. (1) Minimizar la menstruación retrógrada. (2) Inducir un estado de pseudogestación (decidualización y atrofia del endometrio).
  29. 29. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES SIN DESEO GENÉSICO Tratamiento quirúrgico conservador Adenomoma visible dentro del espesor miometrial tras la miorrafia Oclusión transitoria de las dos arterias uterinas con el uso de clips endoscópicos vasculares. Apertura uterina para evertir el área de tejido adenomiósico.
  30. 30. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES SIN DESEO GENÉSICO Tratamiento quirúrgico conservador Saremi AT et al. RBM Online 2015; 28 (6): 753-760.
  31. 31. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES SIN DESEO GENÉSICO Tratamiento quirúrgico conservador Mirorrafia suturada con puntos sueltos
  32. 32. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES SIN DESEO GENÉSICO Tratamiento conservador: Radiofrecuencia/Termoablación laparoscópica • Series de mujeres con adenomiosis nodular sintomática, sin deseo gestacional que declinaron la histerectomía. • El dispositivo produce un área esférica de necrosis coagulativa. La temperatura de la radiofrecuencia es de 98° C. • (GALEN; 2014): 206 mujeres. A los 12 meses los VAS medios de calidad de vida (severidad de dolor y metrorragia) ascendieron de 48.5 a 92.0 (p<0.001), y el promedio de volumen uterino disminuyó de 204.4 cm3 a 151.4 cm3 (p=0.008). • (BRUCKER; 2014): 15 mujeres. A los 12 meses la reducción media en el volumen de la adenomiosis fue del 65.4%, con significativa mejoría progresiva de los síntomas (71,3% de reducción del dolor en las VAS). (A) Galen DI et al. JSLS 2014; 18 (2):182-90. (B) Brucker SY et al. Int J Gynecol Obstet 2014; 125 (3): 261-265.
  33. 33. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES SIN DESEO GENÉSICO Tratamiento conservador: Radiofrecuencia/Termoablación Ecoguiada Hai N et al. Br J Radiol 2017; 90: 20160119. • En las pacientes con adenomiosis focal, la adenomiosis afectó a la pared uterina posterior en un 57.6%, a la pared anterior en un 30.3% y fue fúndica en el 12.1% de las pacientes. El tiempo medio de la ablación fue de 25.7 min (5-40 min). El número medio de punciones osciló entre 1-3. No hubo complicaciones durante el procedimiento. • Estudio retrospectivo en 87 mujeres premenopáusicas con adenomiosis sintomática y edad media fue 40.0 ± 8.5 años, IMC medio de 22.5 kg /m2 y Ca 12.5 preoperatorio de 78.4 ± 57.6 U/ml.
  34. 34. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES SIN DESEO GENÉSICO Tratamiento conservador: RFA vs HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) Disminución media de volumen uterino a los 12 meses Disminución media de volumen de Adenomiosis a los 12 meses RFA Hai N et al. Br J Radiol 2017; 90: 20160119. 41,2% 54,7% HIFU Long L et al. Int J Clin Exp Med 2015; 8: 11701–7. 22% 30% HIFU Fan TY et al. Eur J Radiol 2012; 81: 3624–30. 23.8% 26.1% Gong C et al. Int J Hyperthermia 2016; 32 (5): 496-503. • Además, la efectividad de HIFU varía en función de la ubicación de la lesión. Cuanto mayor es la distancia, mayor la atenuación de la onda ultrasónica y la reducción gradual de la energía a lo largo de su trayectoria de propagación. • Si la lesión es demasiado profunda, la onda de ultrasonido puede no penetrar lo suficiente. Además, si la lesión se ubica en la pared uterina posterior, cerca de los útero-sacros, la incidencia de calentamiento del hueso sacro aumentará y puede conducir a lesión del nervio ciático. • El estudio de Gong et al objetiva que la eficiencia del HIFU es significativamente menor en pacientes con adenomiosis en la pared posterior (ubicación más frecuente) que cuando la adenomiosis se localiza en la pared anterior. Aunque el HIFU es menos invasivo, la RFA presenta varias ventajas sobre HIFU: más barata, con tiempos de tratamiento más cortos y mejores tasas de reducción de volumen uterino y de lesiones focales.
  35. 35. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES CON DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA
  36. 36. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Aspectos a incidir en el TRA 1º.- El tipo de tratamiento de reproducción asistida se indicará en función de la edad de la paciente, reserva funcional ovárica y causas de infertilidad concomitantes. 2º.- Si FIV-ICSI valorar: - CON/SIN Metroplastia previa. - CON/SIN aGnRH depot previos (3-6 meses). 3º.- Valorar profilaxis de la hiper-contractilidad uterina durante la transferencia embrionaria.
  37. 37. Duration of interval loading discharging embryo (IDLE) and cycles results 0 10 20 30 40 50 <30 s (n=113) 31-60 s (n=214) 61-120 s (n=76) >120 s (n=47) Pregnancy rate (%) (P<0.05) Implantation rate (%) (P<0.01) Non easy transfers (%) (P<0.001) Matorras R et al. Hum Reprod 2004; 19 (9): 2027-30. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Hiper-contratilidad uterina durante la transferencia embrionaria
  38. 38. Fanchin R et al. Hum Reprod 2001; 16 (6): 1115-1119. 1 minuto CU CU < 3.0 UC/m n=53 3.1-4.0 UC/m n=50 4.1-5.0 UC/m n=43 > 5.0 UC/m n=74 60 50 40 30 20 10 0 <3.0 3.1-4.0 4.1-5.0 >5.0 CU/min %EmbarazoClínico TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Hiper-contratilidad uterina durante la transferencia embrionaria
  39. 39. Zhu L et al. Hum Reprod 2014; 29 (6): 1238-43. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Hiper-contratilidad uterina durante la transferencia embrionaria
  40. 40. Kuijsters NPM et al. RBM Online 2017 Jul; 35 (1): 50-71. Clinical pregnancy rate >3 contr/min Clinical pregnancy rate <3 contr/min TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Hiper-contratilidad uterina durante la transferencia embrionaria Chung CHS et al. RBM Online 2017; 34 (3): 240-247.
  41. 41. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Profilaxis de la hiper-contratilidad uterina en la transferencia embrionaria • Nifedipino • Beta agonistas con actividad corta: – Fenoterol – Hexoprenalina – Isoxsuprine – Ritodrine – Salbutamol – Terbutalina • Sulfato de magnesio • Indometacina • Atosibán • Barusibán • Nolasiban
  42. 42. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Profilaxis de la hiper-contratilidad uterina en la transferencia embrionaria Group 1: Control. Group 2: Single bolus dose (6.75 mg, 0.9 mL/vial) of ATOSIBAN, 30 minutes before ET. Group 3: Bolus dose of 6.75 mg ATOSIBAN followed by infusion at 18 mg/h x 3h immediately after ET. Chou PY et al. Taiwan J Obstet Gynecol 2011; 50 (2): 136-140.
  43. 43. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Profilaxis de la hiper-contratilidad uterina en la transferencia embrionaria Kim SK et al. Clin Reprod Med 2016; 43 (4): 233-239.
  44. 44. Huang QY et al. PLOS ONE 2017; 12 (4): e0175501. Tasa de IMPLANTACIÓN Tasa de EMBARAZO CLÍNICO Tasa de ABORTO Tasa de RECIÉN NACIDOS TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Profilaxis de la hiper-contratilidad uterina en la transferencia embrionaria
  45. 45. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Profilaxis de la hiper-contratilidad uterina en la transferencia embrionaria HM FERTILITY CENTER PUERTA DEL SUR 27 pacientes con bolo de Atosiban previo a transfer en 2019 FALLOS DE IMPLANTACIÓN PREVIOS (Adenomiosis, Endometriosis, Úteros miomatosos, Dismorfias uterinas) Gestación clínica con LC + en 7ª sem Gestación que finaliza en aborto Gestación 14/27 (51,85%) 1/14 No gestación 13/27 (48,15%)
  46. 46. • Longitud del útero • Distancia entre ostiums (normal:21mm) • Espesor de la incisión • Espesor de miometrio sano hasta la serosa, que debe ser >15mm (margen de seguridad) PREVIO A METROPLASTIA (ECO 3D y RMN): TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Metroplastia en el Útero en T (Técnica HOME-DU) Moratalla E et al. 17th World Congress of the Academy of Human Reproduction. Rome; 2017. • 5 Metroplastias en úteros en T. • 3 embarazos; 3 nacidos vivos. Fernandez H et al. Hum Reprod 2011; 26 (7): 1730–1734.
  47. 47. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Metroplastia en el Útero en T (Técnica HOME-DU) TÉCNICA QUIRÚRGICA 1.- 2 incisiones con Versapoint bipolar 5 Fr sobre el anillo fibromuscular en la zona ístimca de las paredes laterales uterinas. 2.- Incisiones en paredes uterinas dirigidas de fondo a istmo. • Profundidad de las incisiones de 5-6mm. 21 1 Di Spiezio Sardo A et al. RBM ONLINE 2015; 30 (2): 166-74.. • Inmediatamente después de la fase menstrual (6º-10º día), bajo sedación y con asa de Collins-Versapoint. • Histeroscopio de 5mm de diámetro y canal de operación de 5 Fr. • Medio de distensión: solución salina (ClNa 9%). Presión intrauterina de 40 mmHg, flujo 220-350 mmHg, presión de succión de -0,2 bar y presión de riego a 100 mmHg.
  48. 48. TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES Metroplastia en el Útero en T
  49. 49. • La Adenomiosis afecta esencialmente a mujeres entre 30-49 años, con una prevalencia media en infértiles que oscila en la literatura entre el 20-30%. • Existe una fuerte asociación entre Adenomiosis y Endometriosis (también con Miomas). • La ECO 2D asociada al Doppler color, la ECO 3D y la RMN han hecho mucho más sencillo el diagnóstico no invasivo y altamente específico. • El tratamiento de la Adenomiosis en la mujer joven sin deseo genésico es similar al de la endometriosis. • La Adenomiosis tiene una clara incidencia sobre la fertilidad natural y ofrece peores resultados con los TRA que otras etiologías. • En el tratamiento de FIV-ICSI es esencial: • Considerar el volumen de la cavidad endometrial y, si es <3,4 ml o presenta una morfología de útero en T, valorar la realización de una metroplastia. • Considerar una regulación hipofisaria previa al ciclo (3-6 meses) con aGnRH. • Considerar el uso previo de relajantes uterinos (Bolo de Atosiban) en la transferencia embrionaria para reducir las contracciones uterinas. MANEJO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA Mensajes para llevara a casa…
  50. 50. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN HM Fertility Center Hospital Universitario HM Montepríncipe Boadilla (Madrid) HM Fertility Center Hospital Universitario HM Puerta del Sur Móstoles (Madrid) HM Fertility Center Hospital HM Belén La Coruña HM Fertility Center IMI-Toledo HM Fertility Center Gabinete Velázquez Madrid HM Fertility Center Hospital HM Vallés Alcalá de Henares (Madrid)

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