Isidoro Bruna Catalá. Madrid

DR. I. BRUNA CATALÁN
Director Médico de HM Fertility Center
MANEJO DE LA ADENOMIOSIS
EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

CONFLICTOS DE INTERÉS
En esta ponencia no tengo conflicto de interés alguno,
pero en los últimos 5 años he participado en estudios, cursos o he presentado ponencias en simposios
patrocinados por:

ADENOMIOSIS
¿Qué es…?
• La adenomiosis es una patología ginecológica benigna que se define por la presencia de tejido
endometrial en el espesor del miometrio. Esto suele provocar una hipertrofia difusa o localizada del
miometrio alrededor del glándulas endometriales ectópicas.
(Benagiano G et al. Fertil Steril 2012).
• Afecta esencialmente a mujeres entre 30-49 años, con una prevalencia media en infértiles que
oscila en la literatura entre el 20-30%.
• Suele manifestarse con dismenorrea, metrorragias y dolor pélvico crónico, pero también puede
ser asintomática y descubrirse incidentalmente en una pieza de histerectomía.
• Concomita con la endometriosis pélvica en un grado variable de pacientes: 27%-79% y con
Miomas en un 18-55%.
(Bazot M et al. Fertil Steril 2016; Chapron C et al. Hum Reprod 2017).

ADENOMIOSIS
La gran olvidada…
• El diagnóstico clínico de adenomiosis suele pasar desapercibido, bien porque los signos y síntomas
sean inespecíficos o bien porque no pensamos en ella…
• Desde que disponemos de las nuevas técnicas de imagen (ECO 3D y RMN) es mucho más sencillo
realizar un diagnóstico no invasivo. Incluso con ECO 2D existen signos que deberían hacernos sospechar
su existencia…

ADENOMIOSIS
Fisiopatología
• Además de la presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio, el hallazgo
característico de la Adenomiosis uterina es la interrupción o la hipertrofia del límite entre la capa
basal del endometrio y el miometrio, conocida como la zona de unión (Junction Zone: JZ).
• La mucosa endometrial ectópica se parece más al endometrio no secretor, y normalmente la pared
posterior del útero se ve afectada en mayor medida que otras áreas .
Vercellini P et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20 (4): 465-477.

ADENOMIOSIS
Teorías Fisiopatológicas
2.- Restos müllerianos pluripotentes.
3.- Migraciones de células endometriales de la capa basal a través del
sistema linfático intramiometrial.
4.- Migraciones de stem cells de la médula ósea que alcanzan el
miometrio por vía vascular.
Benagiano G et al. Fertil Steril 2012; 98 (3): 572-579.
Garcia L and Isaacson K. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18 (4): 428-437.
Se especula que la adenomiosis se puede tener su origen a partir de:
1.- Invaginaciones del endometrio en el miometrio subsidiarias a
microtraumas (invasión trofoblástica y/o angiogenesis durante la implantación o
embarazo, cirugías: Cesáreas, Miomectomías, Legrados, Hsteroscopias quirúrgicas...).
Ibrahim MG et al. Fertil Steril 2015; 104 (6): 1475-83.
Garavaglia E et al. Obstet Gynecol Surv 2016; 71 (9): 557-68.

ADENOMIOSIS
Diagnóstico
1.- HSG
2.- ECO 2D
3.- ECO 3D
4.- RMN

ADENOMIOSIS
Diagnóstico: HSG
Silueta uterina con bordes desflecados (festoneados).
Cuerpo uterino en forma de T

ADENOMIOSIS
Diagnóstico: ECO 2D

ADENOMIOSIS
Diagnóstico: ECO 2D y 3D
Hipertrofia de la
JZ >12 mm
La JZ ≥ 8mm es el signo ecográfico de mayor especificidad (83%) y mayor VPP (93%)
Bazot M et al. Hum Reprod. 2001; 16 (11): 2427–2433.
La ECO 3D permite
visualizar con mayor
nitidez la JZ

ADENOMIOSIS
Engrosamiento
miometrial asimétrico
Islas hiperecogénicas
Sombreado acústico
(en “ventilador”/ en
“abanico”)
Quistes intramiometriales
/ áreas anecóicas
Líneas/invaginaciones
hiperecogénicas
subendometriales

ADENOMIOSIS
Diagnóstico: ECO 2D y Doppler color
ÚTERO NORMAL
Vascularización subendometrial
ADENOMIOSIS
Vascularización irregular alrededor de las lesiones:
que puede distribuirse difusamente en el espesor
del miometrio.

ADENOMIOSIS
Vascularización irregular alrededor de las lesiones
MIOMA INTRAMURAL
Vascularización periférica
rodeando la cápsula
ADENOMIOSIS
Diagnóstico: ECO 2D y Doppler color

Islas hiperecogénicas
Alteración moderada de la cavidad uterina, con una
convexidad superior y un estrechamiento de las paredes
laterales. Miometrio hipertrófico e irregular.
Alteración severa de la cavidad uterina, con un
estrechamiento muy marcado de las paredes laterales,
adoptando una morfología en forma de T.
ADENOMIOSIS
Puente JM et al. Reprod Biol Endocrinol 2016; 14: 60.

ADENOMIOSIS
Útero en T (T-shaped uterus)
El diagnóstico de dismorfia uterina es muy importante (úteros en T y septos), ya que un volumen endometrial <3,4 ml y,
particularmente, si éste es <1,5 ml, está asociado a una disminución de la tasa de embarazo clínico, a un incremento del
riesgo de aborto y de parto prematuro, tanto en las gestaciones espontáneas como en las obtenidas mediante TRA. En este
sentido se están desarrollando técnicas quirúrgicas de metroplastia que, en algunos casos, se están mostrando eficaces.
Schild RL et al. Fertil Steril 2001; 75 (2): 361–366.
Cavidad triangular del útero
normal
Cavidad en embudo del
útero en T
Martins WP et al. J. Assist Reprod Genet 2007; 24 (5): 155-8.

Agostinho L et al. Ins Imag 2017; 8 (6): 549-556.
ADENOMIOSIS
Diagnóstico: RMN
Sección transversal de la pieza de histerectomía
en la misma mujer
Endometrio
Miometrio
Junto con la ECO 3D, la RMN sigue siendo el gold standard en el diagnóstico por imagen de
la adenomiosis.
• Las secuencias más definitorias se muestran en T2 y en cortes sagitales, axiales y coronales En general, el contraste con
Gandolinio no suele ser necesario.
• Las imágenes de adenomiosis en RMN aparecen como áreas de baja intensidad de señal, con engrosamiento focal o difuso de la
JZ. Estas áreas de corresponden a hiperplasias del músculo liso que acompaña las glándulas endometriales ectópicas.
Adenomiosis focalAdenomiosis difusa

ADENOMIOSIS
Correspondencia Diagnóstica de ECO 3D y RMN
Li JJ et al. Bio Med Res Int 2018; 6832685.

Harada T et al.
Obstet Gynecol Surv 2016; 71 (9): 557-68.
ADENOMIOSIS
¿Porqué está disminuida la fertilidad…?
Alteraciones en el transporte útero-tubárico
• Anomalías morfológicas intrauterinas.
• Peristalsis uterina alterada.
• Destrucción de la normal arquitectura y función
miometrial.
Deterioro de la funcionalidad y receptividad endometriales
Metabolismo endometrial alterado:
- Alteración en el metabolismo esteroideo endometrial.
- Respuesta inflamatoria anormal.
- Expresión alterada de receptores de E2 y P4.
Incremento del estrés oxidativo uterino.
Capacidad de implantación disminuida:
- Expresión reducida de las moléculas de adhesión e
implantación.
- Expresión génica alterada.

Sharma S et al. Fertil Steril 2015; 104 (3): e160.
ADENOMIOSIS y FERTILIDAD
E. Retrospectivo de Sharma (2015)
CONCLUSIONES: La presencia de adenomiosis ejerce un significativo efecto adverso en los resultados de
FIV/ICSI en términos de menor tasa de embarazo y mayor tasa de aborto.
SOLO
ENDOMETRIOSIS
ENDOMETRIOSIS
+
ADENOMIOSIS
SOLO
ADENOMIOSIS
TASA DE
EMBARAZO
114/355
(32.1%)
17/88
(19.3%)
12/64
(20.3%) p< 0.03
TASA DE ABORTO 26/355
(22.8%)
13/88
(76.4%)
10/64
(83.3%) p< 0.03
• Estudio retrospectivo sobre 607 mujeres (<39 años)
tratadas con FIV-ICSI.
• El número de ovocitos recuperados y la tasas de
fecundación fueron similares en los tres grupos.

Vercellini P et al. Hum Reprod 2014; 29 (5): 964-977.
Metaanálisis de Vercellini (2014)
9 estudios que comparan los resultados clínicos de los ttos de FIV
en mujeres con adenomiosis diagnosticada con RMN o ECO
(4 RCTs: 665 mujeres; 5 Retrospectivos: 1.200 mujeres).
Infértiles CON Adenomiosis Infértiles SIN Adenomiosis
TASA DE
EMBARAZO
CLÍNICO

Metaanálisis de Vercellini (2014)
TASA DE
ABORTO
ESPONTÁNEO
Infértiles SIN Adenomiosis Infértiles CON Adenomiosis
Vercellini P et al. Hum Reprod 2014; 29 (5): 964-977.
9 estudios que comparan los resultados clínicos de los ttos de FIV
en mujeres con adenomiosis diagnosticada con RMN o ECO
(4 RCTs: 665 mujeres; 5 Retrospectivos: 1.200 mujeres).

A.- 11 estudios que comparan los resultados clínicos de los ttos
de FIV en 519 pacientes mujeres con adenomiosis diagnosticada
con RMN o ECO, frente a 1.535 pacientes sin adenomiosis.
Metaanálisis de Younes (2017)
Younes G and Tulandi T. Fertil Steril 2017; 108 (3): 483-90.
Tasa de Gestación por ciclo
con y sin adenomiosis
Tasa de embarazo clínico
Infértiles SIN AdenomiosisInfértiles CON Adenomiosis Infértiles SIN AdenomiosisInfértiles CON Adenomiosis

A.- 11 estudios que comparan los resultados clínicos de los ttos
de FIV en 519 pacientes mujeres con adenomiosis diagnosticada
con RMN o eco transvaginal, frente a 1.535 pacientes sin
adenomiosis.
Tasa de nacidos vivos
Tasa de aborto
Infértiles SIN AdenomiosisInfértiles CON Adenomiosis Infértiles SIN Adenomiosis Infértiles CON Adenomiosis

B.- Análisis de 3 estudios que comparan los resultados de
FIV en dos grupos de pacientes con adenomiosis, con y sin
tratamiento quirúrgico, y con y sin uso de agonistas de
GnRH (GnRHa).
Tasa de embarazo clínico por ciclo
con y sin cirugía previa
(a favor de la cirugía)
Tasa de embarazo clínico por ciclo
con y sin tto previo con aGnRH
(a favor de aGnRH)
OR 6.22 (95% CI 2.34–16.54)
Adenomiosis SIN aGnRHAdenomiosis CON Cirugía Adenomiosis CON GnRH

Mecanismos potenciales implicados en el beneficio de los aGnRH
Galliano D et al. Hum Reprod Update 2015; 21 (1): 13-38.

TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES
JÓVENES SIN DESEO GENÉSICO

1.- ACO en pauta continua.
TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES SIN DESEO GENÉSICO
Similar al de la endometriosis
2.- DIU de Levonorgestrel.
3.- Analgesia a demanda (protectores gástricos)
4.- Tratamiento quirúrgico si el dolor es muy imposibilitante.
Aunque las dos enfermedades tienen características fisiopatológicas distintas, comparten la misma
diana para la terapia hormonal: el endometrio ectópico.
Fedele L et al. Best Pract Clin Obstet Gynaecol 2008; 22 (2): 333-9.
Dmitrovic R et al. Obstet Gynaecol 2012; 119 (6): 1143-50.
(1) Minimizar la menstruación retrógrada.
(2) Inducir un estado de pseudogestación (decidualización y atrofia
del endometrio).

Tratamiento quirúrgico conservador
Adenomoma visible dentro del
espesor miometrial tras la miorrafia
Oclusión transitoria de las dos arterias uterinas con el uso de clips endoscópicos vasculares.
Apertura uterina para evertir el
área de tejido adenomiósico.

Saremi AT et al. RBM Online 2015; 28 (6): 753-760.

Mirorrafia suturada con puntos sueltos

Tratamiento conservador: Radiofrecuencia/Termoablación laparoscópica
• Series de mujeres con adenomiosis nodular
sintomática, sin deseo gestacional que declinaron
la histerectomía.
• El dispositivo produce un área esférica de
necrosis coagulativa. La temperatura de la
radiofrecuencia es de 98° C.
• (GALEN; 2014): 206 mujeres. A los 12 meses los
VAS medios de calidad de vida (severidad de
dolor y metrorragia) ascendieron de 48.5 a 92.0
(p<0.001), y el promedio de volumen uterino
disminuyó de 204.4 cm3 a 151.4 cm3 (p=0.008).
• (BRUCKER; 2014): 15 mujeres. A los 12 meses la
reducción media en el volumen de la adenomiosis
fue del 65.4%, con significativa mejoría progresiva
de los síntomas (71,3% de reducción del dolor en
las VAS).
(A) Galen DI et al. JSLS 2014; 18 (2):182-90.
(B) Brucker SY et al. Int J Gynecol Obstet 2014; 125 (3): 261-265.

Tratamiento conservador: Radiofrecuencia/Termoablación Ecoguiada
Hai N et al. Br J Radiol 2017; 90: 20160119.
• En las pacientes con adenomiosis focal, la adenomiosis afectó a la pared uterina posterior en un 57.6%, a la pared anterior en
un 30.3% y fue fúndica en el 12.1% de las pacientes. El tiempo medio de la ablación fue de 25.7 min (5-40 min). El número
medio de punciones osciló entre 1-3. No hubo complicaciones durante el procedimiento.
• Estudio retrospectivo en 87 mujeres premenopáusicas con
adenomiosis sintomática y edad media fue 40.0 ± 8.5 años,
IMC medio de 22.5 kg /m2 y Ca 12.5 preoperatorio de 78.4 ±
57.6 U/ml.

Tratamiento conservador: RFA vs HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)
Disminución media de volumen
uterino a los 12 meses
Disminución media de volumen
de Adenomiosis a los 12 meses
RFA
Hai N et al. Br J Radiol 2017; 90: 20160119.
41,2% 54,7%
HIFU
Long L et al. Int J Clin Exp Med 2015; 8: 11701–7.
22% 30%
HIFU
Fan TY et al. Eur J Radiol 2012; 81: 3624–30.
23.8% 26.1%
Gong C et al. Int J Hyperthermia 2016; 32 (5): 496-503.
• Además, la efectividad de HIFU varía en función de la ubicación de la lesión. Cuanto mayor es la distancia, mayor la
atenuación de la onda ultrasónica y la reducción gradual de la energía a lo largo de su trayectoria de propagación.
• Si la lesión es demasiado profunda, la onda de ultrasonido puede no penetrar lo suficiente. Además, si la lesión se ubica en la
pared uterina posterior, cerca de los útero-sacros, la incidencia de calentamiento del hueso sacro aumentará y puede conducir
a lesión del nervio ciático.
• El estudio de Gong et al objetiva que la eficiencia del HIFU es significativamente menor en pacientes con adenomiosis en la
pared posterior (ubicación más frecuente) que cuando la adenomiosis se localiza en la pared anterior.
Aunque el HIFU es menos invasivo, la RFA presenta
varias ventajas sobre HIFU: más barata, con tiempos
de tratamiento más cortos y mejores tasas de
reducción de volumen uterino y de lesiones focales.

TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES
CON DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA

TRATAMIENTO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES INFÉRTILES
Aspectos a incidir en el TRA
1º.- El tipo de tratamiento de reproducción asistida se indicará en función de la edad de
la paciente, reserva funcional ovárica y causas de infertilidad concomitantes.
2º.- Si FIV-ICSI valorar:
- CON/SIN Metroplastia previa.
- CON/SIN aGnRH depot previos (3-6 meses).
3º.- Valorar profilaxis de la hiper-contractilidad uterina durante la transferencia
embrionaria.

Duration of interval loading discharging embryo (IDLE) and cycles results
0
10
20
30
40
50
<30 s
(n=113)
31-60 s
(n=214)
61-120 s
(n=76)
>120 s
(n=47)
Pregnancy rate (%) (P<0.05)
Implantation rate (%) (P<0.01)
Non easy transfers (%) (P<0.001)
Matorras R et al. Hum Reprod 2004; 19 (9): 2027-30.
Hiper-contratilidad uterina durante la transferencia embrionaria

Fanchin R et al. Hum Reprod 2001; 16 (6): 1115-1119.
1 minuto
CU CU
< 3.0 UC/m n=53
3.1-4.0 UC/m n=50
4.1-5.0 UC/m n=43
> 5.0 UC/m n=74
60
50
40
30
20
10
0
<3.0 3.1-4.0 4.1-5.0 >5.0
CU/min
%EmbarazoClínico

Zhu L et al. Hum Reprod 2014; 29 (6): 1238-43.

Kuijsters NPM et al. RBM Online 2017 Jul; 35 (1): 50-71.
Clinical pregnancy
rate
>3 contr/min
Clinical pregnancy
rate
<3 contr/min
Chung CHS et al. RBM Online 2017; 34 (3): 240-247.

Profilaxis de la hiper-contratilidad uterina en la transferencia embrionaria
• Nifedipino
• Beta agonistas con actividad corta:
– Fenoterol
– Hexoprenalina
– Isoxsuprine
– Ritodrine
– Salbutamol
– Terbutalina
• Sulfato de magnesio
• Indometacina
• Atosibán
• Barusibán
• Nolasiban

Group 1: Control.
Group 2: Single bolus dose (6.75 mg, 0.9 mL/vial) of ATOSIBAN, 30 minutes before ET.
Group 3: Bolus dose of 6.75 mg ATOSIBAN followed by infusion at 18 mg/h x 3h immediately after ET.
Chou PY et al. Taiwan J Obstet Gynecol 2011; 50 (2): 136-140.

Kim SK et al. Clin Reprod Med 2016;
43 (4): 233-239.

Huang QY et al. PLOS ONE 2017;
12 (4): e0175501.
Tasa de IMPLANTACIÓN
Tasa de EMBARAZO CLÍNICO
Tasa de ABORTO
Tasa de RECIÉN NACIDOS

HM FERTILITY CENTER PUERTA DEL SUR
27 pacientes con bolo de Atosiban previo a transfer en 2019
FALLOS DE IMPLANTACIÓN PREVIOS
(Adenomiosis, Endometriosis, Úteros miomatosos, Dismorfias uterinas)
Gestación clínica con
LC + en 7ª sem
Gestación que finaliza
en aborto
Gestación 14/27 (51,85%) 1/14
No gestación 13/27 (48,15%)

• Longitud del útero
• Distancia entre ostiums (normal:21mm)
• Espesor de la incisión
• Espesor de miometrio sano hasta la serosa,
que debe ser >15mm (margen de seguridad)
PREVIO A METROPLASTIA
(ECO 3D y RMN):
Metroplastia en el Útero en T (Técnica HOME-DU)
Moratalla E et al.
17th World Congress of the Academy of Human Reproduction.
Rome; 2017.
• 5 Metroplastias en úteros en T.
• 3 embarazos; 3 nacidos vivos.
Fernandez H et al. Hum Reprod 2011; 26 (7): 1730–1734.

Metroplastia en el Útero en T (Técnica HOME-DU)
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1.- 2 incisiones con Versapoint bipolar 5 Fr sobre el anillo
fibromuscular en la zona ístimca de las paredes laterales
uterinas.
2.- Incisiones en paredes uterinas dirigidas de fondo a
istmo.
• Profundidad de las incisiones de 5-6mm.
21 1
Di Spiezio Sardo A et al. RBM ONLINE 2015; 30 (2): 166-74..
• Inmediatamente después de la fase menstrual (6º-10º día), bajo sedación y con asa de Collins-Versapoint.
• Histeroscopio de 5mm de diámetro y canal de operación de 5 Fr.
• Medio de distensión: solución salina (ClNa 9%). Presión intrauterina de 40 mmHg, flujo 220-350 mmHg, presión
de succión de -0,2 bar y presión de riego a 100 mmHg.

Metroplastia en el Útero en T

• La Adenomiosis afecta esencialmente a mujeres entre 30-49 años, con una prevalencia
media en infértiles que oscila en la literatura entre el 20-30%.
• Existe una fuerte asociación entre Adenomiosis y Endometriosis (también con Miomas).
• La ECO 2D asociada al Doppler color, la ECO 3D y la RMN han hecho mucho más
sencillo el diagnóstico no invasivo y altamente específico.
• El tratamiento de la Adenomiosis en la mujer joven sin deseo genésico es similar al de
la endometriosis.
• La Adenomiosis tiene una clara incidencia sobre la fertilidad natural y ofrece peores
resultados con los TRA que otras etiologías.
• En el tratamiento de FIV-ICSI es esencial:
• Considerar el volumen de la cavidad endometrial y, si es <3,4 ml o presenta una
morfología de útero en T, valorar la realización de una metroplastia.
• Considerar una regulación hipofisaria previa al ciclo (3-6 meses) con aGnRH.
• Considerar el uso previo de relajantes uterinos (Bolo de Atosiban) en la
transferencia embrionaria para reducir las contracciones uterinas.
MANEJO DE LA ADENOMIOSIS EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
Mensajes para llevara a casa…

MUCHAS
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN
HM Fertility Center
Hospital Universitario
HM Montepríncipe
Boadilla (Madrid)
HM Fertility Center
Hospital Universitario
HM Puerta del Sur
Móstoles (Madrid)
HM Fertility Center
Hospital HM Belén
La Coruña
HM Fertility Center
IMI-Toledo
HM Fertility Center
Gabinete Velázquez
Madrid
HM Fertility Center
Hospital HM Vallés
Alcalá de Henares
(Madrid)

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