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Fernando Losa Domínguez. Barcelona

Nuevo consenso en el tratamiento de la Vaginosis Bacteriana: Actualización y evidencia

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Fernando Losa Domínguez. Barcelona

  1. 1. Tratamiento vaginosis bacteriana Documento Expertos Vaginosis Dres: MJ Cancelo C. Centeno AR. Jurado F. Losa E. Suarez Dr. Fernando Losa Clínica Sagrada Familia de Barcelona @Dr.fernadolosa
  2. 2. RESTABLECER EL ECOSISTEMA VAGINAL VB: Tratamiento
  3. 3. Objetivos del tratamiento: • Eliminar el agente/s causal/es • Resolver, aliviar sintomatología • Reducir riesgo de complicaciones • Recuperar la microbiota vaginal VB: Tratamiento El problema desde el punto de vista clínico son las recidivas que pueden afectar de manera importante la calidad de vida de la mujer Tratamiento Antibiotico Tratamiento NO ANTIBIOTICO
  4. 4. 1. Tratamiento antibiótico. 2. Tratamiento no antibiótico: 1. Cloruro de decualinio y otros antisépticos. 2. Ácido láctico. 3. Probióticos. 3. Tratamiento durante el embarazo. 4. Tratamiento de las recurrencias. VB: Tipos de Tratamiento
  5. 5. Antibióticos recomendados: • Metronidazol oral (500 mg) dos veces al día durante 7 días • Gel de metronidazol (0.75%) una vez al día durante 5 días • Crema de clindamicina (2%) durante 7 días, junto con la abstinencia de relaciones sexuales o el uso de preservativo★ ★ Farage M, Maibach H. Lifetime changes in the vulva and vagina. Arch Gynecol Obstet. 2006;273(4):195–202. [PubMed] VB: Tratamiento Antibiotico
  6. 6. Metronidazol y Clindamicina (oral, vaginal) Tasa de curación: Eficacia similar (80%) Efectos secundarios adversos Candidiasis postratamiento (20%) Recurrencias VB: Tratamiento Antibiótico ✪Nagaraja P. Antibiotic resistance of Gardnerella vaginalis in recurrent bacterial vaginosis. Indian J Med Microbiol.2008 Apr-Jun;26(2):155-7. Crema de clindamicina (2%) durante 7 días, junto con la abstinencia de relaciones sexuales o el uso de preservativo. Gel de metronidazol (0,75%) una vez al día durante 5 días Metronidazol oral (500 mg) dos veces al día durante 7 días clindamicina tiene una mejor eficacia clínica que el metronidazol en los casos de vaginosis bacteriana recurrente✪.
  7. 7.  Se prefiere la crema de clindamicina intravaginal alergia o intolerancia al metronidazol o tinidazol.  El gel de metronidazol intravaginal en mujeres no alérgicas al metronidazol pero con mala tolerancia a la vía oral.  La crema vaginal de clindamicina puede alterar el látex de los preservativos, no deben utilizarse durante el tratamiento.  Evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con nitroimidazoles.  Para reducir la posibilidad de una reacción parecida al disulfiram, la abstinencia del consumo de alcohol debe continuar durante 24 horas después de la finalización del metronidazol o 72 horas después de la finalización del tinidazol. VB: Tratamiento Antibiótico. Consideraciones
  8. 8. Antibióticoterapia Efectos secundarios Resistencia a antibióticos Alteraciones de la microbiota Debemos tratar con rigor el uso de antibióticos; la resistencia microbiana adquirida, el aumento de microorganismos resistentes, así como la formación de biofilms, deben considerarse para un tratamiento eficaz de las infecciones vaginales, especialmente en la Vaginosis. Recomendación de la OMS del empleo racional de antibióticos para disminuir la resistencia a los mismos VB: Tratamiento Antibiótico. Consideraciones
  9. 9. 2. Tratamiento No antibiótico:VB Cloruro de decualinio y otros antisépticos • Agente antiséptico antimicrobiano con una amplia actividad bactericida (bacterias grampositivas y gramnegativas) y fungicida. • Escasos efectos sistémicos. • Buena tolerabilidad y un bajo número de eventos adversos (5,8%). • Tratamiento recomendado de DQC vaginal es de 10 mg durante 6 días • Eficacia clínica equiparable a la clindamicina. • Uso Seguro en Embarazo. Mendling W, Weissenbacher ER Gerber S, Prasauskas V, Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review. Arch Gynecol Obstet.2016 Mar;293(3):469-84. doi: 10.1007/s00404- 015-3914-8. Epub 2015 Oct 27.
  10. 10. 2. Tratamiento No antibiótico:VB Otros Antisépticos Clorhexidina Polihexametilenbiguanida (PHMB). Povidona yodada. Octenidina. Bencidamina. Ampliamente utilizados, aunque la evidencia disponible sobre su efecto en la VB es limitada. NO inducen resistencias a los antibióticos. En un estudio con eficacia similar para la clorhexidina y el metronidazol, e inferior, comparando con este antibiótico, para el peróxido de hidrógeno★ ★ Verstraelen H, Verhelst R, Roelens K, Temmerman M. Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review BMC Infect Dis. 2012;12:148. Clorhexidina • Molécula de amplio espectro, mayor efectividad sobre gérmenes Gram + que sobre Gram - . • Su actividad depende del pH, siendo óptima entre valores de 5,5 y 7, lo que la hace ideal para el tratamiento de la VB. • En forma de óvulos vaginales se puede emplear durante el embarazo y la lactancia.
  11. 11. Ácido láctico 3. Tratamiento No antibiótico:VB o Eficaz en el tratamiento de los síntomas de la vaginosis bacteriana a través de la regulación del pH vaginal. o La disminución del pH ayuda a restablecer la colonización por los lactobacilos, a la vez que disminuye la invasión por bacterias patógenas. o El ácido láctico , junto con el glucógeno, actúa como prebiótico de los lactobacilos. o Mejora la tolerancia y efectividad de los antibióticos. o Eficacia similar al metronidazol y superior en tratamiento coadyudante. o Neutraliza las aminas responsables del mal olor, provocando su desaparición en pocos días (48h). o Uso seguro en el embarazo (Host et al, 1990). La utilización de ácido láctico, como mínimo durante una semana, garantiza la recuperación del ecosistema vaginal normal (Haya et al. 2014)
  12. 12. Ácido lactico • Inhibición crecimiento bacteriano • Inhibición crecimiento HIV • Potenciación producción citoquinas proinflamatorias por las células epiteliales frente a DNA viral • Promueve la activación de T-Helper tipo 17 de los linfocitos T helper • Estimulan la maduración de las dendritas celulares • Inducen la producción de interferón • Forma D-isómero y L-isómero SALUD VAGINAL (pH < 4,5) DISBIOSIS (pH > 4,5) Witkin SS.The vaginal microbiome, vaginal anti-microbial defence mechanisms and the clinical challenge of reducing infection-related preterm birth. BJOG. 2015 Jan;122(2):213- 8. doi: 10.1111/1471-0528.13115. D-láctico ¡Actuación sobre inmunidad innata y adquirida! Tachedjian G, O'Hanlon DE, Ravel J. The implausible "in vivo" role of hydrogen peroxide as an antimicrobial factor produced by vaginal microbiota. Microbiome. 2018;6(1):29. Published 2018 Feb 6. doi:10.1186/s40168-018-0418-3
  13. 13. Metronidazol con Acido Láctico en VB Acido Láctico Eficacia clínica demostrada Acido Lactico como adyuvante: ▪ Aumenta significativamente el recuento de lactobacilos vs. Metronidazol solo (p<0,01) ▪ Disminuye significativamente las pacientes diagnosticadas de VB con la prueba de KOH+ vs metronidazol solo (día 3: p=0,0162; día 8: p=0,0212; día 14: p=0,041) ▪ Conclusión: El ácido láctico como adyuvante de metronidazol reduce el número de VB recurrentes y mejora el efecto a largo plazo sobre la VB D. Decena, 2006 Porcentajedepacientescon testWhiffpositivo
  14. 14. Acido Láctico Eficacia clínica demostrada ▪ Ausencia de síntomas: 88% vs 10% placebo ▪ La microbiota vaginal de lactobacilos se restableció en el 83% vs 16% placebo ▪ Sin efectos secundarios ▪ Conclusión: En la VB recurrente, la aplicación local intermitente de Acido Láctico es preferible al tratamiento repetido con antibióticos Andersch B, et al. Bacterial vaginosis and the effect of intermittent prophylactic treatment with an acid lactate gel. Gynecol Obstet Invest 1990; 30:114-119. Nº de mujeres que presentan condiciones normales clínicas y microbiológicas, después de 3 y 6 meses de tratamiento profiláctico (posmenstrual) p<0.001
  15. 15. I Consenso de Probióticos de la AEEM 4. Tratamiento No antibiótico:VB PROBIOTICOS • Una bacteria probiótica se cataloga en base a: • Género - Especie - Cepa: • Ejemplos: • Lactobacillus salivarius CECT5713 •Bifidobacterium infantis 35264 •Lactobacillus plantarum P 17630 • Las propiedades probióticas de una cepa no se pueden extrapolar a otras cepas de la misma especie. • La eficacia de cada una de las cepas depende de: • Dosificación (Concentración de probiótico, habitualmente se expresa como UFC – unidades formadoras de colonias) • Posología. • Vía de administración.
  16. 16. No todos los Lactobacilos son iguales Características necesarias: Llegar a la vagina vivos y viables La concentración mínima será de : • 10 8 UFC de probiotico vaginal • 10 9 -10 10 de probiotico oral Adherirse fuertemente al epitelio vaginal Acidificar el medio Sobrevivir a diferentes condiciones fisiológicas (temperatura, pH, …) Producir bacteriocinas Estas características son cepa dependientes, y deben disponer de datos que lo demuestren
  17. 17. Probioticos en vaginosis. Pautas a seguir Tratamiento inicial en primo- infección Administrar de forma única vía vaginal, recomendación 5-10 días. Vía oral 15 a 30 días. Puede prolongarse según recurrencia. Coadyuvantes Tras completar pautas de tratamiento según protocolos contrastados (antibacterianos) se administra simultáneamente (distanciando la toma con el antibiótico si es vía oral). Preventivos En situaciones de susceptibilidad con historia de episodios clínicos confirmados (Pos menstrual o menstrual, gestación, etc.). Recurrencias Uso post menstrual, cuando la mucosa puede estar más despoblada de lactobacilos y el pH vaginal transitoriamente elevado. 1 cápsula/diaria durante 6-7 días consecutivos Mantenimiento Seguido de 1 cápsula/semanal durante 4 semanas. Se puede mantener 1 cápsula/semanal durante 20 semanas (se completan 6 meses).
  18. 18. Tratamiento inicial en primoinfección • Administrar vía vaginal mínimo 7 días. Tras el tratamiento farmacológico específico. • Pauta de administración: Los EC disponibles aconsejan un tratamiento de entre 5–10 días utilizando la vía vaginal. En la vía oral el tratamiento debería ser más prolongado. Prevención de recurrencias Post menstrual , cuando la mucosa puede estar más despoblada de lactobacilos y el pH vaginal transitoriamente elevado. • Sin evidencia científica suficiente para recomendar una posología • Se puede recomendar 1 capsula/diaria durante 6-7 dias consecutivos. Seguido de 1 capsula/semanal durante 4 semanas. Se puede mantener 1-2 capsula/semana durante 20 semanas ( se completan 6 meses). • Se necesitan nuevos estudios para determinar las pautas y dosis más adecuadas en la prevención de estas patologías. • Dosificación • Oral: Mínimo - 109-1010 UFC / día. Vaginal: Mínimo - 108 UFC / día. Posicionamiento Ginep probioticos en ginecologia 2017. PAUTAS de USO de PROBIOTICOS en VB
  19. 19. Tratamiento No antibiótico:VB PROBIOTICOS
  20. 20. Modificado de Guía Práctica de Asistencia SEGO. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. SEGO; 2018 [a] Al menos 3 de los 4 criterios de Amsel positivos; [b] Riesgo de rotura de preservativo hasta 7 días postratamiento; [c] No consumir alcohol en las siguientes 24 horas tras la última dosis; [d] No se debe prescribir durante el primer trimestre del embarazo y se recomienda prescribirlos con precaución en los trimestres II y III.
  21. 21. VB: Recurrencias MECANISMOS: • Persistencia factores de riesgo • Reinfección • Resistencia a los antibióticos • Persistencia de Biofilm (Gardnerella) • Persistencia de la disbiosis vaginal REESTABLECER EL ECOSISTEMA VAGINAL
  22. 22. • Metronidazol gel al 0,75% dos veces a la semana durante 4-6 meses; reduce las recurrencias, aunque este beneficio puede no persistir cuando se interrumpe el tratamiento preventivo. VB: Tratamiento de la Recurrencia • Nitroimidazol oral (metronidazol o tinidazol 500 mg dos veces al día durante 7 días) y luego gel de metronidazol al 0,75% dos veces a la semana durante 4-6 meses. • Metronidazol oral 2 g mensual administrado con fluconazol oral 150 mg; reduce la incidencia de recurrencia de la VB y restaura la microbiota vaginal normal. • Metronidazol oral 500 mg dos veces al día durante siete días y coadyuvancia con Lactobacillus rhamnosus una vez a la semana tras finalizar el antibiótico durante dos meses. • No se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales por los datos aportados por los ensayos clínicos (EC), que indican que la respuesta de una mujer a la terapia y la probabilidad de recaída o recurrencia no se ven afectadas por el tratamiento de su(s) pareja(s) sexual(es) Mehta SD. Systematic review of randomized trials of treatment of male sexual partners for improved bacteria vaginosis outcomes in women. Sex Transm Dis. 2012;39:822–30. Pautas de uso con antibióticos ante las recurrencias
  23. 23. El tratamiento con antimicrobianos favorece las recidivas RECURRENCIAS Tratamiento antimicrobiano Alteración microbiota Vaginitis Vaginosis Antimicrobianos
  24. 24. Tratamiento Recurrencias VB Mantener o reequilibrar el ecosistema vaginal y reducir el impacto de los factores de riesgo de la vaginosis recurrente. Es muy probable que la recurrencia sea debida al fracaso en la erradicación de los patógenos y el restablecimiento de un ecosistema sano; un abordaje combinado podría ser más eficaz. Tras del tratamiento antibiótico Recuperar la colonización de lactobacilos mediante acidificación vaginal
  25. 25. ▪ Probióticos ▪ Ácido láctico para reducir el pH vaginal Ya W, Reifer C, Miller LE. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double blind, randomized, placebo-con- trolled study. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 120.e1–120.e6 No están aconsejadas las duchas vaginales : pueden desprender la biopelícula que forman los lactobacilos sobre la mucosa, dejándola desprotegida frente a la adherencia por parte de otros microorganismos patógenos. Tratamiento Biofilm Han demostrado eficacia en la tasa de recurrencia de VB hasta en un 50%
  26. 26. Medidas preventivas en Vaginosis Uso de preservativos Aunque algunos autores plantean limitar el número de compañeros sexuales para la prevención de recurrencias, no se dispone de evidencia de que esta intervención Evitar duchas vaginales Complementar el tratamiento aunque hayan desaparecido los síntomas
  27. 27. • Informar del problema de transmisión y la reducción de los riesgos ( se incrementa con el numero de compañeros sexuales). • Riesgos de las complicaciones: – Aumento de las ETS (enfermedades de transmisión sexual): VIH,VPH y su progresión. – Aborto, parto prematuro, corioamnionitis… • Informar de los síntomas y signos de su presencia (aumento del flujo, mal olor tras relaciones o post regla). • Completar el tratamiento aunque hayan desparecido los síntomas. • Uso correcto de preservativo • Evitar las duchas vaginales • Limitar el numero de parejas sexuales. Consejos a la mujer
  28. 28. • La VB son frecuentes en nuestra consulta diaria. • La VB suelen presentar recurrencias. • El tratamiento es con Antibióticos y Sin Antibióticos: Acido Láctico, Cloruro de Decualinio, Probióticos. • Tras el tratamiento, el objetivo es restablecer el equilibrio en el ecosistema vaginal. • El empleo de Acido Láctico y Cloruro de Decualinio es Seguro en Embarazo y sin efectos secundarios. • La SEGO ha incluido la recomendación de No antibióticos en la prevención de las recidivas, siendo esta recomendación más favorable en la población de mayor riesgo de recurrencias, donde los lactobacilos podrían ser una alternativa coste-beneficio más segura. Consiguiendo el mantenimiento de una buena Salud Vaginal. Conclusiones

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