Enfermedad diverticular del colon

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Enfermedad diverticular del colon

  1. 1. Jaime Martínez Isidro. Enfermedad diverticular del colon
  2. 2. Historia  Entre 1840 y 1849. sir Erasmus Wilson y el Dr. Cruvelheir describieron diverticulos en colon.  1970 el Dr. Mayo introdujo el Tx quirurgico como fundamental en la diverticulitis aguda.
  3. 3. Sinonimia: Diverticulosis.  Diverticulosis es la presencia de divertículos en el colon. ≠ diverticulitis,
  4. 4. Epidemiologia  Desconocida! Un estudio muestra frecc. 27% en Px con colonoscopia.  En Px ≥ 80 años hasta 60%  80% asintomaticos. 15% sintomaticos, 5% presentan complicacion.  Rara en áfrica y Asia + frecc en Europa, EU y australia.
  5. 5.  La enf. Derecha + frecc. En asiaticos y hawaianos.  La enf. Diverticular izquierda (85%) + frecc. En paises occidentales.
  6. 6.  + de lado mesenterico  + a nivel de sigmoides 90%, colon descendente, trasverso, ascendente y ciego.  + comunes en edad avanzada  Asociada a estreñimiento crónico  Baja ingesta de fibra y agua 90%
  7. 7. Divertículo protrusión de mucosa a través de la capa muscular en sitios donde los vasos atraviesan la pared del colon.
  8. 8. Fisiopatologia
  9. 9. Enfermedad diverticular Consiste en:  • Diverticulosis –  3-10 mm a 2 cm.  Los diverticulos gigantes hasta 25 cm. • Diverticulitis – inflamación de un divertículo Sangrado diverticular Tipos de enfermedad diverticular  • Simple: 60-80% no tienen complicaciones  • Complicada: 20-40%
  10. 10. Etiología  fibra dieta ▼  volumen de heces ▼  movimientos de segmentación ▲  zonas de alta presión intraluminal (+ de 90mmhg)  pulsión mucosa a través muscular en puntos débiles penetración vasos (sintesis de colageno III)
  11. 11. Factores de riesgo para la formacion de diverticulos. Factor Riesgo Edad Aumentan Dieta carnica predominante Paises occidentales Enfermedades del tejido conectivo Dieta alta en fibra Disminuyen Vivir en areas rurales de africa o asia Sexo femenino Ninguno alcohol tabaco Cancer colorectal Enfermedad renal poliquistica
  12. 12. Presentacion clinica Historia natural.  Estadio I: formacion  Estadio II: presencia de complicaciones. Perforacion microscopica, flegmon pericolico, absceso pericolico, absceso intraabdominal o pelvico, obstruccion, fistulas, bacteremia, septicemi a, acortamiento del intestino.
  13. 13. COMPLICACIONES Diverticulitis aguda perforacion hemorragia fistulas colonicas obstrucion intestinal
  14. 14.  EL DX. CLINICO DEPENDE DE:  Localizacion de diverticulos afectados
  15. 15. Dolor en cuadrantes inferiores (Fosa iliaca izquierda) Signos de irritacion peritoneal Diarrea Moco en las evacuaciones Fiebre leucocitosis hiperestesia, hiperalges ia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria
  16. 16. Dx diferenciales  Hernia incarcerada,  apendicitis aguda,  cancer de colon perforado,  enf de CROHN,  cistitis,  colitis isquemica, isquemia mesenterica,  colitis ulcerativa, colitis pseudo membranosa,  embarazo ectopico, torsion ovarica, quiste ovarico roto, enf. Inflamatoria pelvica.
  17. 17. Absceso pericolónico Absceso pelvico Peritonitis purulenta Peritonitis fecal generalizada
  18. 18. NIVELES DE EVIDENCIA  NIVEL I: meta analisis de multiples estudios bien diseñados, estudios controlados, ensayos aleatorios con bajos errores (falsos – y +)  NIVEL II: al menos 1 estudio bien diseñado, ensayos aleatorios.  NIVEL III: estudios bien diseñados, experimentales, controlados, grup os unicos, comparacion pre y post CX, cohorte, casos control  NIVEL IV: estudios no experimetales como comparativos, descriptivos, serie de casos.  NIVEL V: reporte de casos
  19. 19. Grados de recomendación  A: evidencia tipo I, ño hallazgos consistentes con multiples estudios de tipo II, III y IV.  B: evidencia de tipo II, III y IV. Con hallazgos consistentes.  C: evidencia de tipo II, III y IV. Con hallazgos inconsistentes.  D: pobre evidencia.
  20. 20. Estudios diagnósticos TAC  Abdominopelvica, de eleccion para confirmar el dx. De diverticulitis.(NE III,GR A)  Hallazgos Infiltracion de grasa pericolonica Engrosamiento de la pared Hipertrofia muscular Presencia de absceso pericolonico o pelvico Signo de la flecha Perforacion libre con salida de contrate o aire
  21. 21. Clasificacion tomografica de buckley  (NE III,GR B) Leve Engrosamiento de la pared + estriacion de la grasa mesenterica Moderado Engrosamiento de pared mayor a 3mmcon un abseso pequeño Grave Engrosamiento mayor a 5mm, perforacion
  22. 22. Diagnóstico Colonoscopía Colon por enema Cistografía Cistocopía
  23. 23. Tratamiento  Conservador,  En diverticulitis leve  Primer episodio o recurrente  Edad y condiciones globales del PX  Ambulante  Cambios en la dieta  Antibioticos de amplio espectro; como metronidazol mas ciprofloxacino o amoxicilina mas clavulanato. Por 10 dias
  24. 24.  moderada: Hospitalizacion.  Ayuno, Soluciones y antibioticos IV.  Antibioticos de amplio espectro; cefalosporinas de 3ra G., quinolonas + metronidazol o carbapenemicos.
  25. 25.  Si el absceso pericolonico es mayor a 5cm, drenaje percutaneo guido por TAC.
  26. 26. Indicaciones quirurgicas  Peritonitis difusa o sin mejoria al tratamiento conservador.  Obstruccion intestinal(raro)  Primer episodio en menores de 50 años.(electiva)  Diverticulitis de lado derecho(electiva)  Dos o mas episodios.  Imposibilidad para descartar carcinoma.
  27. 27. Abordaje quirúrgico  3 tiempos: desuso. Estoma derivativo, con drenaje de la zona afectada. Reseccion. Reconexion intestinal  2 tiempos: reseccion del segmento afectado (Hartmann.) o dejando fistula mucosa (Mikulicz) y restablecer continuidad intestinal.  1 tiempo: anastomosis primaria: px estables. Reseccion del segmento afectado y anastomosis colorectal.
  28. 28. Absceso pericolónico Absceso pelvico Peritonitis purulenta Peritonitis fecal generalizada
  29. 29. Tratamiento al tipo I  preparacion colonica si se descarto perforacion libre  Preferencia realizar anastomosis primaria
  30. 30. Tratamiento al tipo II = abseso pelvico.  Inicialmente un drenaje percutaneo de absceso guiado por imagen. TAC ó USG  Programacion semiselectiva bajo preparación colonica para evitar colostomía,  Anastomosis colorectal primaria
  31. 31. Operación de Hartmann  Técnica original  1er paso: Resección segmentaria electiva  Cierre del muñon distal en posición subperitoneal  Colostomía sigmoidea terminal en FII
  32. 32. Complicaciones
  33. 33. Hemorragia  20% de pacientes.  Se debe a erosion traumatica de vasos submucosos.  he
  34. 34. Hemorragia Diverticular  No es por diverticulitis aguda  Por un traumatismo mecánico directo*
  35. 35. Cuadro clínico Hematoquezia Descompensación hemodinámica* Examen físico sin datos anormales Datos de choque
  36. 36. Diagnóstico  Colocación de sonda nasogástrica para descartar Hemorragía superior (9:1)  Colonoscopía  Angiografía mesentérica
  37. 37. Tratamiento  85% de hemorragia diverticular dejan de sangrar espontáneamente con medidas de apoyo  Maniobras invasivas*  Cirugía; refractarios al manejo medico, mas de 3 paquetes globulares en 24 horas, sangrado masivo recurrente  Eleccion la reseccion segmentaria.
  38. 38. Fistulas  Conexión anormal entre 2 epitelios, organos o vísceras q normalmente no se comunican.
  39. 39. Fistulas Tipos de fístulas •Colovesical 68% •Colovaginal 25% •Coloentéricas 7% •Colouterina 5% Colocutáneas •Coloepidural •Colovenosa •Cologástrica •Coloperineal •Colosalpingea •Coloureteral •Colouterovesical •Colovesicovaginal •Coloapendicular
  40. 40. Cuadro clínico Colovesical Colovaginal  Paso de gas a través de la micción (neumaturia)  Paso de excremento (fecaluiria)  Dolor abdominal hacia el área hipogástrica y FII  Afección sistémica  Secreción vaginal de excremento  Gases transvaginales  Infecciones vaginales de repetición
  41. 41. Diagnostico  Clínico.  Localización de la fistula: por colonoscopia, cistoscopia, Vangiografía o vaginoscopia.  Radiologicos: colon por enema o tomografia.
  42. 42. Tratamiento  Quirurgico: reseccion del segmento afectado del colon. Mas anastomosis primaria.
  43. 43. Presentacion clinica y manejo de los diferentes sindromes diverticulares Diagnostico Cuadro clinico Manejo Diverticulosis Diverticulos sin sintomas Dieta alta en fibra Diverticulitis asintomática. Dolor abdominal, con datos adicionales de inflamacion local o generalizada. Dieta alta en fibra Colonoscopia electiva, Colonografia topografica Colo-TAC Diverticulitis no complicada Paciente estable Dolor abdominal en CII. Fiebre, leucocitosis, tolera via oral. Antibioticos orales, dieta liquida, evitar morfina(incrementa la presion intracolonica) Diverticulitis no complicada paciente grave o anciano Dolor abdominal en CII. Fiebre, leucocitosisen mayor de 80 años, o intoleranci a a via oral. Antibioticos IV, reposo intestinal, liquidos Iv, meperidina (analgesico de elecion) Diverticulitis complicada Abcseso, choque septico, perforacio, fistula u obstruccion. Estabilizacion, antibioticos, TAC abdominal, valoracion por cirugia.
  44. 44. Bibliografia  J. J. Villalobos; Gastroenterologia, sexta edicion 2012, México D.F., Méndez editores. Capitulo 23, paginas 523-527  http://www.worldgastroenterology.org/assets/d ownloads/es/pdf/guidelines/enfermedad_diver ticular.pdf
  45. 45. Gracias

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