Erge y hernia hiatal

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Erge y hernia hiatal

  1. 1. ERGE Y HERNIA HIATAL JENNIFER MÁRQUEZ OROZCO
  2. 2. Esófago  Cilíndrico, muscular, hueco  18 – 26 cm X 2 cm  Ms. Constrictor inf. de la faringe (C6)→ Cardias (T11)  2 capas musculares  3 Estrechamientos  C6, T4, T10  3 Segmentos  Cervical  Torácico  Abdominal
  3. 3. Segmentos - Relaciones  Cervical  Tráquea.  Glándula tiroides.  A. carótida izq.  N. laríngeos recurrente s.  Torácico  Tráquea (C5).  Pleura parietal  Arco aórtico (C4)  Bronquio P. Izquierdo.  Pericardio (AI)  Conducto torácico  N. Vago
  4. 4.  Abdominal  Hiato esofágico.  N. vagos.  Peritoneo.  Trascavidad de los epiplones.  Curvatura gástrica mayor.
  5. 5. Irrigación  Cervical  Tiroideas inferiores  Torácica  Bronquiales  Aórticas  Intercostales  Abdominal  Gástrica izquierda  Gástrica corta  Frénica inf. izquierda
  6. 6. Drenaje  Cervical  Tiroideas inferiores→Braquicefálicas  Torácico  Plexo esofágico  Ácigos→Braquicefálica izq.  Hemiácigos →VCS  Abdominal  Gástrica izquierda  Gástricas cortas  Frénica inf. izquierda
  7. 7. Inervación  Parasimpática  F. aferentes: Esófago → Núcleo dorsal del N. Vago  F. eferentes: Núcleo ambiguo → Ns. vagos anterior y posterior  Plexo esofágico →Ns. Esplácnicos Mayores  Peristalsis, Ms. Estriado proximal  Simpática  Ganglios simpáticos cervicales y torácicos  Ms. Liso
  8. 8. Histología  Capas  Mucosa  Epitelio y lamina propia.  Muscular de la mucosa  Submucosa  Glándulas  Vasos  Neuronas (Meissner)  Muscular propia (2)  Adventicia
  9. 9. Unión gastroesofágica  Línea Z  Cambio de epitelios  Esfínter esofágico inferior - 12-20 mmHg  Engrosamiento de ambas capas  Pilar derecho→Lig. frenoesofágico  Circular→Oblicua int. y circular media  Collar de Helvetius/corbata Suiza  Fibras preganglionares (N.X)
  10. 10. Sustancias que modulan la contractilidad del EEI.
  11. 11. ERGE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
  12. 12. Introducción  Reflujo del contenido gástrico a través del EEI  Esófago u orofarínge  75% Enfermedades esofágicas; 90% Esofagítis  Causa de morbilidad digestiva más frecuente en la población.  Erosiones esofágicas, ulceraciones, estenosis, esófago de Barret→Adenocarcinoma esofágico
  13. 13. Definición - Cualquier síntoma o afección clínica consecuencia de la exposición del epitelio esofágico y supraesofágico al jugo gástrico -
  14. 14. Epidemiología  En EU:  El 5-10% pirosis diaria  18% pirosis 1/semana  44% pirosis 1/mes.  10-20% Esófago de Barret.  ♀ = ♂  Raza Blanca  Edad ↑  48-79% Embarazo.  Pacientes con síntomas extraesofágicos no son diagnosticados adecuadamente.
  15. 15. Patogénesis  Incompetencia del EEI  Relajaciones transitorias del EEI sin anormalidades anatómicas (sustancias moduladoras).  Hipotensión del EEI sin anormalidades anatómicas (distención gástrica).  Distorsión anatómica de la unión esófago-gástrica (hernia hiatal).  Daño valvular permanente  Exposición del epitelio esofágico → lesión + síntomas  H.Pyllori→ERGE resistente  RDGE → Bílis, pepsina, enzimas pancreáticas
  16. 16. Factores de riesgo  Obesidad  Alcoholismo/Tabaquismo  Alimentos grasosos/condimentados  Medicamentos  Teofilina, aminofilina, butilhiosida, bloqueadores de canales de Ca  Enfermedades del colágeno  Esclerodermia
  17. 17. Cuadro Clínico Síntomas esofágicos  Pirosis  Reflujo ácido/alcalino  Regurgitación  Disfagia, odinofagia  Nauseas  Eructos  Dolor abdominal  Epigastrio Síntomas extraesofágicos  Dolor torácico  Disnea  Tos  Sibilancias  Broncoespasmo  Erosiones dentales  Voz ronca
  18. 18. Diagnóstico
  19. 19. Serie Esofagogastroduodenal (SEGD)  Alteraciones anatómicas  Estenosis, hernia hiatal, tumores, diverticulos  Evaluar algunos aspectos de la motilidad esófago-gástrica
  20. 20. Endoscopia  Diferenciación entre ERNE y ERGE  Valorar efecto del reflujo crónico sobre el esófago.  En usencia de esofagitis no se descarta la enfermedad.  Existencia o ausencia de esófago de Barret.
  21. 21. Clasificación Savary-Miller modificada
  22. 22. Clasificación de Los Ángeles
  23. 23. Manometría  Determinar la presión del EEI y la actividad contráctil del cuerpo esofágico y de los esfínteres durante la deglución  Presión reposo EEI ↓ 10 mmHg – reflujo patológico  Presión ↓ 6 mmHg correlacion con enfermedad más grave y
  24. 24.  pHmetría 24 hrs  Exposición en tiempo real, correlación sintomática, capacidad de evacuación del ácido  pH ↓ de 4 discriminador entre reflujo gastroesofágico fisiológico (normal) y patológico (anormal)  Puntuación de DeMeester (6): ↑ 14.72 (+)
  25. 25. Tratamiento ERGE  Modificaciones dietéticas y del estilo de vida.  Tratamiento médico  Reducción de la acidez gástrica  Fármacos tónicos del EEI.  Tx. quirúrgico.
  26. 26. Cambios en estilo de vida y dietéticos  Elevar cabezal de la cama  Modificar cantidad y composición de las comidas  Evitar consumo de tabaco y AINES  Evitar irritantes gástricos (grasas, café, alcohol, chocolate, menta, cítricos).  Realizar comidas frecuentes (3 – 5), ligeras y poco especiadas; aumentar consumo de fibra y agua
  27. 27. Tratamiento médico  Antiácidos  Acción sintomática rápida.  Tomar después de los alimentos.  Bicarbonato de Na  Óxido de Al  Carbonato de Mg/Ca  Bloqueadores H2  8 semanas  Cimetidina 800mg/día  Ranitidina 150-300mg/12 hrs  Nizatidina 150-300mg/12 hrs  Famotidina 20-40mg/12 hrs  IBPs  30 – 60 min. antes de la comida  Omeprazol 20-40mg/día  Lanzoprazol 30mg/día  Pantoprazol 40-80mg/día  Rabeprazol 10mg/día  Esomeprazol 20mg/día  Procinéticos  Facilitan el vaciamiento gástrico.  Aumentan la presión del esfínter esofágico inferior.  Metoclopramida 10 – 5 mg 4 veces /día  30 minutos antes de las comidas y al acostarse  Domperidona 10 mg 3 - 4 veces /día  Cisaprida 10 mg 4 veces /día  Cinitaprida 1mg, 3 veces/día  15 min antes de cada comida.
  28. 28. Tratamiento quirúrgico  Funduplicatura total (de 360º) o de Nissen  Envoltura del fundus por detrás del esófago (bufanda)  Mantiene el esófago distal intraabdominal.  Más utilizado, buenos resultados y control de los síntomas (88- 90%)  Laparoscópica/abierta  Atrapamiento de gas, estenosis luminal Cirugía antirreflujo Restablecer la función del EEI (aumentar su presión); hacer una nueva válvula que impida el reflujo.
  29. 29. Hernia Hiatal
  30. 30.  Debilitamiento  Lig. Frenicoesofágica, lig. arqueado medial, fascia preaortica, musculatura hiatal.  Traumatismos, cifoescoliosis, fenómenos degenerativos (envejecimiento), alts. congénitas, inflamación y cicatrices  Ausencia del retroceso normal del EEI a su posición infradiafragmática tras la deglución  Diferencia de presiónes  Intratorácico → -6 mmHg  Abdominal → 6 mmHg Efecto vacío durante inspiración Tracción del estomago Acortamiento del Esófago
  31. 31. Clasificación Tipo I Por desliamiento • 75-90% ; 45-50 años • Desplazamiento unión esófago- gástrica → mediastino posterior. • Saco de peritoneo parietal parcial, posterior → estómago. Tipo II Paraesofágica • 14%; ↑60 años • Desplazamiento del fondo gástrico • Unión esófago- gástrica en su posición intraabdominal normal. • Tipo IV (paraesofágica compleja): desplazamiento de todo el estómago (estomago invertido), intestino y otros Tipo III Mixta • 0.8% • Desplazamiento de la unión esófago- gástrica y del fondo gástrico.
  32. 32. Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
  33. 33. Cuadro clínico – H. por deslizamiento  Asintomático/presenta síntomas de ERGE  Dispepsia  Complicaciones → ERGE  Esofagitis-estenosis esofágica/esófago de Barret  Broncoaspiración nocturna del contenido gástrico con neumonía aspirativa  Sangrado crónico esofágico
  34. 34. Cuadro clínico - H. paraesofágica y mixta  Plenitud posprandial, saciedad temprana  Náuseas, disfagia intermitente  Dolor opresivo retroesternal bajo (durante o justo tras la ingesta)  Disnea tras las comidas (presente en hernias grandes, por ↓ reserva respiratoria)  Hemorragias, gastritis agudas
  35. 35. Complicaciones graves Vólvulo gástrico organoaxial  Giro sobre sí mismo del estómago prolapsado)  Enrollamiento progresivo del estómago hacia el tórax  Síntomas  Dolor epigástrico de inicio súbito, náuseas, vómitos y ausencia de distensión abdominal (Dx. Diferencial IAM)  Estrangulación, necrosis y perforación gástrica intratorácica  Neumopericardio o hidroneumotórax
  36. 36. Diagnóstico  Radiografía de tórax simple anteroposterior y lateral  Hallazgo inesperado  AP: imagen redondeada de partes blandas superpuesta a silueta cardíaca con o sin nivel hidroaéreo (más frecuente en hernias grandes), ausencia de burbuja gástrica  Lateral: ↑ densidad retrocardíaca, nivel hidroaéreo más típico
  37. 37. SEGD  Prueba de elección, definitiva.  Da información adecuada anatómica y funcional (localización y tamaño de la hernia, esófago corto, peristaltismo esofágico y gástrico)
  38. 38. Endoscopia  El hallazgo de un espacio entre la línea Z y el hiato mayor de 2 cm es diagnóstico de HH  Pliegues gástricos que ↑ hacia la HH a través de hiato atónico  Gastroscopio en retroflexión  Observación directa de la mucosa  Toma de biopsias  Valorar complicaciones  Hallar lesiones ulcerosas en cuello y saco herniario
  39. 39.  TAC abdominal  Útil en ciertas indicaciones específicas:  Localización anatómica transversal más precisa  Estadiaje carcinoma que se complique con una HH  Manometría  Determinar localización, tamaño, funcionalidad, peristaltismo y presión del EEI  Descartar trastornos de motilidad esofágica previos al tx qx.
  40. 40. Tratamiento  No hay un tratamiento médico  Problemas asociados (ERGE)  Tratamiento quirúrgico  Fuduplicatura de Nissen  Cierre de Hiato
  41. 41. Bibliografia  M. H. Flosch; Netter Gastroenterología; Editorial Masson; Barcelona, España 2006; pg 2-26, 70-75, 84-90.  M. A. Rosero Arenas, et.al; Hernia de Hiato; FMC. 2012;19(4):211-20  V. H. Córdova Pluma, et.al; La pH-metría y la manometría esofágica como estudios útiles en Medicina Interna; Medicina Interna de México Volumen 27, núm. 3, mayo-junio 2011

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