3. Historia
clínica
Nombre y Apellidos: Roberto Israel Lazo Reyes
Edad: 20 años
Estado civil: soltero
Lugar de nacimiento: Guayaquil
Residencia : Guayaquil
Domicilio actual: la 27 y la J
Profesión: comerciante
Fecha de ingreso. 30/12/2012
Datos de
Filiación
4. Motivo de ingreso
1. Dolor lumbosacro
2. Dolor en el retropié derecho
3. Limitación para la bipedestación
5. Evolución de la Enfermedad Actual
Paciente de sexo masculino de 20 años de edad refiere haber
sufrido traumatismo al precipitarse del techo de su casa a
una altura de 4 metros aproximadamente. Paciente recibe
el impacto de la precipitación de pie y luego cae de
espaldas por lo que no pudo levantarse ni solicito ayuda
para levantarse debido al dolor en la región lumbosacra de
intensidad moderada Y dolor en el retropié derecho. Es
trasladado de emergencia al Hospital Luis Vernaza donde
la colocan corset dorsolumbar y le realizan los exámenes
respectivos.
Escala de glasgow 15/15
Escala de Frankel E : sin perdida de la función motora y
sensitiva de La extremidades inferiores.
7. Paciente que descansa en decúbito dorsal pasivo electivo constitución
morfológica normolínea de facie tranquila.
CABEZA: Normocéfalo, sin adenopatías
TÓRAX: CsPs ventilados, RsCs rítmicos
• ABDÓMEN: no valorable
• EXTREMIDADES INFERIORES: bota corta de yeso en pie derecho
Examen físico general
Examen físico regional
9. Atención inicial
Plan de tto.
Tc de columna
dorsolumbar
Corset de Jewett
Analgésicos
Bota corta de yeso en pie
derecho
10. Medicamentos
Ranitidina 150 mg (tableta) VO 1 tab. Cada
12 horas
Tramal 300 mg ev
Enoxapararina sódica 40 mg inyectable 1
unidad
Metaclopramida 2 amp.
11. Examenes solicitados
1.RX Ap de columna
dorsolumbar
2.TC de columna dorsolumbar
3.Rx AP DE tórax
4.Rx de abdomen
5.Rx de pelvis
6.Rx de pie
7.Ecografía de abdomen
