El documento argumenta que los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres por tres razones: 1) El gradiente social de salud afecta a toda la sociedad, no solo a los pobres, de modo que cuanto más baja es la posición social de alguien, peor es su salud; 2) Las desigualdades sociales, como se refleja en el gradiente de salud, dañan la cohesión social y crean una sociedad más insegura e injusta para todos; 3) Abordar las desigualdades sociales que influy

1. ¿Por qué los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres?
Michael Marmot
Los médicos, muchos de ellos pertenecientes a una clase social media-alta, se preocupan por la
salud de los pobres. Esto casi no necesita explicación. Sin embargo, la cuestión más general de
por qué los ricos deben preocuparse por la salud de los pobres merece una argumentación
algo más extensa. Yo creo que los motivos tienen relación con mirar por la propia salud y por la
salud de los demás, afectando en ambos casos a la comprensión de las desigualdades sociales.
Antes de investigar por qué los ricos deberían preocuparse de la salud de los pobres,
deberíamos describir el problema correctamente. Los pobres tienen peor salud que los ricos -
un fenómeno ampliamente extendido- pero esto solamente es una parte del problema. En
Canadá1, Estados Unidos2, Reino Unido3 y la mayoría de los países europeos4, la salud sigue un
gradiente social: cuanto más baja es la posición en la jerarquía social, peor es la salud y más
corta es la esperanza de vida. Por ello, no sólo deberíamos sentirnos interpelados por la pobre
salud de los pobres, sino por el gradiente social de salud al completo, lo cual incluye sentirse
interpelados por la sociedad al completo. Todo aquel que se encuentre por debajo del nivel
social más alto tiene peor salud que aquél que se encuentre por encima de él. El desafío es
llevar a cabo acciones sobre la salud actuando no sólo sobre los pobres sino sobre el conjunto
de la sociedad.
Entonces, ¿por qué deberían los ricos preocuparse por el gradiente social de salud? Una razón
es que todos estamos implicados en él. El interés egoísta de los moderadamente ricos debería
hacer que se preocuparan porque su salud no es tan buena como la de los muy ricos, y el
interés egoísta de los grupos acomodados de clase media debería hacerles preocuparse
porque su salud es peor que la de los moderadamente ricos.
Hay otro argumento más profundo. La Comisión sobre los Determinantes Sociales de Salud
(CSDH)2, la cual presidí, confirmó la teoría de que las desigualdades sociales en salud surgen de
las desigualdades socioeconómicas de la sociedad. La comisión, impulsada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), concluyó que las inequidades surgen de las condiciones en las que
la gente nace, crece, vive, trabaja y envejece. Las desigualdades en el poder, el dinero y los
recursos resultan en desigualdades en las condiciones de la vida diaria. Por ello, el gradiente
social en salud, y la mala salud de aquellos al fondo de la escala social, nos da muestra de
aspectos fundamentales acerca de las desigualdades en la sociedad. No es fantasioso trazar
vínculos entre las protestas de los indignados en las calles de España (cuya tasa de paro juvenil
es del 50%)5,6, los miembros del “99%” que ocuparon el parquet Zuccoti en Nueva York, los
movimientosOccupy que pusieron sus tiendas de campaña en la Catedral de St. Paul en
Londres (Reino Unido) y el gradiente social en salud. Cada uno de estos fenómenos resalta las
consecuencias de las desigualdades en la sociedad.
Hay quien podría preguntar si enmarcar el tema del gradiente social en salud en este contexto
no sería simplemente estar cambiando de tema. Yo creo que debemos preocuparnos de las
desigualdades en salud porque éstas nos están diciendo cosas acerca de las desigualdades en
la sociedad. Para aquellos que cuestionan que debamos preocuparnos de estas cosas, entre
otras razones se les podría decir que las desigualdades sociales dañan la cohesión social. Como

2. algunos autores como Michael Sandel o, posteriormente, Tony Judt, han comentado7,8, en
aquellos lugares donde las desigualdades sociales son grandes, la propia naturaleza de la
sociedad se encuentra en peligro. Los ricos y los pobres habitan partes de la ciudad diferentes,
sus hijos van a colegios distintos y se divierten en lugares donde no coinciden. Según los ricos
tienen que pagarse sus propias prestaciones de forma creciente, se van haciendo más
intolerantes al pago de impuestos que se utilizan para sustentar a otros miembros de la
sociedad, incrementándose la división social.
Esto no es lo que ocurre, aparentemente, en una primera aproximación al sistema sanitario
canadiense. Cuando visito Canadá escucho reiteradamente que los canadienses tienen un
profundo respeto por la justicia que caracteriza un sistema sanitario que es universal, sin tener
en cuenta la capacidad de cada uno para pagar. La asistencia sanitaria universal no sólo es
buena porque provee asistencia sanitaria a los miembros menos afortunados de la sociedad
canadiense, sino también porque es una expresión tangible de la cohesión de la sociedad.
El argumento de la preocupación por uno mismo y el de la preocupación por los demás
comparten un sustrato común. Por ejemplo, cuanto mayores son las tasas de desigualdad de
una sociedad, mayores son las cifras de criminalidad y de intranquilidad civil. En Latinoamérica,
con grandes niveles de desigualdad de la renta, hay altas cifras de homicidios9. Los ricos sufren
por vivir en una sociedad con altos niveles de desigualdad. La mayoría de la clase media que
vive en las ciudades más violentas de Latinoamérica tienen alguna historia personal de
crímenes violentos que relatar. Vivir en una sociedad muy desigual constituye, además, una
amenaza desde el punto de vista personal. Por otro lado, las desigualdades sociales violan
nuestra concepción de la justicia. ¿por qué deberíamos tener tantas cosas mientras otros
sufren de forma manifiesta para tener unas pocas? Lo puedes llamar interés egoísta –sentirse
incómodo viviendo en una sociedad injusta- o preocupación por el sufrimiento innecesario de
los demás, pero cómo lo llames es irrelevante. Lo importante es que vivir en una sociedad
injusta nos debería preocupar. Existe un coste real derivado de las grandes y crecientes
desigualdades sociales y de renta. Una manifestación de esto es la enorme talla del gradiente
social en salud. Pero, ¿qué pasaría si se dejara caer sobre los pobres el peso de su mala salud
atribuyéndolo al resultado de un comportamiento individual irresponsable? ¿consideraríamos
entonces que eso sería el resultado de una sociedad injusta? Los hechos contradicen ese
argumento de la responsabilidad individual. Si una persona pobre fumara, bebiera en exceso y
fuera obeso, uno podría preguntarse acerca de una aparente pérdida del propio control. Sin
embargo, la evidencia nos cuenta una historia algo distinta. El tabaquismo sigue un gradiente
social, la obesidad también en el caso de las mujeres; cuanto más bajo te encuentras en la
escala social, más probable es que fumes y seas obeso3. No parece sensato atribuir dicha
tendencia social a fallos en la responsabilidad personal. Por ejemplo, criticar a los parados
acerca de su situación de desempleo es ignorar las tendencias económicas que llevan al
desempleo. Como afirmó la comisión sobre DSOH, debemos abordar las condiciones sociales
que permitan a la gente tomar control de sus vidas y llevar a cabo elecciones informadas sobre
sus estilos de vida.
Existe una discusión filosófica importante que debe ser abordada y que tiene mucha más
complejidad: desigualdades en las oportunidades o desigualdades en los resultados. La
respuesta es una mezcla de ambas. Como médicos, tenemos un interés especial en las

3. desigualdades en sociales no sólo porque limiten las oportunidades, sino también porque
afectan a los resultados en salud. Las desigualdades sociales que se considera que pueden ser
evitables de una forma asequible son injustas. Como médicos, tenemos una responsabilidad
especial en abordar dichas desigualdades sociales que tengan repercusión en las desigualdades
en salud.
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4. Afiliation: Sir Michael Marmot is with the UCL Institute of
HealthEquity, London, UK