Comunicacion en dolor cronico

COMUNICACION MEDICO-PACIENTE
EN PACIENTES CON DOLOR
CRONICO-OSTEOMUSCULAR

Jose Antonio Prados Castillejo
Médico de Familia. C.S. Lucano. Córdoba

miércoles 16 de mayo de 2012

Comunicación centrada en la
enfermedad

• Enfermedades, no enfermos
• El profesional tiene el conocimiento
• Unidireccional
• Directiva
• Ausencia de emociones
• Biologicista


Desde esa perspectiva, Que
pasa con el dolor...


Sin embargo...

• 1 de cada 10 síntomas
• 50 % desacuerdo entre naturaleza
• Tabaco 2ª causa de muerte evitable
• 50 % de Depresiones no diagnosticadas
• No se sienten informados


M. Stewart

D. Pendelton

R. Epstein


Ventajas de la CCP

• Satisfacción del paciente (Venetis, 2009 pac
oncológicos)
• Aumento de adherencia
• Resultados clínicos:
• HTA, Glucemia, Tolerancia quimioterapia,
percepción bienestar (Kaplan)
• Cefaleas (Headache study group)
• Malas noticias, oncológicos, glaucoma...
• Nuevos modelos


CCP y Lumbalgia
✦ Datos no claros sobre impacto
✦ (Shaw, 2011) Estudio prospectivo. Profesionales
intentan mas información y relación pero pacientes
tienden mas a lo biomedico
✦ (Caiata Zufferey, 2009) Web Centradas en el paciente
útiles para potenciar el automanejo
✦ (Gremeaux, 2007) Revision 30 web. No cubre
expectativas de pac., contar con ellos!


CCP y Fibromialgia
✦ (Eide, 2011) Expresion de preocupacion mas con resp empatica
del profesional. Pacientes mas claves que preocupac sobre el
dolor, las relc y aspectos emocionales
✦ (Häuser, 2008) (Klement, 2008) Revisión sistemática. Fuerte
recomendación información sobre diagnostico (evidencia A) y
opciones terapeuticas, comunicacion centrada en el paciente
(evidencia B), ejercicio aeróbico, terapia conductual,
tratamiento multicomponente y amitriptilina. 3 pasos
✦ (Muñoz, 2001) Formación grupo experimental (Ghata-res CCP)
(11,3/9) 1 año persistia


Modelo Canadiense

• Explorando enfermedad y vivencia
• Entendiendo a la persona completa
• Buscando acuerdos
• Prevención y promoción de salud
• Cuidando la relación médico-paciente
• Siendo realista


Explorando enfermedad y vivencia

• Síntoma
• Creencias
• Emociones
• Expectativas
• Impacto en función
• Claves


Entendiendo la persona completa

• Aspectos psicológicos del individuo
• Aspectos familiares
• Aspectos laborales
• Aspectos económicos
• Aspectos sociales/culturales
• Sistemas de creencias


Buscando acuerdos

• Diagnóstico de la situación/clínica
• Tratamiento o pauta de actuación
• Roles


Porque es importante???


Prevención y promoción de la
salud

Mejorar el nivel de salud/bienestar
Identificar y abordar factores de riesgo o
situaciones potencialmente problemáticas
Detección precoz de enfermedades/problemas
Disminuir el efecto de las enfermedades/
problemas


Cuidando la relación

Avanzar en la relación
Crear el ámbito de intimidad
adecuado
Autoconocimiento
Pacto versus contrato
Uso del efecto placebo


Siendo realista

Ver el modelo en aproximación a largo
plazo
Planificar y organizar los recursos
Aproximación en equipo
Establecer prioridades
Objetivos razonables y alcanzables
Controlar tiempo y energía emocional


Vamos a practicar!!!


Escucha Activa


• Escuchar no es oír.

• Escucha activa es algo más que
escuchar.


TECNICAS DE ESCUCHA ACTIVA

GENERALES ESPECIFICOS
• Baja reactividad • Frase por repetición
• Empatía • Clarificación
• Facilitación • Señalamiento
• Silencios funcionales • Interpretación
• Frases por reflexión


Empatía
• Entender la experiencia de otra persona, o “una
experiencia intrapsíquico emocional y cognitiva que
ocurre en el médico cuando el médico entiende
precisamente la experiencia de la paciente.” (Buie,
1981)

• Empatía es el reflejo en la expresion (verbal o no) del
profesional de las emociones y experiencias del
paciente. (Prados, 2010)

• Solidaridad Emocional (F. Borrell)

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Que no es Empatía

• Juicios de Valor

• Disonancia no verbal

• Entender al otro
• Frases automatizadas
sin percepción real
• Mostrar acuerdo

• No es fingir interés o • Conseguir gustar al
gastar tiempo paciente

• Simpatía

• Sufrir con el paciente
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Es empatía?

• Normalizar?
• Tranquilizar?
• Compartir?
• Solucionar el problema o intentarlo?


Como hacer empatía

Cuidado no transferencia

Actitud. Sentimiento. Consciencia

• CNV: Silencios, calidez, mirada, contacto físico, Empatía
especular...

• Frase directa: “Le veo algo mas triste hoy”

• Señalamiento: “Parece que está algo preocupado con el
tema”

26

Como hacer empatía

• Pregunta empática: “Como le hace sentir esta situación?” “Se
encuentra mas triste ahora?”

• Frase por reflexión: “Se siente muy agobiado con este
problema....”

• Normalizar: “Cualquier paciente se sentiría igual que
usted...”

• Reforzar la autoestima: “Tiene mucho mérito llevar tanta
preocupación como usted la lleva...”


Como hacer empatía
• Facilitaciones: “Hábleme más sobre lo que estaba
pensando.”

• Afirmaciones: “Ahora, entiendo porque estaba asustado...(o
preocupado)”

• Reflexiones: “Debió ser muy difícil para usted ver a su
madre sufriendo así..”

• Legitimaciones: “Con éstas experiencias, no me sorprende
que fuera urgentemente al médico.”

• Respeto: “Ud. ha pensado mucho en esto, (y entiendo que
esté preocupado o tiene razón para estar preocupado).”


Datos de interés sobre la CCP

• Influencia género.

• JAMA. 2002 Aug 14;288(6):756-64. Physician
gender effects in medical communication: a
meta-analytic review.

• J Womens Health 2009 Apr;18(4):539-45.
Mujeres pacientes mejor CCP y comp 2. No
diferencias médicos en CCP. Mujeres médico mas
Componente 1 , Hombres mas Comp 2.
Concordancia género mas comp 2.


Datos de interés sobre la CCP

• 69 % prefieren CCP (mas jóvenes, mas nivel educativo, médico
CCE, med alternat)

• Association of an educational program in mindful communication
with burnout, empathy, and attitudes among primary care
physicians

• End-of-Life Care: Guidelines for Patient-Centered Communication.
http://www.aafp.org/afp/2008/0115/p167.html

• Pacientes oncológicos.
http://outcomes.cancer.gov/areas/pcc/communication/
monograph.html


• 14 Tareas
• Muy similares. Valida el modelo
• Desarrollo de la Videograbación
• Último libro 2003
• http://www.patient.co.uk/doctor/
Consultation-Analysis.htm


Evaluación de la CCP

VALORACION DE LA COMUNICACION DESARROLLADA EN EL
PROCESO ASISTENCIAL
# Pendelton, 1984
Observ. o grabación, Tareas, Cualifica
Tareas y Mapa de Consulta
- 14 Tareas: definición adecuada a inade-cuada (a b c)
1.- Naturaleza e Historia del problema
2.- Etiología del Problema
3.- Se han explorado las ideas del Paciente
4.- Se han explorado los concernientes del Paciente
5.- Se han explorado las expectativas del Paciente
6.- Se ha explorado el impacto del Problema
7.- Se ha considerado la continuidad del problema
8.- Se han considerado Factores de Riesgo
9.- Se decide una acción apropiada para cada problema
10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados
11.- Se ha envuelto al Paciente en el manejo de sus problemas
12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista
13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo del Paciente
14.- La relación de ayuda con el Paciente se ha establecido o mantenido.
Pendelton y Cols.: The Consultation: an approach to learning and teaching. Oxford University Press, 1984


• Enfoque desde la calidad
• Enfoque mas global, social
• Invetigación
• Papel del profesional como
facilitador del modelo
• Factores que influyen


Factores que influyen en la CCP
Factores del paciente
Factores Sistema de Salud
Severidad de la enfermedad
Acceso al servicio, Seguros
Personalidad
Elección del médico
Asertividad
Ambiente (ruidos, olores)
Experiencias de enf previas
Cortesía del staff
Cultura, Valores, Familia
Tiempo de espera
Estatus socioeconómico
Comunicación electrónica
Distress emocional

Tiempo de visita y frecuencia
Expectativas

Factores del profesional
Factores de la relación
Personalidad
Concordancia de raza
Riesgo aversión
Duración de la relación
Autonomía de decisión
Conﬁanza
Conocimiento del paciente
Concordancia de creencias
como persona
y valores
Orientación centrada Pac


Decir lo que sentimos. Sentir lo que
decimos. Concordar las palabras
con la vida. (Lucio Anneo Séneca)

http://www.slideshare.net/japrados


¿cómo se aplica en diferentes contextos?

• CONTEXTO ESPAÑOL:

Tiempo de entrevista corto (entre 4-7 mn)
Consultas repetidas
Contexto familiar importante
Expresión fácil de emociones
Poca cultura participativa. Médico “chamán”


¿cómo se aplica en nuestro contexto?

• Actitud frente a búsqueda activa
• Atención a las claves. Siempre empatia
• Búsqueda activa en situaciones de especial contenido
emocional
• Introducción ocasional de pregunta llave (p.e.: ¿Hay algo de
todo esto que le preocupe?)
• 2 componente pasivo y oportunista
• Educación progresiva en la participación


Problemas de la evaluación de la CCP

• Carencia de claridad teórica y conceptual
• Premisas aceptadas no evaluadas
• Carencia de control adecuado de las
características del paciente y el contexto
social
• Correlación modesta entre “survey” y
medidas observacionales
• Solapamiento entre la CCP y otros
modelos



• Modelo canadiense

• 3 Primeros componentes

• Captación claves

• Componente 1º.- captado, evitado, recuperado

• Componente 2º.- igual

• Componente 3º.- Acuerdo Dtco, Tto y roles


Modelo Pendelton

1.- Naturaleza e Historia del problema
2.- Etiología del Problema
3.- Se han explorado las ideas del Paciente
4.- Se han explorado los concernientes del Paciente
5.- Se han explorado las expectativas del Paciente
6.- Se ha explorado el impacto del Problema
7.- Se ha considerado la continuidad del problema


Modelo Pendelton

8.- Se han considerado Factores de Riesgo
9.- Se decide una acción apropiada para cada problema
10.- Se ha compartido adecuadamente la comprensión de los problemas abordados
11.- Se ha envuelto al Paciente en el manejo de sus problemas
12.- Ha existido un uso apropiado del tiempo y los recursos en la entrevista
13.- Ha existido un uso apropiado de tiempo y recursos en el manejo a largo plazo
del Paciente
14.- La relación de ayuda con el Paciente se ha establecido o mantenido.


Modelo Rochester-
California


Objetivos de la CCP

• Ayudar a los profesionales a proporcionar cuidados
coincidentes con los valores necesidades y
preferencias del paciente y que le permita aportar
claves o información y participar activamente en las
decisiones relacionadas con su salud y los cuidados

• Servicio de salud centrado en el paciente

• Patient centeredness/patient centered care


Componentes

• Tomar en cuenta y comprender la perspectiva del
paciente (síntomas, ideas, expectativas, necesidades,
sentimientos e impacto en función)
• Comprender al paciente dentro de su único contexto
psicosocial
• Buscar la comprensión compartida del problema y
tratamiento con el paciente coincidente con los
valores del paciente
• Ayudar al paciente a asumir poder y responsabilidad
implicándoles en las decisiones en el grado que ellos
deseen



Factor CCP del Cuestionario Gatha res
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alfa de 0,76
Tiene 4 subescalas:
Factor 1.- Empatía ABPS: items 1, 2, 13, 14, 15
Factor 2.- Expec/creenc/Acuerdo: items 5, 12, 18, 26
Factor 3.- Bidireccionalidad visual: items 4, 6, 21
Factor 4.- impacto: item 11


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