Sesion5 anlisisdeeventosadversoseinvestigacinenseguridaddelpaciente-130503131329-phpapp02

Diplomado
Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Lic. Harrison Sandoval Castillo
MÓDULO 5:MÓDULO 5:
Análisis de Eventos Adversos eAnálisis de Eventos Adversos e
Investigación en Seguridad del PacienteInvestigación en Seguridad del Paciente
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente

Objetivo del Módulo 5:
Módulo 5:
Análisis de Eventos Adversos e Investigación en Seguridad del Pcte
El estudiante al finalizar el presente módulo será capaz de:
Elaborar un adecuado análisis de un evento adverso, bajo la
metodología de la cultura de seguridad del paciente.

Temas a Tratar:
Módulo 5:
1. Conceptos Generales de Causalidad de Eventos Adversos
2. Análisis de Eventos Adversos:
a. Modelo AMFE
b. Modelo Causa Raíz
c. Modelo de Protocolo de Londres
3. Investigación en Seguridad del Paciente

Módulo 5:
Mitos:
• Los errores de los profesionales son la causa de los eventos
adversos.
• El castigo y el reproche son efectivos para reducir los
incidentes y los eventos adversos.
Objetivos:
• Aprender de los errores.
• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus
consecuencias.

Módulo 5:
Peligro
s
Daños
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769

Módulo 5:
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine
BMJ 1998;316:1156 (modif.)

Módulo 5:
• Recurrimos a la memoria (despistes, distracciones, olvidos)
• No aplicamos las pautas, nos falta conocimientos
• No usamos un proceso de comunicación eficaz (acortamos información en
cada traslado o punto de contacto).
• Excesivo Ego, excesiva Timidez (permisividad)
• Falta de apego a procedimientos normalizados (transgresiones rutinarias)
• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de
decisiones.
• Fatiga (turnos sin descanso adecuado)
El Factor Humano como fuente de Error: FALLAS ACTIVAS

Módulo 5:
• La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame)
• Identificar a los culpables
• Señalarlos
• Adiestrarlos o readiestrarlos
• Emprender acciones disciplinarias
• Eliminarlos
• Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales (o ausencia de ellas)
que modelan las condiciones de trabajo.
• Frecuentemente son resultado de presiones para incrementar la
producción.
• Las consecuencias “perniciosas” no se evidencian sino hasta que ocurre un
“evento disparador”.
El Sistema como fuente de Error: FALLAS LATENTES

Módulo 5:
Factores Condicionantes:

Módulo 5:

Módulo 5:
Análisis de Eventos AdversosAnálisis de Eventos Adversos

Módulo 5:
Estudio sistemático y proactivo de los procesos:
. ¿Qué puede fallar? (failure modes)
. ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)
. ¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effects)
Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin
de identificar posibles fallos en su empleo
Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores.
AMFE: Análisis Modal de Fallos y ErroresAMFE: Análisis Modal de Fallos y Errores
‘Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts’,
Matthew Grissinger, RPh P&T, January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1

Módulo 5:
1.1. Identificación de la cuestiónIdentificación de la cuestión
2.2. Selección del equipo de trabajoSelección del equipo de trabajo
3.3. Identificación detallada de las fases del procesoIdentificación detallada de las fases del proceso
Representar gráficamenteRepresentar gráficamente
4.4. Análisis de fallos, posibles causas y efectosAnálisis de fallos, posibles causas y efectos
Para cada fallo identificar posibles efectosPara cada fallo identificar posibles efectos
Probabilidad de que ocurraProbabilidad de que ocurra
Probabilidad de que se detecteProbabilidad de que se detecte
TrascendenciaTrascendencia
Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de riesgos)
5.5. Selección de acciones y evaluación de resultadosSelección de acciones y evaluación de resultados
Fases del AMFE:Fases del AMFE:

Módulo 5:
Etapa
s
Modos
de
fallo
Causa
s del
fallo
Efectos
del
fallo
A
Probabilida
d del
suceso
(1-5)
B
Probabilida
d de
detección
(1-5)
C
Gravedad
(1-5)
RPN Acciones
de
reducción
1
2
3
......
RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción)
Plantilla de Trabajo del AMFE:Plantilla de Trabajo del AMFE:

Módulo 5:
Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE:Matriz de Valoración de Riesgos según el AMFE:

Módulo 5:
Análisis Causa Raíz:Análisis Causa Raíz:
• Proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectosProceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos
adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinaradversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin de determinar
los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.los factores subyacentes que han contribuido a su aparición.
• Se centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas ySe centra en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y
procesos, más que conductas individuales).procesos, más que conductas individuales).
• La finalidad es identificar y desarrollar mejoras potencialesLa finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales
para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
• Estudia: Que pasó?, Porque ocurrió?, Puede evitarse queEstudia: Que pasó?, Porque ocurrió?, Puede evitarse que
ocurra otra vez?ocurra otra vez?
Hirsch KA, Wallace DT. Step-by-step guide to effective root cause analysis. Marblead: Opus communications, 2001

Módulo 5:
1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos
deben analizarse?
2. Grupo de trabajo: equipo y consultores
3. Recogida de información
4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos.
5. Análisis de causas y factores contribuyentes
6. Desarrollo de soluciones y plan de acción
Fases del Análisis Causa Raíz (ACR):Fases del Análisis Causa Raíz (ACR):

Módulo 5:
Personas adecuadas:
– Líder/responsables
– Individuos implicados y
familiarizados con el proceso
– Asignación de tareas
– Interdiciplinariedad
– Capacitadas para el trabajo en
equipo
– Ilusión y visión de mejora
– Cronograma
– En ocasiones: consultores
Profundidad y rigor:
– Método
– Claridad y precisión
– Por qué de cada nivel de
causa-efecto
– Consistencia
– Revisión de la evidencia
disponible
– Tiempo
– Imparcialidad
– No culpabilización de
personas: cultura de mejora y
seguridad
Formación de Equipos de Trabajo (ACR):Formación de Equipos de Trabajo (ACR):

Módulo 5:
Entrevistas
Hechos
Causas
Datos
Documentación clínica
Protocolos, normas, reglamentos
Documentación de mantenimiento
Inspección in situ
Revisión de instalaciones, recursos, aparatos…
Fuentes de Datos para el Análisis (ACR):Fuentes de Datos para el Análisis (ACR):

ACR: Información a recoger del suceso adverso.1
• Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso
• Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad
– Autonomía (comunicación, movilidad,…)
– Factores educativos y sociales
• Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
– Departamentos y servicios involucrados
– Grado de competencia y calificación del personal
– Comunicación verbal y escrita interprofesional
– Asignación precisa de tareas.
– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y
protocolos de actuación.
Módulo 5:

ACR: Información a recoger del suceso adverso. 2
• Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento,
programa de revisiones,..
– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…
– Instalaciones
– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
• Contexto institucional:
– Capacidad organizativa
– Restricciones económicas
– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la
seguridad,..
Módulo 5:

ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo bien y
funcionó
adecuadamente
?
¿Qué no se hizo
bien o falló?
Información
complementaria
Módulo 5:

ACR: Tabla persona-tiempo
Involucrados
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
….
Módulo 5:

Sharp end
Blunt end
Gestión
Organización
Regulación
Paciente
Equipo
Entorno
Causas
inmediatas
Causas
raíz
Factores
contribuyentes
Ej.
Errores prescripción
Infección nosocomial
…
Ej.
Comunicación
Cultura
Barreras
Normativas
….
Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework
A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Módulo 5:

ACR: procedimientos de ayuda para la generación
de ideas
• Técnica del grupo nominal
• Lluvia de ideas
• Diagrama de Ishikawa
• Tablas de análisis
• Diagrama de los ¿Por qué?
• …
Módulo 5:

Diagrama de Ishikawa
(fishbone analysis)
PROBLEMA
(efecto)
FACTORES CONDICIONANTES
(Causas)
Tareas
Factores
individuales
Factores
ambientalesRecursos
Comunicación Formación y
capacidad
Forma de
trabajo en
equipo
Factores del
paciente
Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores
Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8
Organización
Módulo 5:

ACR: La cascada de los ¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Módulo 5:

ACR: Por dónde “escarbar”
• Comunicación:
– Relaciones personales y
profesionales
– Flujos de información
– Disponibilidad de la información
– Política y cultura informativa
– Compartir información
– Barreras
• Formación y capacidad
– Falta de supervisión
– Falta de experiencia
– Falta de formación reglada
• Fatiga, turnicidad y estrés
– Distracciones y despistes
– Errores
• Equipo y recursos
– Diseño a prueba de errores
– Especificaciones e
instrucciones
– Controles de seguridad
• Normas y procedimientos
– Disponibilidad
– Actualización
– Conocimiento
– Evaluación
• Etc…
Módulo 5:

ACR: Causas raíz más frecuentes
• Fallos en la comunicación efectiva
• Fallos en la organización
• Insuficiente información disponible
• Problemas de la continuidad asistencial
• Escasa estandarización de procedimientos
• Falta de entrenamiento o habilidades en determinados
procedimientos
• Instalaciones y recursos obsoletos
• Insuficiente automatización de procesos de control de
pacientes
• Fallos en la evaluación del paciente
Módulo 5:

ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora
Hechos Causa
s Raíz
Posibles
soluciones
Tiempo Responsable Indicadores
de evaluación
Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas.
Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006
Módulo 5:

Módulo 5:
Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care
University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/
• Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fácilmente las
causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva.
• De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no previstas.
Antes del
accidente
Después del
accidente
Sesgo de distorsión retrospectiva (Hindsight bias)

Módulo 5:
Modelo: Protocolo de LondresModelo: Protocolo de Londres
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada deEl protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de
un documento previo conocido como “Protocolo paraun documento previo conocido como “Protocolo para
Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos” (incidente clínicoInvestigación y Análisis de Incidentes Clínicos” (incidente clínico
es un término para referirse a errores o eventos adversos quees un término para referirse a errores o eventos adversos que
ocurren durante el proceso clínico asistencial).ocurren durante el proceso clínico asistencial).

Módulo 5:
Protocolo de Londres:

Módulo 5:
Tipos de Errores según el Protocolo de Londres:

Módulo 5:
Investigación en Seguridad delInvestigación en Seguridad del
PacientePaciente

Módulo 5:
Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes
y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el
correspondiente castigo.

Módulo 5:
Maillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005

Módulo 5:
Son áreas fundamentales deSon áreas fundamentales de
investigación: estimar la magnitud yinvestigación: estimar la magnitud y
las características del riesgo clínico,las características del riesgo clínico,
comprender los factores quecomprender los factores que
contribuyen a la aparición decontribuyen a la aparición de
resultados adversos, evaluar elresultados adversos, evaluar el
impacto de los resultados adversosimpacto de los resultados adversos
en el sistema sanitario e identificaren el sistema sanitario e identificar
soluciones efectivas, factibles ysoluciones efectivas, factibles y
sostenibles para lograr unasostenibles para lograr una
atención segura.atención segura.
Necesidades de Investigación en Seguridad del
Paciente

Módulo 5:
Preguntas de Repaso:
1. A las Fallas del Sistema se le denominan:
a. Fallas Activas
b. Fallas Latentes
2. El AMFE es un modelo de análisis de Eventos Adversos (marque lo
verdadero)
a. Mira hacia atrás (lo que ya ocurrió)
b. Mira hacia adelante (lo que podría ocurrir)
3. El Análisis Causa Raíz:
a. Se centra en la culpabilidad de las personas
b. Analiza además los factores contribuyentes
c. Determina negligencia médica

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