Sangrado del Segundo Trimestre

1. SANGRADO EN EL SEGUNDO
Y TERCER TRIMESTRE
Jairo Andrés Castro Peñaloza
Estudiante de Medicina Octavo Semestre
Universidad Icesi

2. ABRUPTIO PLACENTAE
 Es la separación prematura de una placenta
previamente implantada normalmente.
 Puede ser evidente o estar oculta.
 Puede ser total o parcial.

4. IMPORTANCIA CLÍNICA
 Puede variar de sangrado leve con pocas
consecuencias o ninguna a ser masiva
produciendo muerte fetal y morbilidad
materna severa.
 Implicada en 10% de partos pretérmino.
 Riesgo del feto: severidad y edad
gestacional.
 Riesgo de la madre: severidad.
 La alta mortalidad perinatal se debe a la
prematurez.

7. IMPORTANCIA CLÍNICA
 Es indicativo de parto pretérmino
iatrogénico.
 Puede privar al feto de oxígeno y nutrición,
produciendo secuelas a largo plazo.
 Asociado a ruptura prematura de
membranas.
 Asociado a RCIU.
 Madre: CID, falla renal, hemorragia
obstétrica, necesidad de transfusiones,
histerectomía y muerte.

8. FACTORES DE RIESGO

9. FACTORES DE RIESGO
 Trombofilias.
 Cesarea previa.
 Edad materna avanzada.
 Trauma.
 Sangrado en el primer trimestre.
 Hidramnios.
 Abruptio de placenta previo.

10. FISIOPATOLOGÍA
 Se desconoce en su totalidad.
 Resulta de hemorragia en la interfase
deciduo-placentaria.
 Vasoespasmo agudo precede la separación
placentaria.
 Trombosis de vasos deciduales que produce
necrosis decidual y hemorragia.
 Es un proceso agudo en algunos casos.
 Trauma, hidramnios, embarazo gemelar.

11. FISIOPATOLOGÍA
 Parece ser que en la mayoría de los casos es
consecuencia de un proceso que empieza
probablemente desde el primer trimestre.
 Invasión trofoblástica inadecuada.
 Asociación con Preeclampsia.
 RCIU- Insuficiencia uteroplacentaria.
 Sangrado en los primeros dos semestres
aumenta más el riesgo.

12. FISIOPATOLOGÍA
 Trombina produce contracciones.
 Se activa cascada de coagulación.
 CID.
 Continúa el consumo de factores de
coagulación y el sangrado.
 Sangrado en miometrio.

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Asintomáticas- muerte fetal y morbilidad
materna severa.
 Sangrado vaginal y dolor abdominal.
 La cantidad del sangrado vaginal se
correlaciona poco con el grado de abruptio.
 Severidad depende de localización, si es
revelada o no, y el grado de abruptio.
 Cuanto la separación es mayor al 50% se
asocia a mortinato.

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Usualmente el útero esta hipertónico y hay
contracciones de baja amplitud.
 Útero doloroso y duro a la palpación.
 Dolor dorsal si la localización es posterior.
 Estado fetal no satisfactorio.
 Puede presentar como un parto pretérmino
idiopático.
 Desaceleraciones variables o tardías
recurrentes, variabilidad disminuida,
bradicardia.
 Shock hipovolémico.

15. DIAGNÓSTICO
 Clínica
 Sospechar en mujeres que se presentan con
sangrado vaginal y/o dolor abdominal,
historia de trauma o trabajo de parto
pretérmino inexplicable.
 Diferencial incluye todas las causas de dolor
abdominal y sangrado. Placenta previa,
apendicitis, infecciones del tracto urinario,
parto pretérmino, patología ovárica y dolor
muscular.

16. ULTRASONOGRAFÍA

19. EXAMEN DE KLEIHAUER-BETKE
 Se realiza en pacientes que se sospecha.
 Permite la cuantificación de transfusión
fetomaterna para guiar la dosis de
inmunoglobulina Rh en mujeres Rh negativas.

20. MANEJO

21. MANEJO

22. EN EL SIGUIENTE EMBARAZO….
 Intervenir en fumadoras y consumidoras de
cocaína y otras sustancias.
 Control cada 4 semanas a partir del segundo
trimestre.

23. PLACENTA PREVIA
 Placenta que cubre o esta próxima al orificio
cervical interno
 Puede ubicarse total o parcialmente en el
segmento uterino inferior.

24. PLACENTA PREVIA
 Completa: Placenta cubre totalmente el
orificio cervical interno.
 Parcial: Placenta cubre parcialmente el
orifico cervical interno.
 Marginal: Alcanza el orificio cervical interno
pero no lo cubre.
 Baja implantación: Se ubica en el segmento
uterino inferior pero no alcanza el orificio
cervical interno.

26. IMPORTANCIA CLÍNICA
 Sangrado anteparto.
 Histerectomía.
 Adherencia mórbida de la placenta.
 Hemorragia intraparto.
 Hemorragia post parto.
 Transfusiones.
 Septicemia.
 Tromboflebitis.

27. IMPORTANCIA CLÍNICA
 Carga emocional para la paciente.
 Aumenta parto pretérmino.
 Aumenta morbilidad y mortalidad perinatal.
 Malformaciones congénitas.

28. EPIDEMIOLOGÍA
 Complica 0.3%-0.5% de los embarazos.
 Incidencia anual de 4.8 por 1000
nacimientos.

29. FACTORES DE RIESGO
 Historia de cesárea previa.
 Terminación de un embarazo.
 Cirugía uterina.
 Fumar.
 Edad.
 Multiparidad.
 Cocaína.
 Embarazo múltiple.

30. FACTORES DE RIESGO
 Los RR aumentan con cada cesárea, desde
4.5 en mujeres con una cesárea previa a 44.9
con 4 cesáreas previas.

31. FISIOPATOLOGÍA
 No esta claro.
 Cicatrización uterina predispone a
implantación baja.
 Más del 90% que son detectadas de forma
temprana se alejan del cérvix y del
segmento uterino inferior.

33. FISIOPATOLOGÍA
 CONTRACCIONES Y
BORRAMIENTO
CERVICAL
 SEPARACIÓN
DE LA
PLACENTA
 SANGRADO

34. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Sangrado no doloroso en el segundo
trimestre tardío o el tercer trimestre
temprano.
 Sangrado doloroso.
 No sangrado antes del parto.
 También puede producir mala presentación
fetal.

35. ENFOQUE DIAGNÓSTICO
 La mayoría se diagnostican durante
ultrasonografía rutinaria en mujeres
asintomáticas usualmente en el segundo
trimestre.

36. ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL VS
TRANSABDOMINAL
 1- Transabdominal requiere llenado vesical lo que aproxima
las paredes anterior y posterior del segmento uterino
inferior, resultando en falsos positivos.
 2- Las sondas vaginales se acercan más a la región de
interés y se obtienen imágenes de mejor resolución.
 3-El orificio cervical interno y el borde inferior de la placenta
son difíciles de ver en el procedimiento transabdominal
 4-La cabeza del feto puede bloquear la vista del borde
inferior de la placenta cuando se hace ultrasonografía
transabdominal.
 5- Con la ultrasonografía transabdominal es difícil ver una
placenta previa posterior.

38. ULTRASONOGRAFÍA
TRANSVAGINAL
 Numerosos estudios demuestran que es
segura para el diagnóstico de placenta
previa.
 No aumenta el sangrado.

40. MANEJO
 En el pasado era parto por cesárea
inmediato.
 La alta mortalidad perinatal se debe a la
prematurez.
 Manejo conservativo y expectante.

41. MANEJO
 Mujer que presente sangrado en la segunda
mitad del embarazo debe estudiarse con
ultrasonografía para localizar la placenta
antes de realizar cualquier examen digital.
 Examen digital en placenta previa puede
producir hemorragia grave.

42. MANEJO
 Hospitalizar en caso de sangrado agudo o
presencia de contracciones.
 Hemograma, estudios de coagulación.
 Prolongar la gestación al máximo.
 Banco de sangre con capacidad de respuesta.
 Inmunoglubulina Rh en mujeres Rh negativas.
 Test de Kleihauer-Bettke.
 Tocolísis.
 Maduración pulmonar.
 Manejo agresivo con transfusiones.

43. PLACENTA ACCRETA
 Placenta anormalmente adherida al útero.
 Placenta increta: Invasión del miometrio.
 Placenta acretta: Invasión de miometrio, serosa
e incluso órganos adyacentes.

45. IMPORTANCIA CLÍNICA
 Puede producir sangrado masivo.
 Complicaciones: CID, histerectomía, heridas
quirúrgicas, dificultad respiratoria aguda, falla
renal e incluso muerte.
 Perdida de 3000 a 5000mL.
 Incidencia va en aumento por el mismo
aumento de cesáreas.
 Rara vez hay ruptura uterina.

47. INCIDENCIA Y FACTORES DE
RIESGO
 1 en 2510 embarazos.
 La incidencia aumenta por la tasa de cesáreas.
 24% en mujeres con una cesárea previa, 67% con
3 o más cesáreas previas.
 Alfa fetoproteína materna.
 Cesárea previa.

48. FISIOPATOLOGÍA
 Alteraciones en la capa esponjosa de la
decidua y falla en reconstrucción del miometrio
por incisión trofoblástica.

49. DIAGNÓSTICO
 Ecografía: Presencia de lagunas y apariencia de
queso suizo.
 Doppler: Flujo turbulento en lagunas
 RNM.

51. MANEJO
 Idealmente histerectomía total
 Manejo multidisciplinario
 Minimizar perdidas de sangre y asegurar reemplazo
de perdidas adecuadamente.

52. VASA PREVIA
 Condición en la cual los vasos sanguíneos fetales del
cordón umbilical o placenta cruzan entrada de canal
de parto por debajo de presentación fetal.

54. IMPORTANCIA CLÍNICA
 Incidencia de 1: 2500 partos.
 Mortalidad perinatal del 60% en condición no
diagnosticada.
 En la ruptura de membranas los vasos sanguíneos
tienen alta probabilidad de ruptura.

55. FACTORES DE RIESGO
 Placenta previa.
 Placenta con lóbulos accesorios.
 Multiparidad.
 Fertilización in vitro.

56. DIAGNÓSTICO
 Ruptura de membranas acompañada de sangrado
vaginal y alteraciones o muerte fetal.
 Diagnóstico se confirma por inspección de placenta
posterior a su expulsión.
 Amnioscopia (visualización directa de los vasos
sanguíneos fetales).
 Kleihauer-Bettke.
 Sospechar si hay desaceleraciones, bradicardia
fetal o patrón sinusoidal.

58. MANEJO
 Resultados favorables dependen de diagnóstico
prenatal
 Realizar cesárea antes de ruptura de membranas.
 Ausencia de Diagnóstico prenatal mortalidad
perinatal 56%.
 Diagnóstico prenatal 97% de supervivencia fetal.
 Considerar hospitalización a partir de las 30-32ss y
administrar corticoesteroides para inducción de
maduración pulmonar.

59. MUCHAS GRACIAS!!!!!

60. BIBLIOGRAFÍA