Mieloma múltiple. Objetivo Introducción. Células plasmáticas y alteraciones en hematología. Mieloma múltiple Fisiopatología. Diagnostico. Bases del tratamiento. Detección oportuna y envío a 3er nivel. Manejo en primer nivel.

1. MIELOMA
MÚLTIPLE
Por:
Jair Uriel Martínez Cruz

2. Contenido
• Objetivo
• Introducción.
• Células plasmáticas y alteraciones en hematología.
• Mieloma múltiple
• Fisiopatología.
• Diagnostico.
• Bases del tratamiento.
• Detección oportuna y envío a 3er nivel.
• Manejo en primer nivel.

3. Objetivo especifico de la
unidad
• Adquirir el conocimiento especifico sobre la
enfermedad, datos clínicos y de laboratorio
básicos para el diagnostico y oportuno envío a
3er nivel para el inicio de su tratamiento.

4. Introducción
• La transformación maligna puede ocurrir en
cualquier etapa de maduración de los
linfocitos. A continuación describiremos los
padecimientos malignos que involucran a
células que se encuentran en la etapa final de
la diferenciación de los linfocitos B: las células
plasmáticas y los linfocitos plasmocitoides.

5. Células plasmáticas y sus
alteraciones
• Incluyen a las enfermedades originadas a
partir del linfocito B:
• Se caracterizan por la producción de
moléculas o fragmentos de Ig idénticos entre
si, que son identificados en suero u orina con
una banda proteica llamada componente
monoclonal.
Gammapatías
monoclonales

6. Sinonimia de gammapatias
monoclonales
• Discrasia de células plasmáticas.
• Inmunoglobulopatías.
• Paraproteinemias.
• Disproteinemias.
• Disglobulinemias.
Imagen. Clasificación de
gammapatias monoclonales

7. Estructura
- 2 cadenas Ligeras 200 Da en
todas las Ig
- 2 cadenas pesadas >500 Da
diferentes en cada clase
Responsables de la respuesta
inmune secundaria y de la
formación de anticuerpos
VS virus, hemaglutininas,
hemolisinas, y activadoras de
la vía clásica del complemento.

8. Monoclonalidad
• En la expansión neoplásica de una
clona B
• Ig idénticas entres si:
Se identifican en un proteinograma con
actividad electroforética homogénea y
simétrica.
• Banda monoclonal:
Forman un pico alto de base estrecha y
gran densidad.
Componente M o
paraproteína.

9. Mieloma múltiple
• Gammapatia clonal maligna, caracterizada por la proliferación
neoplásica de una clona de células plasmáticas que produce una
inmunoglobulina de carácter clonal.
• Da lugar a destrucción esquelética con osteoporosis y osteolisis,
hipercalcemia, anemia y plasmocitomas extramedulares.
• El exceso de producción de la proteína monoclonal conduce a IR,
infecciones bacterianas y síndrome de hiperviscosidad.

10. Incidencia Mundial
3 a 4 casos por cada 100 000 habitantes
(86 000 casos al año)
Neoplasias en Adulto
1%
Neoplasias Hematológicas
5-10%

12. Afecta a todas las razas
Edad media de 65 años.
4.2 -7.7 de las enfermedades
onco-hematologicas en México.

13. Mieloma múltiple
De presentación clínica
Variable al
igual que su
evolución.
Pre maligno:
asintomático
progresión
Afección
sistémica
Neoplasia hematológica heterogénea, del grupo de
neoplasias de células plasmáticas.

14. Etiología
• Indefinida, pero se observa una mayor incidencia en:
• Alteraciones del sistema inmune Rc edad.
GMSI: Presencia de componente monoclonal escaso <30 g/l,
células plasmáticas en MO <10%, estable x 10 años, escapa e
ingresa a mecanismos reguladores y se manifiesta con
proliferación tumoral, da lugar al MM sintomático.
• Expuestos a:
1. Insecticidas.
2. Pesticidas.
3. Radiación.

15. Edad avanzada
Genero
masculino
Etnia
Historia
familiar
Infecciones
virales
Obesidad
Alimentación
Exposición a
agentes
cancerígenos
GMSI
Factores asociados

17. MGUS
Mieloma
múltiple
silente
Mieloma
múltiple
activado

23. Afección Orgánica
Lesión ósea
Anemia
Dolor Óseo
Daño Renal
Hipercalcemia
Hiperviscosidad
Otros
80%
73%
58%
40%
33%
6%

24. Lesiones óseas
• Osteolisis mas frecuente
que dolor óseo: 80% de
los casos, en el resto
lesiones microscópicas.
• Corresponde a imágenes
osteolíticas en
sacabocado sin esclerosis
periférica.
• Osteopenia y osteoporosis
grave: Fracturas
patológicas.
• Localizadas en huesos con
gran cantidad de MO:
Cráneo, columna, costillas,
pelvis, epífisis proximales de
huesos largos.

26. Anemia
• Severidad:
• 25% leve
• 50% moderada
• 25% grave
• Causa multifactorial.
✓Disminución de EPO por aumento de citocinas
proinflamatorios
✓Invasión de MO
✓Lesión renal asociada.
✓Déficit de b12 y folatos, quimioterapia, efecto diluyente.

27. Síntoma mas típico y frecuente 60-80% al dx.
Relacionado con el movimiento ausente en la
noche.
• Columna vertebral, esternón y costillas o zona proximal
de extremidades.
• Origen, lesiones óseas, fracturas patológicas.
Dolor Óseo.

28. Daño renal
25 -30%
Causa multifactorial.
Eliminación de cadenas ligeras Ig (proteinuria de
Bence Jones) riñón de mieloma.
• Hipercalcemia, hiperuricemia, deshidratación, IVUs de
repetición.
• Hiperviscosidad, amiloidosis, infiltración tumoral.

29. Hipercalcemia
• Un tercio de los pacientes al diagnostico.
• 30% adicional, en el transcurso de la enfermedad.
• Degradación ósea, unión de la proteína
monoclonal con el calcio.

30. • Hiperviscosidad
• Rato4-8% en el MM
• Relacionado a la
concentración de para
proteína.
• Mas frecuente con IgM
•Otros
• Amiloidosis 10-15%
• Diátesis hemorrágica.
• Hepatomegalia 20%
• Esplenomegalia <10%
• Plasmocitomas de cualquier
localización.
• Linfadenopatias
• Fiebre
• Fatiga
• Ataque al estado general

31. Hemograma y
médula ósea
• Estudio citomorfológico de MO:
presencia de plasmocitos.
• Infiltrado superior al 10%
• Morfología heterogénea, diferentes
grados de maduración.
• Biopsia de MO: refleja el grado de
infiltración tumoral. Información
pronostica.

32. Criterios Diagnósticos
Latente
Proteína M en suero:
IgG:>3 g/dl
IgA:>1 g/dl
ó
Prot. De Bence Jones >1g/día y/o
Cél. plasmáticas en M.O ≥10%
Sin daño orgánico relacionado o
síntomas
Activo
Criterios de latente + uno de:
Incremento de calcio sérico
•Ca > 11.5 mg/dl
Insuficiencia Renal
•Cr >2.0 mg/dl
Anemia
•Hb <10 g/dl o <2 g/dl de balsal
Lesión ósea
•Lítica o Osteopénica

33. C alcemia
R enal
A nemia
B ones
OTROS:
Hiperviscosidad, amiloidosis, infecciones
recurrentes (> 2 por año)

34. Parámetros Bioquímicos
• Cretinina >2mg/dl
• Calcio de 25-30% de los pacientes
• Hiperuricemia (rara)
• DHL elevada en formas agresivas
(20%)
• B-2 microglobulina (gran carga
tumoral o enfermedad renal
• Hipoalbuminemia
• PCR elevada 40%
Estudios de Imagen
Radiografía Convencional
• Lesiones osteolíticas en
scabocado
• Destrucciones parciales o
insuflaciones de plasmocitomas
óseos
Serie ósea metastásica

35. Pronóstico

36. Tratamiento de Soporte
Tratamiento de dolor Óseo
• Analgésicos ( Escala
Analgésica OMS )
• Radioterapia (local)

37. Tratamiento de Soporte
Complicaciones óseas:
• Xifloplastía Vertebroplastía
Restauración de altura del
cuerpo vertebral
Mejora del dolor y función en
columna
• Fractura de Huesos largos
Estabilización y posterior
radioterapia
Falla Renal
• Prevención con rehidratación,
alcalinización y administración de
quimioterapia
• Corregir hipercalcemia
• Evitar nefrotóxicos
• Hemodiálisis o diálisis peritoneal
si fuera necesario

38. Tratamiento de Soporte
Hipercalcemia
Hipercalcemia moderada; rehidratación, líquidos orales
Moderada a grave; Rehidratación Intravenosa y Furosemide
si es necesario
Infusión de líquidos 2-4 ml/kg/hra solución fisiológica
Grado C: nivel lll evidencia
Valorar inicio de bosbofonatos o cambio a una mayor
potencia
Ácido Zoledrónico 4mg Iv para 15 minutos DU
Grado A: nivel lB

39. Tratamiento de Soporte
Anemia
Transfusión si sintomática o hemoglobina <8 g/dl
Mantener en 10 g/dl idealmente
EPO: MM más ECR
Infecciones:
Tratamiento habitual para fiebre y neutropenia
Uso de antibióticos de amplio espectro evitando nefrotóxicos
Sin infecciones recurrentes:
Gammaglobulina

40. Antes de los 65 años de edad:
Inducción Inicial basado en la administración de
inmunomoduladores (talidomina o lenalidomina)
o el inhibidor del proteasoma (bortezomib), la
quimioterapia o la dexametasona
Seguido
Por el trasplante de células madre autológas (
auto SCT ) y la consolidación/terapia de
mantenimiento
Los pacientes geriátricos se benefician de la terapia de
combinación incluyendo agentes nuevos, seguido por la
terapia prologedmaintenance hasta la progresión de la
enfermedad

41. La cantidad de Proteína M proporciona una mediad de la masa
tumoral del paciente y es útil en el seguimiento del curso de la
enfermedad

43. Resumen
• Gammapatia clonal maligna, proliferación neoplásica de células
plasmáticas, produce Ig clonal.
• Da lugar a destrucción esquelética con osteolisis, osteoporosis,
hipercalcemia, anemia y plasmocitosis extramedulares.
• Excesos en proteínas monoclonales induce a IR, infecciones
bacterianas y sx. de hiperviscosidad.
• El mieloma múltiple es una enfermedad neoplásica que afecta a la
población adulta y que se caracteriza por la infiltración de células
malignas a medula ósea y a otros tejidos.