Este documento describe técnicas anestésicas para minimizar el sangrado y las pérdidas sanguíneas durante una cirugía. Se discuten medidas generales como mantener la temperatura del paciente, la posición adecuada y la fluidoterapia. También se analizan técnicas específicas como el tipo de anestesia, la inducción de hipotensión controlada y la hemodilución aguda normovolémica. El objetivo es aplicar buenas prácticas anestésicas para reducir el sangrado intraoperatorio y la necesidad de trans

1. 2º Pilar: Minimizar el sangrado y las pérdidas sanguíneas
Dr Salvador Laglera Trébol
Sº Anestesia y Reanimación
H.U. Miguel Servet - Zaragoza
Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016

2. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Técnicas Anestésicas que
pueden disminuir las pérdidas sanguíneas
Los anestesiólogos podemos contribuir al sangrado de forma efectiva
para BIEN… o… para MAL
Pueden ser: Técnicas de carácter GENERAL
Dependientes Cirugía/Paciente
BUENAS PRÁCTICAS

3. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Medidas Generales
Adecuada posición del paciente (durante la intervención)
Mantenimiento de la Temperatura (evitar la hipotermia)
Fluidoterapia
Otras
Dependientes de la cirugía y del paciente
Tipo de Anestesia (técnica anestésica)
Inducción de Hipotensión Controlada

4. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Adecuada posición del paciente
La sangre se encuentra 60 – 80% en el sector venoso
Se disminuye el sangrado cuando  presión hidrostática en aurícula dcha
.- mantener el área quirúrgica por encima del nivel del corazón
.- evitar la compresión venosa (dificultad de retorno venoso)
Va a depender en gran medida de la cirugía realizar.

5. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Evitar Hipotermia Involuntaria
MUY ALTO Nivel de Evidencia y ALTA Recomendación
Normotermia:  pérdidas sanguíneas, la transfusión, infecciones y las
alteraciones cardiacas
Bajadas de 1ºC  pérdidas sanguíneas 14 – 16 %
 riesgo de transfusión 22 %
.- alteración función plaquetar (alt. adhesión y agregación por  TBX-A2)
.-  la actividad de factores
.-  síntesis y  de la degradación FBNG (fibrinólisis).
- REVERSIBLES -
MONITORIZAR Tª - Calentar líquidos / Mantas de aire convección
Tª baja en Qno
Pérdidas Tª por evaporación en zona quirúrgica
administración de líquidos a Tª ambiente
alteración de la termorregulación por la anestesia
Qno. ambiente HPOTÉRMICO

6. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Fluidoterapia
Alt. FVIII y  disponibilidad GPT transportadora del FvW
 Adhesion plaquetaria por FvW
 GPIIb-IIIa por HEA impide la adhesión del FBNG necesario en agregación plaquetar
 Actividad F Xa
Alt. polimerizacion fibrina necesaria estabilizar el coagulo
.- Cantidad limitar PVC (< 5 cm H2O) – cirugía resección hepática
PSE: 1000 ml vs 200 ml
Transfusión: 40 pacientes vs 2 pacientes
.- Tipo Hemodilución: TEG: prolongación del CT (tiempo coagulacion),
retraso en el tº de formación del coagulo, y
disminución en la máxima amplitud
Afectación directa: Cristaloides hipercoagulabilidad (SF)
Coloides Dextranos y HEAs alto PM
Gelatinas y HEAs bajo PM

7. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Otras medidas generales
.- Ventilación del paciente
Ventilación controlada / espontánea / PEEP
Hipoxia e Hipercapnia  estimulación simpática  sangrado
.- Neumoperitoneo
CO2 Hipercapnia sangrado
 retorno venoso,  GC,  RVS sangrado
por la PIA, mala hemostasia venosa sangrado

8. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Tipo de Anestesia
Técnicas Neuroaxiales > Anestesia General
Subaracnoidea (intradural) > Epidural
Bloqueos periféricos poco estudiados
Epidural si el bloqueo es lumbar, pero no a nivel torácico ni cervical
¿por qué?: inducen bloqueo simpático y disminuyen tono venoso
 T.A. (hipotensión arterial)
 sangrado pero NO demostrado que  transfusión
 P.V.C. (venodilatación)
¿dónde?: Cirugía Traumatológica y Ortopédica, Urología, Ginecología
intraoperatorio: un 44,5% menos de pérdidas que con AG
(prótesis de cadera hasta 275 ml de sangre y en espinal)
NO diferencias en el postoperatorio

9. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Hipotensión Controlada
POCA evidencia – falta de criterios unificados en los estudios
Concepto: uso de fármacos para  TA durante la cirugía y  sangrado
SIN COMPROMETER EL FLUJO SANGUÍNEO (oxigenación) DE LOS ÓRGANOS
Mantener TAM: 50 – 65 mmHg o TAS: 80 – 90 mmHg
(neurológicos y cardiópatas no bajar TAM de 60 mmHg)
DECISIÓN INDIVIDUALIZADA (riesgo/beneficio)
Riesgo: hipoperfusión tisular – monitorización general y tisular
En prótesis de cadera y prostatectomía radical: PSE, Transfusión y volumen
Técnicas anestésicas (combinadas o regionales), fármacos anestésicos:
Remifentanil - (propofol vs halogenados), hipotensores,

10. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Recomendaciones – Buena Práctica
.- Colocar adecuadamente al paciente (evitando compresión venosa)
.- Mantener Normotermia – Monitorizar Tª y calentamiento activo
.- Evitar Hipervolemia-Hipovolemia. Estrategia Restricitva
.- Elegir adecuadas soluciones de reposición: cristaloides / coloides
.- Evitar hipercapnia
.- Elegir cuidadosamente el tipo de anestesia. Técnica intradural.
.- Hipotensión controlada: evaluar riesgo/beneficio

11. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
HEMODILUCIÓN AGUDA NORMOVOLÉMICA
(H.A.N)
Técnicas de Autotransfusión

12. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Definición
Extracción y almacenamiento de un volumen predeterminado
de sangre del paciente al inicio de la intervención quirúrgica;
su sustitución por soluciones de reemplazo (cristaloides y/o coloides);
y la posterior reinfusión de la sangre almacenada al finalizar la
intervención o cuando sea necesaria.

13. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Se basa en 3 conceptos
1.- que la anemia, manteniendo la normovolemia, se tolera bien
TOLERANCIA A LA ANEMIA
2.- si disminuimos la cantidad de hematíes circulantes, la sangre que se pierda,
contendrá menos hematíes (que no se perderán). Htº 45% - Htº 25%
MINIMIZAR LAS PÉRDIDAS
3.- cuando reinfundimos la sangre recolectada, administramos
sangre de alto valor
AUTOTRANSFUSIÓN DE SANGRE FRESCA
Sangre Completa
Hemoderivados
(1-1-1)
Volumen 450 ml 600 ml (300 + 250 + 50)
Htº 45% 28 – 30 %
Actv Factores 100% 65%
PLQ 300000 65000

14. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Ventajas e Inconvenientes
.- Evita o disminuye exposición a sangre alogénica
.- Evita reacciones transfusionales adversas
(infecciones y reacciones transfusionales adversas, equivocaciones)
.- Mejora la Perfusión - Oxigenación
.- Disponer de sangre fresca de alta calidad
.- Coste-Efectivo
VENTAJAS
.- Eficacia dudosa – contradicciones – valor final Hb
.- Requiere práctica, protocolo de actuación
.- Requiere mayor trabajo y tiempo de quirófano (poco atractiva)
.- No elimina todos los riesgos (contaminación)
INCONVENIENTES

15. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Mecanismos de Compensación
1.-  Gasto Cardiaco
DO2 = GC x CaO2 x 10 GC = VS x FC
CaO2 = (1,39 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
2.-  Extracción de O2
EO2 = VO2 / DO2 (VO2 cte.  EO2)
3.- Desviación Curva de Disociación Hb a la dcha.
( afinidad de la Hb por el O2)

16. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Indicaciones - Contraindicaciones
prostatectomia radical, artroplastia cadera y rodilla, cirugía cardiotorácica, cirugía vascular,
cirugía espinal, cirugía resección hepática. TESTIGO JEHOVÁ (circuito cerrado)
Coagulopatía/hemostasia IRC HTA no controlada
Cardiopatía inestable (FE < 50%)- ICC
Cirrosis Infección activa EPOC grave
Cirugía con PSE > 1000 ml o 20% VSE
Hb preoperatoria > 12 g/dL

17. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Preoperatorio - Valoración - Volumen Extraible
Fórmulas: Hb o Htº cálculo del VSE
VSE: Peso (kg) x 70 o 65 ml/kg
Peso (g) / 13
Hbp: (Hbi + Hbf) / 2
Hombre Mujer
Atlético 75 70
Normal 70 65
Delgado 65 60
Obeso 60 55
V.E. = VSE x (Hbi – Hbf) / Hbp
.- Se aconseja disminuir el volumen calculado en un 20% por seguridad
.- Tras cesar extracción y aporte de líquidos aunque no sangre, el Htº caerá
durante 1 hora.
Recomendación: no pasar de 3 – 4 bolsas o 2000 ml

18. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Moderada: Hb 9 – 10 g/dL (Htº 25 – 30%)
Profunda: Hb 7 – 8 g/dL (Htº 20 -25%)
Extrema: Hb 6 – 7 g/dL (Htº 15 – 20%)
Tipos de Hemodilución

19. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Técnica - Intraoperatorio
MONITORIZACIÓN
.- Básica: ECG, análisis ST, SpO2, TAI, diuresis, Tª
.- Hemodinámica: GC, VS, VVS, SvcO2
avanzada
.- Otras: INVOS, perfusión tisular, ETE ….
.- Analítica: pH, EB, lactato, SvO2, PvO2
Hb / Htº
Coagulación / TEG-TEM (si > 1500 ml)

20. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Técnica - Intraoperatorio
Accesos vasculares: 2 vías periféricas gruesas (14 – 16G)
1 periférica gruesa + 1 central
Inducción anestésica: minimizar fluidoterapia (hemodilución)
mantenimiento: FiO2 alta (0,6 – 0,7)
estabilizado el paciente tras inducción
Material Extracción: disponer de báscula-oscilante / agitar
bolsas y equipo de extracción con CPD

21. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Extracción
.- ESTERIL – por GRAVEDAD – AGITARSE
.- Bolsas 300 – 450 ml / en 10-15 min pesar y agitar
.- ETIQUETAR cada bolsa: Nombre, fecha, HORA, Nº BOLSA.
“ÚNICAMENTE PARA USO AUTÓLOGO”
.- Iniciar reposición solo tras haber extraído la 1ª unidad (2)
.- Hemocue tras cada bolsa
.- Fin de la extracción: al haber extraido 2 – 3 u.
alcanzado el límite Hb/Htº establecido

22. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016

23. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Reposición Volémica
.- Objetivo: mantener NORMOVOLEMIA
Mantener Perfusión para mantener el DO2, evitar el metabolismo anaerobio
y la acidosis láctica. MEJORA TOLERANCIA A LA ANEMIA
.- CRISTALOIDES (3 – 5 /1) ml y/o COLOIDES (1 – 1,2/1) ml
.- Fundamental: CALENTADOR DE LÍQUIDOS
.- Cristaloides: hipercoagulabilidad (SF), alt. compliance pulmonar (RL)
.- Coloides: HEAs (BPM BGS) en cirugía – NO PASAR 1000 - 1500 ml
(NO  FRA, ni Ttº sustitución, sangrado, transfusión; mejores parámetros de
oxigenación – PaO2/FiO2)

24. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Almacenamiento y Reinfusión de la sangre
.- Mantenimiento en Qno a Tª ambiente (22ºC) hasta 6 – 8 h
(si no se va a utilizar en este plazo se puede almacenar en nevera (1 – 6ºC) durante 24h)
.- Reinfundir si: fín Tº sangrado (fin intervención /URPA-REA)
necesidad clínica – sangrado excesivo
se alcanza el trigger transfusional (7 g/dL)
.- Reinfundir toda, si no hay peligro de sobrecarga (furosemida)
.- Se reinfunden en sentido inverso a la extracción (la última 1º).
Excepciones: tiempo límite de almacenamiento, riesgo de sobrecarga,
no respuesta a diuréticos, sangrado extremo .…
.- Atención a la recurarización

25. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Variantes de la H.A.
HEMODILUCIÓN HIPERVOLÉMICA
HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AUMENTADA

26. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Recomendaciones H.A.N.
.- METAANÁLISIS: resultados discrepantes, falta de uniformidad.
1998 – 2004: no  claramente el riesgo transfusional y no mostraban beneficios
2015:  riesgo de transfusión y nº unidades transfundidas. Útil en cirugías con
pérdidas > 1 L – pero …factor de confusión al haber varios métodos de ahorro.
.- Australia: considerarla en cirugías con pérdidas importantes.
(bajo nivel de recomendación; requiere planificación y la existencia de un protocolo)
.- ASA:  volumen transfundido –  nº pacientes transfundidos en
algunas cirugías
(revascularización coronaria, vascular de aorta, prótesis de cadera, columna,
resección hepática, prostatectomía radical)
.- Documento Sevilla: No usarla como técnica aislada.
(asociarla a otros métodos)
Government of western Australia. Department of Health. Office of the chief Medical officer.
Acute normovolemic haemodilution (ANH) – Information and suggested guidelines. 2012.
American Society of anesthesiologists task forcé on perioperative blood management.
Practices guidelines for perioperative blood management.
Anesthesiology 2015; 122_ 241 – 275.
Zhou X, Zhang C, Wang Y, Yu L, Yan M. Preoperative acute normovolemic hemodilution
For minimizing allogeneic blood transfusión: A meta-analysis.
Anesth Analg 2015; 121: 1443 - 1455
Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la
Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.003

27. Curso de Actualización en Patient Blood Management – Cursos Extraordinarios de la Universidad de Zaragoza – Jaca 2016
Resumen
MEDIDAS ANESTÉSICAS
depende de la intervención y del estado del paciente
buenas prácticas anestésicas
HEMODILUCIÓN AGUDA NORMOVOLÉMICA
no gran evidencia de su utilidad y eficacia
no aplicación rutinaria
crear un Protocolo de Actuación