5. SANGRE y
derivados
Plasma Fresco Congelado
Crioprecipitad
o
INDUSTRIA
FRACCIONADOR
A
ALBÚMINA
+
“sobrenadante”
Fibrinógeno
IGs
Complejo
Protrombínico
(FII,VII,XI,X)
Factores
Hemofílicos
AntiRhD
AT-III
6. Legislación de la sangre,
componentes sanguíneos y
hemoderivados
Transfusión de sangre:
componentes sanguíneos y
hemoderivados
7. 12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative
therapies and have the right to accept or refuse the
procedure. Any valid advance directive should be
respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
Legislación vigente
13. La transfusión de hematíes sólo es necesaria
cuando existe la necesidad documentada de
incrementar el aporte de oxígeno en aquellos
pacientes que son incapaces de satisfacer las
demandas a través de los mecanismos
compensatorios cardio-pulmonares normales
www.awge.org
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
14. • Aumento del Gasto de Cardíaco
• Redistribución del flujo sanguíneo
• Aumento de la extracción tisular de O2
• Desplazamiento a la derecha de la curva de
saturación de la Hemoglobina
Mecanismos compensadores de la anemia
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
15. Objetivo:
•Corregir la hipoxia tisular
Medio:
•Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno
de la sangre
Cuestiones a valorar:
•Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)
•Cantidad a transfundir
•Alternativas
Tratamiento transfusional
16. Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
•Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
•Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
•Refractariedad al tratamiento específico
•La situación clínica del paciente precisa
una reposición inmediata de la masa
eritrocitaria
Tratamiento transfusional
17. Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
•Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
•Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
•Refractariedad al tratamiento específico
•La situación clínica del paciente precisa
una reposición inmediata de la masa
eritrocitaria
Tratamiento transfusional
18. Criterios generales de indicación
La transfusión sanguínea proporciona beneficios,
pero no está exenta de riesgos para el receptor.
Es necesario evitar la exposición a los mismos
cuando la transfusión no está indicada.
Cuando la indicación de transfusión está
perfectamente definida, es obligatoria la solicitud
del consentimiento informado escrito para la
correcta práctica clínica.
Tratamiento transfusional
19. Peri-IQ
Hb<80 g/L
+ F.R.
Anemia
Aguda
Síntomas agudos
ó Hipoxia
Hb<70 g/L
Hb<50 g/L
Hb<80 g/L
+ F.R.NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI SI
OBSERVACIÓN
NO
NO
Considerad
Transfusión
SI
SI
NO
FR: Factores de riesgo: IAM, ACV, Ictus, Angina, HTA, DM; Hb: hemoglobina
21. 1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
www.awge.org www.sets.es
1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides
Anemia aguda:
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
22. 1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
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Anemia aguda:
1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides
2º Transfusión de concentrados de hematíes si:
· Hb < 7 g/dL en paciente previamente sano
· Hb < 8 g/dL en paciente con hemorragia incontrolada
o dificultad de adaptación a la anemia (diabetes, >65
años, enfermedad vascular, respiratoria)
· Hb < 9 g/dL en paciente con antecedentes de
insuficiencia cardiaca o coronaria
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
23. 1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
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Anemia aguda:
1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides
2º Transfusión de concentrados de hematíes si:
· Hb < 7 g/dL en paciente previamente sano
· Hb < 8 g/dL en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad
de adaptación a la anemia (diabetes, >65 años, enfermedad
vascular, respiratoria)
· Hb < 9 g/dL en paciente con antecedentes de insuficiencia
cardiaca o coronaria
3º Reponer factores de coagulación según estudio de
hemostasia
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
24. 1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
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1º Tratamiento causal: ferroterapia, vitamina B12, ácido
fólico, etc.
Anemia crónica:
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
25. 1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
www.awge.org www.sets.es
1º Tratamiento causal.
2º Transfusión de concentrados de hematíes si
sintomatología anémica (astenia, taquicardia,
taquipnea).
Orientativo según cifra de Hb:
•Hb < 5 g/dL: Indicación de transfusión
•Hb 5-9 g/dL: Decisión clínica
•Hb >10 g/dL: casi nunca
Anemia crónica:
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
26. 1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
www.awge.org www.sets.es
• Paciente sin descompensación cardiopulmonar: Si
Hb < 7 g/dL
• Paciente con antecedentes cardiopulmonares: Si Hb
< 8 g/dL
• Paciente con descompensación cardiopulmonar Si
Hb < 9 g/dL
Anemia pre, per y postoperatoria:
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
27. 1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
www.awge.org www.sets.es
Uso inapropiado de hematíes
•Como expansor plasmático
•De manera “profiláctica” (antes de pérdidas)
•Para mejora del estado general del paciente, la
cicatrización o la nutrición
•En anemias tratables con productos específicos
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
28. www.awge.org www.sets.es
Dosis, duracion y ritmo
Dosis
•Adulto: dosis mínima para corregir la sintomatología. 1
CH eleva 1g/dL la hemoglobina (1,4 g/dL en mujer de 50
kg peso; 0,7 g/dL en hombre de 90 kg).
•Niño: 10-20 mL/kg. En hemorragia aguda >20 mL/kg.
Duración: 60-120 minutos (sin disfunción cardiovascular).
Nunca > 6 horas.
Ritmo transfusión: 30-60 gotas/minuto.
1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
30. Tipos de plasma disponibles para
transfusión
• Sangre total y plasma «solidarizado»
• Plasma en cuarentena
• Plasma fotoinactivado con azul de metileno
• Plasma inactivado con psoralenos y luz ultravioleta
• Plasma inactivado con solvente-detergente (SD)
32. Siempre que NO EXISTA UNA INDICACIÓN
FORMAL ni condicionada, se considerará que la
administración de plasma estará
CONTRAINDICADA por los riesgos que conlleva y
ante la necesidad del uso racional de un producto
de origen humano de disponibilidad limitada
LAS NO-INDICACIONES DEL PLASMA
33. PLASMA
I.- Uso establecido y eficacia demostrada
- PTT (Recomendación A, evidencia Ib)
- Exanguinotransfusión
- Púrpura fulminante del Recién Nacido por deficiencia PS o PC
Documento Consenso 1993; Guía SETS 2006; Ortíz P et al. Med Clin (Barc) 2005
Indicaciones de administraciónIndicaciones de administración
II.- Empleo condicionado a la existencia de hemorragia
grave y alteraciones de las pruebas de coagulación
Transfusión masiva, Trasplante hepático, Neutralización de
anticoagulantes orales, CID y Cirugía cardiaca extracorpórea
III.- En ausencia de clínica, pero con alteración de las
pruebas de coagulación
- Deficiencia congénita de algún factor de coagulación ante un
procedimiento invasivo
- Anticoagulante oral que no pueden esperar y precisan cirugía
34. Anesthesiology 2003; 99:1433-1443
LAS NO-INDICACIONES DEL PLASMA
• Se considera el PFC como el componente sanguíneo
más erróneamente transfundido.
• La indicación más incorrecta es su uso profiláctico
(Cx Cardiaca y Transplante)
• Se prescribe, tb erróneamente, para aumentar la
volemia en pacientes no sangrantes con discretas
alteraciones del estudio de coagulación
• El PFC puede tener los mismos efectos adversos
que los CH
• Raramente ó nunca está indicado transfundir PFC en
pacientes sin sangrado y sin alargamiento de los
tiempos de coagulación
35. Administración de concentrados
de complejo protrombínico
Indicación y Algoritmos
Transfusión de sangre:
componentes sanguíneos y
hemoderivados
36. INDICACIONES Concentrados de
Complejo Protrombínico (CCP)
• Deficiencias congénitas
- Insuficiencia de los factores de coagulación II, VII, IX, y/o X
aislados o combinados.
• Deficiencias adquiridas
∀ - Cirugía de urgencias o episodios hemorrágicos durante
terapéutica oral con anticoagulantes cumarínicos
∀ - Episodios hemorrágicos debido a sobredosis con
anticoagulantes orales.
∀ - Hemorragias debido a deficiencia de vitamina K
∀ - Disminución significativa de los factores del complejo de
protrombina y tendencia creciente a hemorragias.
∀ - Profilaxis de la hemorragia en situaciones pré-quirúrgicas
37. INDICACIONES Concentrados de
Complejo Protrombínico (CCP)
PRINCIPALES USOS CPP
- Como 1ª opción terapéutica en la reversión de
la anticoagulación oral
- Insuficiencia del complejo de protrombina (II,
VII, IX, X) (Insuficiencia Hepática)
- Déficits Congénitos de Factor X y II
38. ESCENARIOS
1.- El paciente acude por rango supra-terapéutico
sin sangrado ni otra clínica
2.- El paciente acude por sangrado
3.- El paciente acude por otro motivo, pero
necesita reversión de anticoagulación:
procedimiento invasivo o intervención quirúrgica
urgente.
39. ESCENARIOS
1.- El paciente acude por rango supraterapéutico
sin sangrado ni otra clínica
-INR < 4.5: solamente ajustaremos la dosis y
recomendaremos control próximo en 24 horas.
-INR 4.5 -10: el riesgo de sangrado está aumentado.
Interrumpimos temporalmente el fármaco durante 24-48
horas, seguido de ajuste de dosis y posterior control (24
horas en caso de ingreso).
En estos caso no se ha demostrado beneficio con la
administración de Vitamina K. ( grado de evidencia 2B)
40. ESCENARIOS
1.- El paciente acude por rango supraterapéutico
sin sangrado ni otra clínica
-INR > 10: El riesgo de sangrado es muy alto.
- Interrumpimos temporalmente el fármaco durante 24-48
horas, seguido de ajuste de dosis y posterior control (24 h
en caso de ingreso).
- Administraremos 2.5 mg de Vit K vía oral (GE 2C).
- La vía oral ha demostrado similar eficacia en la reducción
que administrada por vía intravenosa, evitando el riesgo de
anafilaxia (3/10000 dosis) (GE 2C)
41. ESCENARIOS
2.- El paciente acude por sangrado
La rapidez y la intensidad del tratamiento dependerá de la
gravedad de la hemorragia
No se han observado relación significativa entre el rango
terapéutico y el tipo de sangrado.
Siempre habrá que buscar el origen del sangrado.
Además habrá que aplicar las medidas de resucitación
necesarias para la monitorización y la estabilización
hemodinámica.
42. ESCENARIOS
2.- El paciente acude por sangrado
Hemorragia de escasa cuantía y sin repercusión
hemodinámica:
Se realizará determinación del INR y según el resultado se
actuará como si no hubiera sangrado.
Con respecto a la hemorragia se actuará con las medidas
y protocolos específicos para cada una de ellas.
43. ESCENARIOS
2.- El paciente acude por sangrado
Si la hemorragia es grave:
- no es necesario esperar a conocer el INR;
- se recomienda administrar CPP (concentrado de
complejo protrombínico, con 4 factores: II ;VII; IX y X)
junto con vitamina K intravenosa (GE 2C) en lugar de la
administración de plasma fresco congelado;
- Vitamina K (K1, fitomenadiona DCI; Konakion®,
Roche) iv 5 a 10 mg diluida en 50 cc de suero fisiológico
a administrar en 20 minutos, con el fin de evitar
reacciones anafilácticas.
44. SI NO
DETERMINAR
INR
<4,5 >10*4,5-10
AJUSTE DE
DOSIS
INTERRUMPIR
TRATAMIENTO
AVK 24-48 H
INTERRUMPIR
TTO AVK
VITK 2,5 MG VO
GRAVE LEVE
MEDIDAS
LOCALES+DETER
MINAR INR
MEDIDAS DE
RESUCITACION
+ CPP + VITK IV
(5-10 mg)
EVIDENCIA SANGRADO
45. ESCENARIOS
3.- En caso de cirugía urgente o necesidad de
procedimiento invasivo
Depende de la premura con la que se precise realizar la
intervención y/o procedimiento invasivo.
• < de 60 minutos: Administraremos CPP según INR más vit K (10
mg iv en infusión lenta)
• ≤ 8horas: Administraremos vitamina K 10 mg iv y realizaremos
nuevo control a las 4-6 horas de INR, si continúa siendo mayor de
1,5 administrar CPP
• > 24 horas: Interrumpimos el tratamiento AVK y administramos vit k
2,5 mg por vo repitiendo control a las 8 horas si INR > 1,5 nueva
dosis de vit k (e.v.).
46. TIEMPO
<1 HORA >24 HORAS<8 HORAS
CCP *
+VITK (10 mg iv)
VIT K 10 mg IV
CONTROL A LAS 4 H
SI INR>1,5
INTERRUMPIR TTO AVK
+ VIT K 2,5 MG VO
CIRUGIA O PROCEDIMIENTO INVASIVO URGENTE
47. ALGORITMO DE REVERSIÓN DE AVK EN
PACIENTES CON TCE/HEMORRAGIA MAYOR Y MENOR
TCE GRAVE ó
Hemorragia grave
TCE LEVE ó
Hemorragia MENOR
Suspender AVK Suspender/Reducir dosis AVK
Monitorización INR
Monitorización INR
Vitamina K 5-10 mg ev
Administración de CP:
INR: 1,6-1,9 => 10-15 U.I./kg
INR: 2,0-5,9 => 20-25 U.I./kg
INR> 6,0 => 30-50 U.I./kg
INR: 3,5-5,0 => Suspender 1 día. Reducir dosis
INR: 5,0-9,0 => Suspender 1 día.
INR > 9,0 => Suspender 2 día. Vit. K oral (*)
Prueba de Imagen:
¿Sangrado/Hematoma?
SÍ
NO
+
+
+
+
(si no se dispone de CP: PFC 10-20 ml/kg)
AVK: Anitvitaminas K; CP: Complejo Protrombínicoa; PFC: Plasma Fresco Congelado; Vit.: vitamina; v.o.:vía oral; UI: unidades internacionales
(*): Vitamina K ev. Según prevalencia
48. INR < 5 > 5
Dosis 15 UI / Kg 30 UI / Kg
70 kg 1050 2100
+ Vitamina K: 5-10 mg IV
Brithish Committee for Standarts in Haematology, Transfusion task force y el
American College of Chest phisicians, recomiendan la utilización de CCP como
primera elección para la urgente reversión de ACO
• *
Cálculo y Recomendación de la Dosificación
49. INR < 5 > 5
Dosis 15 UI / Kg 30 UI / Kg
70 kg 1050 2100
+ Vitamina K: 5-10 mg IV
Brithish Committee for Standarts in Haematology, Transfusion task force y el
American College of Chest phisicians, recomiendan la utilización de CCP como
primera elección para la urgente reversión de ACO
• *
Cálculo y Recomendación de la Dosificación
Editor's Notes
The Spanish version of the consensus was published in 2006