Abordaje del paciente con síndrome de alergia oral Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González Dr. Daniel Cantú Moreno Dr. José Antonio Buenfil López

1. Abordaje del paciente con
síndrome de alergia oral
Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dr. José Antonio Buenfil López

2. • Reacción alérgica mediada por IgE localizada en la
orofaringe desencadenada por el consumo de
alimentos frescos; frutas, frutos secos y verduras en
pacientes con sensibilización al polen
• Alergia polen-alimentos
Kelava, Nicolina, Lugovich-Mihic, Liborija, Duvancie, Tomislav, Romie, Renata, Situm, Mirna. (March 2014). Oral allergy
syndrome - The need of a multidisciplinary approach. Acta clin Croat, 53, 210-219. 2014, De JAVA Base de datos.
Introducción
Síndrome de alergia oral
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
CRAIC Mty

3. • 1942
• Journal of Allergy (ahora JACI)
• Demostraron la presencia de alérgenos lábiles en
extractos de frutas frescas que no reaccionaban con
el extracto comercial
Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143).
USA: Blackwell Publishing.
Antecedentes históricos
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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4. • 1970 – Sensibilización a melón y plátano coincidente
con polinosis por Artemisa
• 1977 – Sensibilización a manzana en pacientes con
polinosis por abedul
• 1984 – Síndrome artemisa-apio-especias
Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143).
USA: Blackwell Publishing.
Antecedentes históricos
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Dr. Cantú
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5. • 1987 - Almont et al
• Cambios clínicos localizados en la cavidad oral
• No es una alergia a alimentos aislados
• Reacción cruzada causada por componentes
proteicos del pólen de plantas que también se
encuentra en ciertas frutas y verduras
Kelava, Nicolina, Lugovich-Mihic, Liborija, Duvancie, Tomislav, Romie, Renata, Situm, Mirna. (March 2014). Oral allergy syndrome - The need of a
multidisciplinary approach. Acta clin Croat, 53, 210-219. 2014, De JAVA Base de datos.
Antecedentes históricos
Dra. Villarreal
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6. • Alergia mediada por IgE debida a reacción
cruzada de proteínas homólogas en pólenes y
alimentos
Síndrome de alergia oral
– Síntomas limitados a orofaringe
Síndrome de alergia polen-alimento
– Enfatiza la patogénesis de la reacción
– Rango completo de manifestaciones, locales y
sistémicas
Kelava, Nicolina, Lugovich-Mihic, Liborija, Duvancie, Tomislav, Romie, Renata, Situm, Mirna. (March 2014). Oral allergy syndrome - The need of a multidisciplinary approach.
Acta clin Croat, 53, 210-219. 2014, De JAVA Base de datos.
Definición
Dra. Villarreal
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7. POLEN FRUTA VERDURA NUECES GRANOS
Abedul Kiwi, durazno,
manzana, nectarina,
albaricoque, plátano,
pera, ciruela,
aguacate, cereza, higo,
fresa, ciruela seca
Papa, zanahoria, apio,
achicoria, cilantro,
hinojo, pimienta
(verde), perejil,
pastinaca, eneldo,
comino, tomate
Avellana, almendras,
nueces
Soya, trigo, lentejas,
guisantes, habas,
cacahuates
Ambrosía Plátano, melón, miel,
sandía
Pimiento, calabaza,
pepino, alcachofa,
hibisco, té manzanilla
Semillas girasol
Hierbas Melón, sandía,
naranja, kiwi
Tomate
Gramíneas Higo, melón, naranja Tomate
Aliso Manzana, cereza,
durazno, pera, fresa,
frambuesa
Apio, perejil Avellana, almendras,
nueces
Ajenjo Manzana, melón,
sandía
Zanahoria, apio,
perejil, pimienta,
cilantro, hinojo
Semilla girasol
Parietaria Cereza, melón
Kelava, Nicolina, Lugovich-Mihic, Liborija, Duvancie, Tomislav, Romie, Renata, Situm, Mirna. (March 2014). Oral allergy syndrome - The need of a multidisciplinary approach.
Acta clin Croat, 53, 210-219. 2014, De JAVA Base de datos.
Tipos de polen y alimentos asociados al SAO
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8. • Forma más común de alergia a alimentos en
adultos
• Aumento en su prevalencia desde hace dos
décadas; coincide con aumento de alergia a
polen
• Variaciones regionales de prevalencia
Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.
Epidemiología
Generalidades
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9. • INGLATERRA:
274 adultos alérgicos al menos a un polen
(abedul, hierba y/o artemisa)
34% Manzana
25% Papa
23% Zanahoria
23% Apio
22% Durazno
16% Melón
Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.
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10. • ITALIA:
Avellana, kiwi, manzana (Golden) y apio
• SUECIA:
Avellana, manzana, tomate, zanahoria y
cacahuate
• ESPAÑA:
Durazno
Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.
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11. • Dinamarca: 10% Rinitis alérgica + SAO
• Prevalencia mundial: 30-70% RA + SAO
• Osterballe et al.: Probabilidad alta de alergia clínica,
individuos con sensibilización a múltiples pólenes
(abedul, hierba y/o artemisa)
• Baja prevalencia en niños: Italia 29% RA + SAO
Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.
Epidemiologia
Prevalencia
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12. • 3 grupos
• G 1 - Sensibilización a ácaro n=20
• G 2 - Sensibilización a ácaro y cucaracha n =10
• G 3 - Sensibilización a cucaracha n =10
• Síntomas de alergia oral a camarón
• G 1 – 2 pacientes (1 con angioedema)
• G 2 – 2 pacientes
• G 3 – 0 pacientesDra. Villarreal
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13. • Prospectivo
• 44 pacientes (40 mujeres y 4 hombres)
• Edad promedio: 33.4 años
• Datos clínicos + Pruebas Prick Alimentos
Rodríguez, Karen, Gaspar, Arturo, Rocha, Eunice, Rivero, Leonel, Segura, Nora (2014) Revista Alergia México: Síndrome de alergia oral en adultos de un hospital de tercer nivel. 61: 65-72
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14. Rodríguez, Karen, Gaspar, Arturo, Rocha, Eunice, Rivero, Leonel, Segura, Nora (2014) Revista Alergia México: Síndrome de alergia oral en adultos de un hospital de tercer nivel. 61: 65-72
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15. • Niños 5%
• Adultos 8% (+ frecuente mujeres)
• SAO (70% RA y Polinosis)
Bedolla-Barajas: 8% pacientes con poliposis
nasal tienen SAO (59-70% Abedul, >50%
oleáceas).
Rodríguez, Karen, Gaspar, Arturo, Rocha, Eunice, Rivero, Leonel, Segura, Nora (2014) Revista Alergia México: Síndrome de alergia oral en adultos de un hospital de tercer nivel. 61: 65-72
Epidemiología
Prevalencia en México
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16. • Alergia a manzana, pero NO ABEDUL:
ESPAÑA
• Alergia a kiwi + polen: ITALIA
• Alergia a kiwi + abedul: ESPAÑA
• NUEVAS SENSIBILIZACIONES: Nuevos
entornosMetcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.
Epidemiología
Patrones de asociación
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17. • Ciertos alérgenos: Múltiples proteínas que estimulan
producción de IgE
• ABEDUL (Betula verrucosa) : Bet v1, Bet v2, Betv3
• MANZANA (Malus domestica): Mal d1, Mal d2, Mal
d3
• Alérgenos nutricionales
Completos
Incompletos
Kelava, Nicolina, Lugovich-Mihic, Liborija, Duvancie, Tomislav, Romie, Renata, Situm, Mirna. (March 2014). Oral allergy syndrome - The need of a multidisciplinary approach.
Acta clin Croat, 53, 210-219. 2014, De JAVA Base de datos.
Epidemiología
Factores etiológicos
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18. • Sensibilización a polen
– Polen de abedul – más común – 24%
– Polen de ambrosia – 10%
– Polen de artemisa – 4%
• Pacientes con niveles elevados de IgE
específica para polen son más propensos a
presentar SAO
Kelava, Nicolina, Lugovich-Mihic, Liborija, Duvancie, Tomislav, Romie, Renata, Situm, Mirna. (March 2014). Oral allergy syndrome - The need of a multidisciplinary approach.
Acta clin Croat, 53, 210-219. 2014, De JAVA Base de datos.
Epidemiología
Factores de riesgo
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19. • Sensibilización a múltiples pólenes
– Estudio italiano
• 20% con sensibilización al pasto
• 46% con sensibilización al pasto y abedul
• Pacientes con polinosis sintomática tienen
mayor riesgo de SAO que aquellos con
sensibilización sin síntomas
Kelava, Nicolina, Lugovich-Mihic, Liborija, Duvancie, Tomislav, Romie, Renata, Situm, Mirna. (March 2014). Oral allergy syndrome - The need of a multidisciplinary approach.
Acta clin Croat, 53, 210-219. 2014, De JAVA Base de datos.
Epidemiología
Factores de riesgo
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20. Patogénesis
• Alérgenos de frutas y verduras que son altamente
conservados y comparten características
(moleculares) con otras frutas y verduras así
como con el polen de plantas
Generalidades
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
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21. Patogénesis
• Alergia alimentaria mediada por IgE
• Clase I
• Alérgenos alimentarios completos
• Sensibilización por tracto gastrointestinal
• Inicia en la infancia
• Clase II
• Alérgenos alimentarios incompletos
• Sensibilización primaria por aeroalérgenos
• Más común en adultos
Generalidades
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
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22. Patogénesis
1. Sensibilización por vía inhalada al polen
2. IgE específica para polen en mastocitos y basófilos
3. Ingesta de alimento relacionado
4. IgE reconoce proteínas homólogas
5. Liberación de mediadores inflamatorios
6. Síntomas de alergia oral
7. Alérgenos destruidos en estómago
Mecanismo patológico
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.Dra. Villarreal
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23. Patogénesis
• Termolábiles
• Susceptibles a enzimas digestivas
• Susceptibles al ambiente ácido
• Síntomas limitados a orofaringe
• Congelado no los inactiva
Alérgenos alimentarios en SAO
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
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24. Patogénesis
• Bet v 1 – familia PR-10
• Cocción y digestión inhabilitan la capacidad de unión
de IgE al receptor; capacidad de células T específicas
persiste
Polen de abedul (Betula verrucosa)
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
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25. Patogénesis
• Proteína estructural del
citoesqueleto
• Bet v 2
• 30 - 50% de pacientes
alérgicos al polen
• Considerado alérgeno
respiratorio menor que causa
alergia alimentaria leve
Profilina
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
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26. Patogénesis
Proteínas estructurales de la membrana celular en la
cáscara de diversos alimentos con propiedades
antibacterianas y de defensa ambiental
• Alta reacción cruzada
• Resistencia a proteólisis gastrointestinal, cambios
de pH y procesamiento térmico
• Responsables de polisensibilización o falsos
positivos
• Se relacionan con reacciones sistémicas (36 vs
18%)
Proteínas de transferencia lipídica
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
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27. Patogénesis
• Síndrome abedul-fruta-verdura
• EU - 76% de pacientes alérgicos al polen del
abedul tienen síntomas al ingerir manzana
• Sensibilización primaria a Bet v 1
• 64.5% homología secuencial con Mal d 1
(manzana)
• 72% homología secuencial con Cor a 1
(avellana)
Síndromes
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
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28. Patogénesis
• Síndrome artemisa-abedul-apio-especias
• Sensibilización primaria a Api g 4 (apio)
• Reacción cruzada importante al abedul y
artemisa
Síndromes
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
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29. Patogénesis
• Síndrome ambrosía-melón-plátano
• Primera asociación polen-fruta
• 50% de los pacientes con alergia a ambrosia
tienen IgE específica a algún miembro de
Cucurbitaceae
Síndromes
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
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30. Patogénesis
• Síndrome látex-fruta
• 52-88% de pacientes alérgicos al látex tienen IgE
específica a frutas; 32% con relevancia clínica
Síndromes
Fernández-Rivas M, et al. “Allergy across Europe: how allergen sensitization profiles determine the clinical expression of allergies
to plant foods.” J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):481.
Dra. Villarreal
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31. • Urticaria por contacto
• Prurito, cosquilleo, edema y eritema leve, de
labios, mucosa, paladar y faringe – 75-90%
• Inicio de síntomas 5 minutos tras exposición
• 7% síntomas a los 30 minutos
Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.
Diagnóstico
Clínica
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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32. Edema
boca
Prurito
boca
RonqueraPápulas
Edema
laríngeo
Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.
Síntomas orofaríngeos
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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33. Síntomas sistémicos
Cutáneos
(angioedema,
urticaria)
Rinitis
Conjuntivitis Broncoespasmo
Gastrointestinales Anafilaxia
Metcalfe, Dean D., Sampson, Hugh A., Simon, Ronald A. . (2010). Oral Allergy Syndrome. En Food Allergy, Adverse Reactions to Foods and Food Additives(133-143). USA: Blackwell Publishing.
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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34. Diagnóstico
• Pruebas cutáneas por escarificación
• Niveles séricos de IgE específica
• No predicen reactividad clínica
• Prick by prick con fruta y verdura fresca
• Predice mejor reacción clínica
• 90% VPN; 50-80% VPP
• Sensibilidad >90%; Especificidad >70%
• No está estandarizado
Generalidades
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
CRAIC Mty

35. Diagnóstico
• Prueba de reto con alimento doble ciego
controlada con placebo - estándar de oro
• No hay protocolos estandarizados
Generalidades
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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36. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Información al paciente
• 2 a 10% de los pacientes tienen reacciones
sistémicas
• Pueden existir reacciones con alimentos
tolerados previamente
Generalidades
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
CRAIC Mty

37. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Recomendación más común
• Prevención de futuras reacciones
• Formas cocidas o procesadas del alimento
pueden ser toleradas
• Alimento congelado puede ocasionar síntomas
Evitación
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
CRAIC Mty

38. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Cacahuate, frutos secos, mostaza
• Autoinyectores de epinefrina
• Reacción orofaríngea con comida cocida
• Prueba de prick positiva
• Alimento asociado a reacción sistémica en
área geográfica específica
• Alimentos de bajo riesgo – depende de
sintomatología
Alimentos de alto riesgo
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
CRAIC Mty

39. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Antihistamínicos
• Se ha observado disminución de los síntomas
• No se recomienda la premedicación para ingerir
los alimentos que han causado reacción
• Se desconoce si evitan reacciones sistémicas
Medicamentos
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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40. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Inmunoterapia subcutánea con extractos de
polen
• Resultados mixtos
• No se recomienda para el propósito de SAO
• Inmunoterapia sublingual con extractos de polen
• Menor efectividad que subcutánea
Inmunoterapia
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
CRAIC Mty

41. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Inmunoterapia oral con alimento
• 63% toleraban ingesta de una manzana completa
vs. 0 de los controles
• Tolerancia dependiente de exposición continua
Inmunoterapia
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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42. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Legislación de la UE - obligatorio el etiquetado de
los 13 alimentos alergénicos mas comunes
Etiquetado
• Cereal/trigo
• Huevo
• Leche
• Cacahuate
• Pescado
• Mariscos
• Soya
• Frutos secos
• Sésamo
• Crustáceos
• Mostaza
• Apio
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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43. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Presencia involuntaria de alérgenos –
probabilidad significativa de reacción cruzada
• Crotty et al. - 100 productos etiquetados como
“puede contener ingredientes de la leche”
• 40% con residuos detectables
• Uso excesivo del etiquetado precautorio
• “instalación compartida”, “equipo
compartido”
Etiquetado precautorio
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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44. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Se estimó la dosis precipitante para inducir
reacción alérgica en 1% (o 5%) de una población
alérgica específica
Valoración del riesgo
Alimento Dosis de referencia (mg de proteína)
Cacahuate 0.2
Leche de vaca 0.1
Huevo 0.03
Soya 1.0
Trigo 1.0
Mostaza 0.05
Camarón 10
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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45. Tratamiento
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.
• Inmunoterapia sublingual con alérgenos
alimentarios recombinantes
• Terapia anti-IgE
• Alimentos genéticamente modificados
Nuevos abordajes
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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46. Pronóstico
• No hay estudios de larga evolución
• Por experiencia
• Padecimiento persistente
• No hay aún datos de pacientes tratados con
inmunoterapia
A. Muraro, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Protecting consumers with food allergies: understanding food
consumption, meeting regulations and identifying unmet needs.Allergy. 2014 November; 69(11): 1464–1472.Dra. Villarreal
Dr. Cantú
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47. Conclusiones
• Generalmente se presenta con síntomas leves por
lo que los pacientes no lo asocian con un proceso
alérgico
• Es un padecimiento subdiagnosticado
• Generalmente no se estudian con pruebas
• Diagnostico y tratamiento a futuro
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
CRAIC Mty

48. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
CRAIC Mty

49. Gracias
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
Monterrey, Nuevo León, México
Junio 2016
Dra. Villarreal
Dr. Cantú
CRAIC Mty