2. FISIOPATOLOGIA
• Espacio virtual
• Presión negativas que oscila con los movimientos respiratorios
entre -4 y -8 cm H2O.
• Intercambio permanente de fluidos de 0,5 ml/kg/h
• Irrigacion:
– Pleura visceral circulación pulmonar
– Pleura parietal circulación sistémica
• Linfáticos
– Viscerales drenan hilio pulmonar
– Parietales mamaria e intercostales
posteriores ganglios axilares y cervicales
– Diafragmáticos mediastino y a los
celiacos
• Inervación:
– Pleura parietal nervios intercostales
– Pleura visceral fibras simpáticas y parasimpáticas que carecen de
terminaciones de dolor
3.
4. • Reconstruir las
condiciones
fisiológicas.
• Retirar el liquido
o el aire mediante
maniobras
invasivas
menores como la
toracocentesis y
el avenamiento o
drenaje pleural
Pleural effusions: evaluation and management. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Oct 2005
6. Radiografía de Tórax
Frente y perfil
– Mínimo 100 ml de liquido acumulado en la
– Pequeños derrames (100-300ml) el liquido
se ubica en el seno costodiafragmático
posterior imagen en menisco
– Derrames de mediano volumen (500-1500
ml) curva de Damoiseau. Mediastino no
desplazado. Cuando el liquido pleural se
acompaña de aire (hidroneumotórax o
hemoneumotórax) el contorno superior es
horizontal.
– Derrames masivos, todo el hemitorax
opacificado Mediastino desplazado
aplanamiento del diafragma homolateral
Decúbito dorsal detectar (mas de 500ml)
Oblicuas evalúa tabicación
7. TAC
• Cuadros clínicos y radiológicos muy complejos
habitualmente derrames postoperatorios,
postraumáticos o crónicos, sin diagnostico
etiológico evidente.
8. Eco pleura
• Para guiar procedimientos, punción, biopsia.
• No es útil para cuantificar volumen
10. • Punción del EP
• Dirigido a obtener material liquido de la
cavidad pleural para diagnostico por lo tanto
todo derrame plural tiene indicación de
toracocentesis
• Evacua por completo el lÍquido terapéutico
• Citología, fisicoquímico y bacteriología
(examen directo y cultivo)
Manejo del especio pleural. PROACI.
11. Técnica
• Sepsia y antisepsia
• Paciente sentado
• Anestesia local en zona de matidez plena. Nivel de
los senos pleurales.
• Entrecruzamiento de la línea axilar posterior con el
octavo espacio intercostal.
• Anestesia por infiltración hasta llegar a la costilla,
para luego pasar por sobre su borde superior (y así
• evitar el paquete vasculonervioso, que transita por
el borde inferior).
• Evitar la entrada de aire al tórax.
• Abbocath N° 14, sin mandril con circuito cerrado
aspirativo. La aguja se introduce hasta obtener
líquido y luego se retira el mandril aguzado.
• Tomar muestra en tres tubos de ensayo de 10 cm3
• Detener la evacuación cuando aparezca la tos
irritativa
Manejo del especio pleural. PROACI.
14. • Introducción espacio pleural de un tubo flexible
• Frascos colectores, también llamados frascos Büla.
• El tubo más corto queda libre al aire del ambiente o se
conecta a la bomba de vacío. El frasco colector colocado por
lo menos 60 cm por debajo del paciente.
• Durante la inspiración, la presión negativa intratorácica
hace ascender la columna líquida 20 a 25 cm como máximo,
de manera que el líquido del frasco no puede ingresar al
tórax. En la espiración, la presión positiva que se ejerce
sobre el espacio pleural expulsa a través del tubo de
drenaje el líquido o gas hacia el frasco.
• segundo espacio intercostal, en el punto en que éste se craza
con la línea mamilomedioclavicular, y el cuarto- 5to espacio
intercostal a nivel de la línea axilar media.
• Incisión de 3 a 5 cm de largo, divulsión muscular hasta el
cuerpo vertebral y luego introducción del drenaje arrastrado
por una pinza curva. También en este momento se puede
incidir la pleura e introducir el dedo índice para asegurarse de
que no existan adherencias pleuroparenquimatosas y ubicar
mejor el avenamiento.
15.
16. Biopsia pleural
• Sospecha de TBC o patología maligna, primitiva o metastásica
• BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA:
– agua de Cope o de Abrams. Biopsia en los cuatro cuadrantes, obtener
las muestras para diagnostico, posteriormente evacuar el derrame .
– Biopsia a ciegas hasta 80% de positividad.
– Complicaciones:
• neumotórax
• hemotórax
• Infiltración
• implantación tumoral en el sitio de la punción (poco frecuente)
• BIOPSIA PLEURAL POR TORACOTOMÍA MÍNIMA: aprovecha la
toracotomía para colocación de drenaje. A ciegas
• BIOPSIA DE LA PLEURA MEDIANTE
PLEUROSCOPIA O CIRUGÍA
TORÁCICA VIDEOASISTIDA
(CTVA) biopsia directa de la lesión,
con anestesia local o general
18. • Todos los derrames deben ser estudiados con
una toracocentesis diagnóstica
Pleural effusions: evaluation and management. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Oct 2005
21. Criterios de Light
Proteínas totales
Pleura/suero
LDH pleura/suero LDH
Transudado ≤0,5 ≤0,6 ≤200 U/L
Exudado >0,5 >o,6 >200 U/L
Mayor a 2/3 del limite normal en suero
Un solo criterio es suficiente para ser diagnostico
22. Diagnostico definitivo basado en el análisis del fluido pleural
Diagnostico Criterio
Urinotorax PH<7, transudado, índice creatinina
pleura/suero >1
Empiema Pus, cultivos Gram positivos
Malignidad Estudios citológico positivos
Quilotorax Triglicéridos >110 mg/dl,
quilomicrones
Tuberculosis, infecciones por hongos Cultivos positivos
Hemotorax hematocrito >50% de la sangre
Ruptura esofagica Ph <7, amilasa elevada
23. Manejo Ventajas Desventajas
Opciones
mas
comunes
Observación Derrames pequeños y
asintomáticos y sin
síntomas después de la
toracocentesis inicial
Usualmente los derrames
pueden crecer y necesitar
intervención
Toracocentesis
terapéutica
Rápido alivio de la
disnea, mínimamente
invasivo,
Alto índice de
recurrencia( al mes 100%),
riesgo de empiema
iatrogénico y neumotórax
Tubo pleural con
esclerosarte intra pleural
Éxito >60%, baja
incidencia de
complicaciones
Efectos colaterales de los
esclerosantes
Toracoscopía con talco Alto índice de éxito
>90%
Procedimiento invasivo,
puede no estar disponible
Opciones
menos
comunes
Catéteres de drenaje de
larga permanencia
Para pacientes
externados, modesto
éxito
Infecciones locales riesgo
de siempre en
mesoteliomas
Shunt pleuroperitoneal Derrames refractarios Necesita buen
performance status,
oclusión e infección
Pleurectomía Bajo índice de
recurrencia
Procedimiento invasivo,
morbilidad y mortalidad
significativa
Thorax 2003;58(Suppl II):ii29–ii38
25. MANEJO DERRAMES PLEURALES UNILATERALES
La aspiración no debe ser desarrollada en derrames bilaterales con fuerte
sospecha de trasudado, a menos que haya hallazgos atípicos o no responda al
tratamiento
27. TRATAMIENTO
• TORACOCENTESIS TERAPEUTICA:
– Alivia síntomas
– Contraindicación absoluta es una infección cutánea activa en el sitio de
punción
– Contraindicaciones relativas incluyen
• sangrado activo,
• trastornos de la coagulación
• derrames pequeños
– Posibles complicaciones sangrado,
• neumotórax,
• infección,
• laceración de vísceras abdominales,
• hipotensión y
• edema de pulmón
– No deberían extraerse mas de 1000 a 1500 ml de fluido en un solo
procedimiento.
• Edema de re expansión por rápido pasaje de fluido desde el espacio intravascular y el
espacio pleural (shock post toracocentesis)
28. • TORACOTOMIA Y COLOCACION DE TUBO
PLEURAL:
– Indicación
• neumotórax , espontaneo o iatrogénico (especialmente
grandes y sintomáticos)
• hemotórax,
• trauma penetrante de tórax,
• derrames para neumónicos complicados quilotorax y
• pleurodesis de derrames pleurales sintomáticos
– En derrames complicados por múltiples tabiques o
previo a la pleurodesis debe solicitarse un TAC de
tórax para guiar la colocación del tubo
– Derrames complicados para neumónicos y empiema
franco requieren drenajes con tubos pleurales
gruesos
29. • ESCLEROSIS PLEURAL (PLEURODESIS):
– derrames incontrolables malignos y sintomáticos, y
raramente en casos benignos con falla al tratamiento
médico
– Un agente esclerosantes es instilado en la cavidad pleural
por el tubo de
toracotomía para
producir una serositis y
subsecuente
fibrosis de la pleura
– Solo en
con pulmones expandidos
completamente después
de remover el fluido
30. – Talco (Mg3,Si4O10(OH)2)es el mas efectivo esclerosante
disponible para pleurodesis (B)
• <1% de los pacientes puede desarrollar falla respiratoria después
de la administración de talco (B)
– Tetraciclina es modestamente efectiva, tiene pocos
efectos adversos, y es económica
– Bleomicina es una alternativa, eficaz, pero costosa
• El dolor pleurítico y la fiebre son los efectos
colaterales mas frecuentes.
31. • TORACOSCOPIA VIDEO ASISTIDA:
– Derrames malignos incompletamente drenados
– Libera adherencias, y se pueden colocar los tubos
de drenaje pleural adecuadamente.
– En empiema con sepsis o progresión a la fibro
proliferación una toracotomía con decorticación
es desarrollada para remover todo el tejido
fibroso y evacuar todo el pus del espacio pleural
32. – Considerar si hay diagnostico o
alta sospecha de derrame pleural
maligno
– Toracoscopía debe considerarse
para el control del derrame
– Es un procedimiento seguro con
bajas complicaciones
