tiroides

1. LABORATORIO
Y
TIROIDES
Dra. Carolina Barreiro
Dra. Camila Keosseian
Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza
Julio 2015

2. PARA ORGANIZARARNOS Y SITUARNOS…
 Importancia del tema y objetivos de la clase
 Breve esquema eje H-H-T
 Reseña hormonas y anticuerpos: tipo/ regulación
 Laboratorio: técnicas
 Variables

3. IMPORTANCIA DEL TEMA
Y OBJETIVOS DE LA CLASE
 Interpretación del Perfil tiroideo (PT) es un reto para el
personal de laboratorio y clínico (numerosos factores pueden
alterar)
 Saber que cualquier tipo de error en el proceso global
de análisis de un estudio de laboratorio puede conducir
a equivocaciones que afectan negativamente al proceso
diagnóstico y terapéutico, con el consiguiente riesgo
potencial para los pacientes
→ 12,5% pueden tener trascendencia
 Conocer puntos de falla y generar actitud crítica ante un
resultado de laboratorio

4. EJE HHT

5. RELACIÓN T4L/TSH
 Log linear negativo:
 pequeños cambios en T4L dan cambios mayores en
TSH.
Laboratory Assessment of thyroid function – UpToDate 2010

6. PERÍODOS DE ESTADO TIROIDEO INESTABLE

7. ANÁLISIS CLÍNICO O PRUEBA DE LABORATORIO
 Exploración complementaria solicitada al
laboratorio para confirmar o descartar
un diagnóstico
 Forma parte del proceso de atención al paciente
 Se apoya en el estudio de distintos analitos
biológicas, con un resultado objetivo, que puede
ser cuantitativo o cualitativo (positivo o negativo).

8. TSH
 Glucoproteína de 30000 daltons
 2 subunidades: alfa y beta
 Alfa: información específica de la especie
 secuencia de aa idéntica a la cadena alfa de: LH, FSH hCG.
 Beta: transporta información inmunobiológica específica.
 Producida en células basófilas de hipófisis anterior,
sujeta a ritmo circadiano.
 Principal regulador de acción biológica de hormonas
tiroideas.
 Su efecto sobre fases de formación y secreción es
estimulante y proliferante.

9. TSH SÉRICA
 Test diagnóstico inicial en patología tiroidea
screening
 Parámetro altamente sensible y específico tanto
para hipo como para hipertiroidismo
 Los de 3era G son mas sensibles que la T4L para
Hipotiroidismo.
 Presenta variación estacional
o pico máximo al comienzo del otoño-invierno
o pico mínimo en primavera-verano
Efectos del fotoperíodo y la temperatura ambiental en los niveles plasmáticos de hormona estimulante de tiroides (TSH)
Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo-2013

10. TSH SÉRICA
 RADIOINMUNOENSAYO DE 1ERA GENERACION:
 Límite de detección: 1mU/L.
 Sirve para DG de Hipotiroidismo
 No era suficiente para diferencias TSH N de baja.
 ENSAYO INMUNOMETRICO DE 2DA GENERACION:
 Límite de detección: 0,1 mU/L
 Diferencia entre TSH A, N y baja
 No diferencia el grado de hipertiroidismo
 ENSAYO ELECTROQUIMIOLUMINISCENCIA DE 3ERA
GENERACION:
 Límite de detección: 0,01 mU/L
 Detecta incluso hipertiroidismos leves
Laboratory Assessment of thyroid function – UpToDate 2010
1ra : 1 - 2 mIU/L
2da: 0.1 - 0.2 mIU/L
3ra: 0.01 - 0.02 mIU/L

11. TSH
TEST ELECSYS TSH (Kit utilizado en HC):
 Inmunoensayo de inmunoquimioluminiscencia
(ECLIA), técnica sandwich.
 Emplea Ac monoclonales contra TSH humana,
marcados con quelato de rutenio.
 Los anticuerpos son quiméricos (humanos-ratón),
con eliminación de interferencias por Ac.
Heterófilos (HAMA).
©2014, Roche diagnostics

12. TSH
 1era incubación:
 50uL muestra + Ac Anti TSH biotinilado + Ac Anti TSH
marcado con quelato de rutenio: COMPLEJO
SANDWICH
©2014, Roche diagnostics

13. TSH
 2da incubación: Se incorporan partículas de
estreptavidina.
Se traslada la muestra a la célula de
lectura, las micropartículas de
estreptoavidina se fijan a superficie
de electrodo por magnetismo.
Se aplica una corriente eléctrica
definida y ocurre una reacción QL
medida por fotomultiplicador.

14. TSH
 Hasta ahora, usamos valores de kits de laboratorio
para definir normalidad.
 Estos rangos no reflejan las diferencias existentes en
edad, etnia, genética, influencias del ambiente y
alimentación.
 Necesidad de establecer rangos de referencia
específicos para cada población.
 Un pequeño descenso del valor de corte TSH para
definir hipotiroidismo sube en forma exponencial el
diagnóstico de la enfermedad, con el consecuente
impacto en el costo de salud.

15. WWW.THYROIDMANAGER.ORG
POR CADA 10 AÑOS
POR ENCIMA 30-39 ;
97.5TH DE TSH ↑0.3
MIU/L.
Test Elecsys : TSH:
0,270 - 4,20 uUI/mL
(p2,5-97,5 en 516
personas sanas)*.
Natitonal Academy of Clinical
Biochemistry: 2,5**

16. HOSPITAL DE CLINICAS ELECSYS 2010®
TSH mU/ml
IM: 0,005-100,0
Rango 0,27-4,20
FT4 ng/dl
IM: 0,023-7,77
Rango: 0,93-1,7
FT3 ng/dl
IM: 0,260-32,6
Rango: 2,0-4,4

17. CHILE:
ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2009-2010
 Estudio de prevalencia (transversal) nacional en
hogares.
 n: 5.412  SE MIDE TSH EN 2785
 Personas adultas de 15 o más años, no embarazadas
 Representativa de la población general chilena (no
consultante, no institucionalizada), de ambos sexos,
zonas urbanas y rurales y todas las regiones de nuestro
país.
 La muestra de hogares es aleatoria, multietápica, por
conglomerados y estratificada por zona y región.

18. POBLACION ESTUDIADA

19. RESULTADOS

20. RESULTADOS
 La población sin antecedentes de enfermedad tiroidea
tiene un p97,5 más alto que NHANES 3:
 diferencia más marcada en jóvenes (desaparece en los
mayores de 60 años).
 Recordamos que la población “sin antecedentes” del NHANES
excluye AcTPO positivos .
 El p97,5 de la población sin antecedentes tiroideos es
muy diferente (superior) a la del kit de laboratorio.
 El uso de los cortes del kit genera una
homogeneización de las medianas por edad y sexo que
no parece fisiológicamente razonable.

21. CONCLUSIONES
 Al aplicar el percentil 97,5 de nuestra población sin
antecedentes:
 sólo 4,82% de la población tendría hipotiroidismo, (mucho
más cercano a los reportes internacionales )
 cobertura actual de tratamiento con levotiroxina de sodio de
58%.
 Con la referencia del kit de laboratorio :
 prevalencia de hipotiroidismo de 22,05% en Chile, alarmante y
con efectos complejos para las políticas de salud.
 La cobertura de tratamiento actual del sistema, no superaría el
12%.

22. T4 TOTAL T3 TOTAL
 Generalmente RIA, ECLIA u otro
ensayo inmunométrico.
 Representa reservas de T4.
 Mide: T4 Unida a proteínas + T4 Libre
 99,97% T4 unida a proteínas:
 75% TBG (Thyroxine binding
globulin)
 15% Transtiretina o TBPA
(Thyroxine binding prealbumin)
 10% Albumina
 Uso en el embarazo
 RIA, ECLIA u otro ensayo
inmunométrico
 Unión: - menos estrecha a TBG y
TBPA
- más fuertemente unida a
Albúmina
Laboratory Assessment of thyroid function – UpToDate 2010

23. T4 LIBRE
4 MÉTODOS DISPONIBLES:
1. Diálisis de equilibrio o ultrafiltración (METODO DE
REFERENCIA)
2. Kits de Medición “directa” de hormonas libres
3. Calculo de índice de hormona libre, usando el índice de
hormona unida : THBI (thyroid hormone binding index)
4. Calculo de la relación de hormona unida a TBG
DADO QUE NINGUNO MIDE DIRECTAMENTE LA
HORMONA LIBRE, SE SUGIERE LLAMARLOS ENSAYOS
DE T4 LIBRE ESTIMADA.
- No son confiables durante el embarazo
Laboratory Assessment of thyroid function – UpToDate 2010

24. T4 LIBRE
 Valor teórico
 N: 12-22 pmol/L o 0,93-1,7ng/dL
 (p2,5 y 97,5; 801 personas sanas)*
 Corresponde a 0,03 % de T4 total.
 Forma biológicamente activa.
 Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia
(ECLIA), principio de competición
 No depende de variaciones en proteínas, no
requiriendo calculo de parámetro de fijación (?)

25. T3 LIBRE
 Valor teórico
 N: 3,1-6,8 pmol/L o 2,0-4,4ng/dL
 (p2,5 y 97,5; 5366 personas sanas)
 Corresponde a 0,2-0,4 % de T3 total.
 Forma biológicamente activa.
 Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia
(ECLIA), principio de competición.
 No depende de variaciones en proteínas, no
requiriendo cálculo de parámetro de fijación.

26. T3 LIBRE (IGUAL QUE T4 Y AC)
 1° INCUBACION:
 MUESTRA + AC ANTI T3 MARCADO CON QUELATO
DE RUTENIO.
PRINCIPIO DE COMPETICIÓN

27. T3 LIBRE
 2° INCUBACIÓN:
 Se incorpora T3 marcada
con biotina, que ocupan
puntos de fijación libres
del Anticuerpo
 Se incorporan
micropartículas de
estreptoavidina, que
interacciona con la
biotina.
Se traslada la muestra a la célula de lectura, las micropartículas de
estreptoavidina se fijan a superficie de electrodo por magnetismo.
Se aplica una corriente eléctrica definida y ocurre una reacción QL
medida por fotomultiplicador

28. ANTICUERPOS
 3 autoantígenos participan de la enfermedad
tiroidea autoinmune (AITD)
Anti TPO Anti Tg Anti R de TSH
TPOAb TgAB TRAb

29.  Enzima TPO (peroxidasa tiroidea)
→ en superficie apical del microsomadel tirocito
→ Función esencial en:
- yodación de L-tirosina en sinergia con la tiroglobulina
- acoplamiento de MIT y DIT para formar HT.
→ potencial auto-antígeno
 Ac. Anti TPO ≠ Ac. Anti microsomal (en lo analítico)
 Ac. Anti TPO = Ac. Anti microsomal (en la clínica)

30.  Glicoproteína Tiroglobulina
→ sintetizada en grandes cantidades por los tirocitos
→ producción estimulada por TSH y falta intratiroidal de
iodo
→ contiene alrededor de 130 residuos de tirosina, alguno
de los cuales puede ser iodado a MIT y DIT (en presencia
de TPO) e yoduro. El acoplamiento posterior de MIT y DIT
también tiene lugar en la matriz de la Tg bajo la acción de
TPO.

31.  Receptor de TSH

32. ANTICUERPOS
TPOAb +
Hashimoto 90%
EGB 70%
Normal 12%
La sensibilidad del procedimiento puede aumentar si se dosifican
simultaneamente otros anticuertpos antitiroideos
Un hallazgo negativo no descarta en lo absoluto una enfermedad
autoinmune
La cantidad de anticuerpos no se correlaciona con la actividad clínica
de la enfermedad
Pueden negativizarse si la enfermedad se prolonga o remite
TgAb +
Hashimoto 70-80%
EGB 30%

33. ANTICUERPOS--- ECLIA (POR COMPETICIÓN)
TPOAb
• Generalmente preceden al
desarrollo de la disfunción
tiroidea
• Citotóxicos para la célula
TgAb
• Rol patogénico aún no
claro
• Varía utilidad según área:
Iodo suficiente Iodo deficiente
Junto con Tg
porque los Ac
pueden interferir
en estudio de
lab.
Para detección
de AITD en
BMN o control
tto con Iodo en
bocio endémico
No es costo-efectivo solicitar
ambos, porque los pacientes con
TPOAb – y TgAb detectables rara
vez presentan disfunción tiroidea.

34. TPO AB+
 Embarazo: riesgo Tiroiditis post-parto y posible
asociación a CI bajo si TSH elevada.
 Riesgo de abortos espontáneos y dificultad para
fertilización in vitro.
 Predisponen disfunción tiroidea: Litio, Amiodarona,
IL-2, Interferon Alfa.

35. IODURIA EN URUGUAY
i. 0 - 50 µg/24 h bocio endémico.
ii. 51 - 100 µg/24 h insuficiente.
iii. 101 - 150 µg/24 h normal baja/subnormal.
iv. 151 - 300 µg/24 h recomendación OMS.
v. 300 µg/24 h normal alta y supranormal.

36. FACTORES DE VARIABILIDAD
A) Pre- analítico
• a) Variables
fisiológicas
• b) Variables
patológicas
• c) Solicitud de
análisis
Analítico
• a) Muestra
• b)Anticuerpos
• c) Macro TSH
• c) Estabilidad
Post-analítico
• Solicitud de
estudio
EL ERROR MÁS FRECUENTE ES A NIVEL DE LAS VARIABLES
PRE- ANALÍTICAS

37. A) VARIABLES FISIOLÓGICAS: RELACIÓN
TSH/T4L
 Relación inversa logarítmica lineal
 TSH responde exponencialmente a cambios sutiles de T4L
(aun dentro de limites de referencia normales de T4L)
 Cada individuo tiene un valor propio de T4
genéticamente determinado
 rangos de referencia amplios.

38. A) VARIABLES FISIOLÓGICAS: EDAD.
 Adultos:
 La TSH aumenta cada década.
 Los rangos de normalidad varían según edad (?)
 Niños: Eje H-H sufre maduración progresiva
desde la infancia hasta el final de la pubertad.
 Continua disminución en relación TSH/T4 desde la
gestación hasta pubertad.
 Usar valores de referencia ajustados para la
edad.

39. A) VARIABLES FISIOLOGICAS: EMBARAZO
PRIMER TRIMESTRE
 HCG TSH (homología estructural)
 En 20% embarazos normales, 10-12sem
 Los Estrógenos aumentan la TBG x2-3.
 T4T Y T3T aumenta 1.5 veces hacia las 16 sem.
 T4L en el 1er trimestre (2% tirotoxicosis transitoria gestacional).
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
 Disminución T4L y T3L.

40. A) VARIABLES FISIOLOGICAS: EMBARAZO
 TSH: Deberían utilizarse intervalos de referencia
específicos para cada trimestre.
 1er trimestre: 2,5
 2do y 3er trimestre: 3,0
 TG en embarazo .
 Evitar determinación en ptes con Cáncer Dif. de
Tiroides.

41. FCT
A) VARIABLES FISIOLOGICASRES
AMBIENTALES
 Ayuno prolongado
 Dietas restrictivas
 Desnutrición
 Anorexia nerviosa
{ ↓ T3 T y L; a medida que
↓ T3 ↑ rT3
• Dietas hipercalóricas → ↑ T3, ↑ termogénesis basal.
• Stress Crónico → ↑ activ. adrenocortical, ↓ eje
Tiroideo.

42. B- VARIABLES PATOLOGICAS: FÁRMACOS
En general los fármacos afectan mas las hormonas
tiroideas que la TSH.
 Glucocorticoides:
 T3
 inhiben secreción TSH.
 Dopamina: inhibe secreción TSH.
 Propanolol :
 inhibe conversión de T4 a T3
 puede producir a dosis altas de TSH en personas sin
enfermedad tiroidea.

43. B- VARIABLES PATOLOGICAS: FÁRMACOS
 YODO:
 Hipo e hipertiroidismo.
 AMIODARONA:
 Hipo o hipertiroidismo
 Antes del tto solicitar TPO y TSH
 Seguimiento : controlar con TSH cada 6 meses
 Pueden desarrollar 2 tipos de hipertiroidismo:
Tipo I: En zonas con baja ingesta de yodo.
Tto: Antitiroideos. Suspender amiodarona.
Tipo II: Zonas suficientes en yodo.
Tiroiditis destructiva (autolimitada)
Flujo sanguíneo reducido por doppler.
Ttp: glucocorticoides y Beta bloqueantes.

44. B- VARIABLES PATOLOGICAS: FÁRMACOS
 LITIO:
 Hipo o Hipertiroidismo, mas en los pacientes TPO + (10% ptes
aprox)
 FENITOINA, CARBAMAZEPINA Y FUROSEMIDE.
 Pueden inhibir competitivamente la unión de T4 a las
proteínas transportadoras.
agudo de T4L TSH T4T

45. B) VARIABLES PATOLÓGICAS: ENFERMEDAD NO
TIROIDEA
 Los pacientes en estado grave tienen frecuentemente
alteraciones en laboratorio de función tiroidea.
 Enfermedades criticas tanto agudas como crónicas:
 Inhibición central de hormonas hipotalámicas.
 Uso de múltiples medicamentos :
 Glucocorticoides, dopamina, furosemide.
 Aumenta afinidad a proteínas transportadoras

46. B) VARIABLES PATOLÓGICAS: ENFERMEDAD NO TIROIDEA
 LaTSH permanece normal en la mayoría de los ptes con NTI
 un valor bajo de T4T en las NTI se observa fundamentalmente en
los pacientes graves.
 Las pruebas de función tiroideas deberían postergarse en
pacientes cursando enfermedades agudas o crónicas (no
tiroideas).
 La TSH (en ausencia de dopamina o glucocorticoides) es la
prueba mas confiable.

47. A) MUESTRA.
 Estabilidad: Las hormonas tiroideas son relativamente
estable, conservada a temperatura ambiente, refrigerada
o congelada, siendo la TSH sérica más estable que la T4
 Constituyentes del suero: agl desplazan T4 de
proteínas de transporte:
 Explica parcialmente T4T bajo del NTI
 Recoleccion: se recomienda utilizar suero obtenido con
heparina o EDTA.

48. VARIABLES DE LA MUESTRA
 VARIABILIDAD BIOLÓGICA
 Mayor variabilidad inter que intra- individual (s/t para la
Tg sérica y TSH)
 RANGO NORMAL DE REFERENCIA
 Media +/- 2DE en cohorte de individuos sanos
 Refleja variabilidad interindividual
 No indican la magnitud de diferencia entre 2 estudios
consecutivos para considerar un cambio significativo.
NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad

49. VARIABLES DE LA MUESTRA
 CAMBIO SIGNIFICATIVO: considera variabilidad
analítica y biológica (inter/intra individual)
NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad

50. B) ANTICUERPOS
ANTICUERPOS HETERÓFILOS (2 tipos)
1. Débilmente reactivos, multiespecíficos y polireactivos
 generalmente FR IgM, pacientes con enf autoinmunes
2. Muy reactivos, inducidos por infecciones o tratamientos con Ac
monoclonales de origen animal:
 HAMA : Ac Humanos Anti Ratón
 HAAA: Ac Humanos Anti Animal
 Forman un puente entre los Ac de captura y los de
detección, dando una falsa señal y un valor mas alto o
inapropiadamente normal.
 La interferencia ocurre con mayor frecuencia en los
ensayos inmunométricos, tipo sándwich, no
competitivos, ya que estos Ac pueden unirse
simultáneamente a los Ac de captura y de detección.
NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea

51. ANTICUERPOS HETERÓFILOS

52. ¿CUÁNDO SOSPECHAR LA PRESENCIA DE
ANTICUERPOS HETERÓFILOS?
 Falsos resultados altos en inmunoensayos.
 Pacientes que han sido expuestos a anticuerpos
animales similares a los usados en las pruebas de
inmunoensayos.
 Pacientes con seropositividad para enfermedades
autoinmunes

53. ¿QUE SOLUCIONES TENEMOS FRENTE
A AC. HETERÓFILOS?
 Bloquear:
 Los anticuerpos heterófilos se unen a los anticuerpos IgG1
de los ensayos, por lo tanto hay que añadir IgG1 de
ratón para neutralizar anticuerpos
heterófilos y prevenir la interferencias.
 Como regla general: dejamos que la muestra y bloqueador
incuban durante 10 a 15minutos antes de repetir el test.
 Precipitación de los anticuerpos en la muestra:
 Sulfato de amonio y polietilenglicol

54. MACRO- TSH
 Diseños de lab Inmunométrico no competitivo--- 2
Ac. Problemas poco frecuentes--- Ac. Heterófilicos
(endógenos)
- Fenómeno de “macro TSH” (infrecuente en
hormonas glicoproteicas)
- Mayor prevalencia en ptes con enf tiroidea Ai o en
que se haya usado TSH recombinante bovina
- Sospecharla en ptes con niveles de TSH
extremadamente elevados con T4l y cuadro clínico
incompatibles
- IFMA- ICMA-

55. MACRO TSH
 DEFINICIÓN: Complejo autoinmune formado por TSH unido
a una Inmunoglobulina G
 Complejo inmunoreactivo pero biológicamente inactivo
 si no se detecta su presencia, induce a una interpretación
errónea de la concentración de TSH (falsamente elevada).
 Se realiza recuperación de TSH tras precipitación con
polietilenglicol.
 Mediante cromatografía de exclusión, se confirma la
presencia de macro-TSH.

56. MACRO- TSH
- Pueden dar F+ (más frecuentemente) o F-
- Fenómeno de “macro TSH” (infrecuente en
hormonas glicoproteicas)
- Mayor prevalencia en ptes con enf tiroidea Ai o en
que se haya usado TSH recombinante bovina
- Sospecharla en ptes con niveles de TSH
extremadamente elevados con T4l y cuadro
clínico incompatibles

57. LIMITACIONES E INTERFERENCIAS
Sandwich Competitivo
Efecto Hook Altas dosis con biotina
Macro TSH Ac. Contra analito, anti
estreptovidna y rutenio
Ac. Heterófilos
Altas dosis de biotina
Ac. Contra analito, anti
estreptovidina y rutenio

58. GRACIAS!!!