1. ATENEO CLÍNICO
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1
Prof.Agreg. Beatriz Mendoza
Resid. Elisa Seoane
Resid. Jenifer Silva

2. Historia Clinica
 Sexo femenino
 42 años
 Procedente de Paysandú
 MC: Enviada desde Paysandú por AF de MEN-1

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
HTA TIMOMA 54 a NEO
FUMADOR GASTRINOMA PULMON
METÁSTASIS FRACTURAS
* *
HPT 1º TIMOMA
GASTRINOMA GASTRINOMA M
T. CARCINOIDE T
*
HTP 1º T. PANC
HPT 1º
* mutación 1596delA del gen MEN 1
22
4043 51
3016
44

4. AP:
 Lumbociatalgia de años de evolución que calman
con AINES, sin componente nocturno.
AGO:
 Menarca14 años.
 Ciclos regulares.
 3 Gestas, 3 Partos vaginales.
 no macrosómicos. No DMG ni EHE.
 Ligadura tubaria.

5. FC: 9/7/12
EA: en 2/2011 comienza a estudiarse por AF de MEN-1.
Sin síntomas:
Hipofisarios
 Cefalea, ni vómitos
 Alteraciones del campo visual, ni diplopía
 Galactorrea, ni alteraciones menstruales
 Aumento de partes acras, ni estrías rojovinosas
 Clínica de ISR, ni de hipofunción tiroidea
Hiperparatiroideos
 HTA
 Cólico nefrítico, ni litiasis renal
 Fracturas
 Estreñimiento
 astenia
 Epigastralgia crónica, ni historia de pancreatitis
Enteropancreaticos
 Historia de Úlceras gástricas
 Hipoglucemias
 Diarreas
 Pérdida de peso
 Disnea
 Disfagia
 Tumoraciones abdominales
 Flashing

6. Exámen Físico
 Lúcida, buen estado gral. Peso: 73 kg. talla: 178
cm. IMC: 23 kg/m2.
 PyM: normocoloreadas, bien hidratadas, sin
lesiones. No estrias rojovinosas.
 Cuello: no se ve ,ni se palpa tiroides, ni otras
tumoraciones. No adenomegalias.
 CV: RR de 70 cpm. RBG. No soplos. No hipotensión
ortostática.

7.  Tórax: expresión mamaria negativa bilateral.
 PP: MAV + bilateral. No estertores.
 ABD: blando, depresible e indoloro. No
visceromegalias, ni otras tumoraciones.
 PNM: campo visual por confrontación normal, no
estrabismo, MOE conservada. ROT conservados.

8. PARACLÍNICA PAYSANDU
Abril/2011 Abril/2012
Azoemia (0,1 -0,5 g/l) 0,25
Creatininemia (0,6 -1 mg/dl) 0,50
Na+ (136-146 mEq/l) 133 142
K+ (3,5-5,5 mEq/l) 3,41 4,1
Calcemia (8,5-10,5 mg/dl) 10,2 9,9
Fosfatemia (2,5- 4,5 mg/dl) 2,8 4,38
Albuminemia (3,3 - 5,0 g/dl) 4,4
Calciuria ( 73 – 292 mg/dia) 300 346
Fosfaturia (300 –1000 mg/d) 599 1000
PTH i ( 10 – 69 pg/ml) 119 114
Ex de orina sin cristales de
oxalato de calcio

9. Abril/2011 Abril/ 2012
PTOG (mg/dl) 113 / 67 106 / 83
Insulinemia (< 12 uU/dl) 27,5 14,49/75
Gastrinemia (13 – 115 pg/ml) 23,6
Prolactina (1,9 – 25 ng/ml) 8,6 12,1
TSH (0,27- 4,70 uUI/ml) 3,88 4,19
T4L (0,93- 1,74 ng/dl) 1,11 1,28
FSH (mIU/ml) 4,84 (1,2 -9) 6,98 (3 -11,4 )
LH (mlU/ml) 17,7 6,16
Estradiol (pg/ml) 328 61,1
Cortisol (ug/dl) 21
ACTH (pg/ml) 10
PARACLÍNICA PAYSANDU

10. ECOGRAFÍA DE CUELLO (5/2011):
Tiroides:
LD: 47x18x17 mm
LI: 49x17x18 mm
múltiples microquistes coloides.
Paratiroides: derecha de 10x8 mm (?)

11. 1 CONSULTA ENDOCRINOLOGIA
EN SUMA:
 SF, 44 años
 AF: MEN 1
 Hiperparatiroidismo 1º normocalcémico
Conducta:
 Metabolismo P-Ca , Vit. D
 Densitometria ósea
 Centellograma paratiroideo
 Centellograma octreotide
 Ecografía de cuello
 IGF1
 TC toraco-abdominal

12. Calcemia (8,5-10,5 mg/dl) 12,7
Ca ++ (1,10-1,30 mmol/l) 1,13
Calciuria (73-292 mg/24 hs) 414
Fosfaturia (300-1000 mg/24 hs) 649
PTH ( 15 – 65 pg/ml) 80,80
IGF-1 (101 – 267 ng/ml) 284
PARACLÍNICA (7/2012)

13. TC Toracoabdominopélvica (7/2012)
A nivel de la glándula suprarrenal derecha se
observa una imagen ovoidea de 15 mm de
diámetro mayor, con densidad grasa, compatible
con un adenoma suprarrenal.

14. Centellograma Paratiroideo MIBI
(8/2012)

18. Centellograma Paratiroideo MIBI (8/2012)
Evidencia área focal de hipercaptación precoz y tardía
del radiotrazador en la proyección del polo inferior
izquierdo de la glándula tiroides compatible con
paratiroides hiperfuncionante a ese nivel.

19. CENTELLOGRAMA CON OCTROTIDE (8/2012):

20. CENTELLOGRAMA CON OCTROTIDE (8/2012):
Captación correspondiente a la biodistribución
normal del radiotrazador, además de captación
difusa de ambos campos pulmonares, la cuál
puede corresponder a variante normal o
captación inespecífica.
Sugerimos realizar PET-CT 68 Ga DOTATATE o 18FDG.

21. • GH post PTOG (10/12):
Basal 0,66
30 ' 0,12
60 ' < 0,05
90 ' < 0,05
120' 0,41
• PTOG (10/12):
Glucemia basal: 121 mg/dl
Glucemia post carga: 98 mg/dl
En la evolución…

22. Catecolaminas en orina de 24 hs (10/2012)
Noradrenalina: 34 ug/día (0 – 40)
Adrenalina: 17 ug/día (0 - 25)
Dopamina: 33 ug/día (0 – 300)

23. INFORME DE ESTUDIO GENÉTICO (10/2012):
Se ha detectado la mutación c.1487delA en
heterocigosis en el gen MEN 1.

24. DENSITOMETRIA OSEA (4/2013)

25. Agosto 2013 Diciembre 2013
Glicemia 129
HbA1C 5,2
Gastrinemia (13-115 pg/ml) 42,5
Estradiol ( 288
FSH (1,2- 9 mUI/ml) 6,34
LH (1,2 - 12,86 mUI/ml) 31,2
Calciuria (73-292 mg/24 hs) 400
PTH i ( 27- 246 pg) 88
Nugent 1,39
LDL 135
HDL 58
TG 149
PARACLÍNICA

26. Y para terminar….

27. ECOGRAFIA DE CUELLO (2/2014)
Volumen tiroideo: 21 cc
Ecoestructura heterogénea e expensas de
pequeños nódulos sólidos hipoecoicos, sin
vascularización. El mayor de 4 x6 mm.
Por detrás del sector inferior del LD, nódulo de
7x9x11 mm, redondeado, hipoecoico, sin
vascularización. Dos imágenes de similares
características por debajo del polo inferior derecho
de 8x4 mm y a izquierda de 11x4 mm, ambas en
intimo contacto con la arteria carótida. Dado el
antecedente planteamos que las mismas
correspondan a glándulas paratiroideas
aumentadas de tamaño.

28. PARACLÍNICA
Febrero 2014
Glucemia (mg/dl) 118
Vit D (ng/ml) 42
Fosfatemia (2,5 4,5 mg/dl) 2,3
Calcemia (8,5 10,5 mg/dl) 11,0

29. EN SUMA:
 SF, 44 años
 AF de MEN 1
 Diagnóstico GENÉTICO de MEN 1
 Hiperparatiroidismo 1º
 Centellograma: paratiroides inferior izquierda
hiperfuncionante
 Ecografía Cuello: 3 imágenes compatibles con
paratiroides aumentadas de tamaño.
 Densitometría ósea: Z score CL - 2,8

30. Discusión
• El planteo fue la realización de cirugía 7/8
en las 4 paratiroides.
• Se hablo de la importancia del manejo de
la hipocalcemia post quirúrgica dada la
cantidad de tejido paratiroideo a resecar.
• Por otra parte se hablo de la importancia
del seguimiento en lo clínico y bioquímica
en la aparición de otras manifestaciones
de la neoplasia endocrina múltiple.

31. REVISIÓN
HIPERPARATIROIDISMO 1rio
como
MANIFESTACIÓN de MEN 1

32. MEN 1
• Enfermedad genética, rara (prevalencia: 2-3 casos
c/100.000 hab).
• Herencia autosómica dominante (mutación gen MEN-
1, cromosoma 11q13):
 Más de 1000 mutaciones de línea germinal.
 Mutaciones de novo hasta en un 10%.

33. Teoría de los dos golpes (mutación heredada
+ somática).
MEN 1

34. • Alta penetrancia
 > 94% en la 5º década de la vida.
• Alta mortalidad.
• Baja correlación genotipo-fenotipo.
 presentaciones polimorfas en pacientes con la
misma mutación.
MEN 1

35. • Principales manifestaciones:
30%
>95%
40%
 Combinación variable de más de 20 tumores
endocrinos y no endocrinos.
MEN 1

37. • Diagnóstico clínico:
2 de 3 tumores principales asociados a MEN1.
• MEN 1 familiar:
Familiar de primer grado con MEN 1 + 1 de los 3
tumores principales.
• Diagnóstico genético:
Sin clínica, se constata la mutación en el gen Menin.
DIAGNÓSTICO

38. ESTUDIO GENÉTICO. En quienes?
• Diagnóstico clínico de MEN 1.
• Familiares asintomáticos.
• Sospechosos de MEN 1:
 HPP recurrente
 Gastrinoma
 Tumor hipofisario a temprana edad
 Tumores pancreáticos múltiples
 Tumores carcinoides

39. SEGUIMIENTO
DR. NELSON WOhLLk G. (1), DR. RENé DíAz T. (1) NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES.
DESDE EL LABORATORIO AL PACIENTE
[REV. MEd. clIN. coNdES - 2013; 24(5) 778-783]

40. HPP en MEN 1
• Asintomático
• Diagnóstico: igual al esporádico
• Es la primera manifestación en más del 87%.
• Alta penetrancia (100 % a los 50 años).
• 2-4 % de todos los HPP.

41. • Edades más tempranas que el esporádico (20-25 vs
60 a).
• Relación F/M 1:1 (esporádico 3:1)
• Generalmente afectación multiglandular.
• Alto riesgo de recurrencia (>50% a lo 10 años)
HPP en MEN 1

42. TRATAMIENTO QUIRURGICO : De elección
Cirugia Indicada :
 PTH
 Calcemia > a 12 mg/dl (1mg/dl limite sup
laboratorio).
 Litiasis
 Afectacion osea
 <50 años
• Controvertido: calcemia y PTH levemente
aumentada
HPP en MEN 1

43. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Exploración cervical bilateral
• Tipo de cirugía:
 Paratiroidectomía Subtotal: 7/8 (3,5 glandulas) +
timectomía.
 Paratiroidectomía total con colocación de
autoingerto en antebrazo no dominante +
timectomía
HPP en MEN 1

44. • Paratiroidectomía subtotal: alta tasa de
persistencia y recurrencia, principal fin de evitar
hipoparatiroidismo permanentes igualmente hay
riesgo.
• Paratiroidectomía total con trasplante autólogo:
eliminar radicalmente toda el tejido paratiroidea,
reducir el riesgo de hipoparatiroidismo.

45. • Hiperparatiroidismo persistente
 Subtotal 9 %
 Total 0,03 %
• Hiperparatiroidismo recurrente tienen un porcentaje
similar
 Subtotal 18,6 %
 Total 18,5 %

46. • n: 42 pacientes
• Evaluación a los 8,9 años post paratiroidectomía:
 Paratiroidectomía subtotal (SPX) : 34
 Paratiroidectomía total con autoinjerto (TPX) : 23

47. Resultados:
• Resolución de hipercalcemia: 78% (TPX) vs 38%
(SPX).
• Persistencia y recurrencia HPP: 22% vs 61%.
• Hipoparatiroidismo: 30% vs 12%.

48. 5 PUNTOS A RECORDAR:
1. MEN 1, enfermedad rara
2. 50% familia afectada
3. Alta mortalidad
4. HPP es la manifestación más frecuente
5. HPP en MEN 1 es multiglandular (HPP
recurrente, paratiroidectomía extensa
incluyendo timo)