O documento discute procedimentos para minimizar dor e problemas durante a vacinação de crianças, incluindo técnicas de aplicação, preparo da pele e da vacina, rotas de administração e cuidados após a aplicação.
5. A vacinação parenteral é a causa mais frequente de dor
iatrogênica em criança;
Com o contínuo aumento do número de vacinas, há um interesse
crescente em técnicas para redução da dor;
Intervenções físicas e técnicas de aplicação reduzem a dor da
injeção e são facilmente incorporadas à rotina:
Taddio A et al. Physical interventionsa nd injection techniques for reducing injection pain during routine childhood
immunizations: systematicre view of randomized controlled t rial sand quasi-randomized controlled trials.ClinTher. 2009;31
(Suppl 2):S48-76.
6. Higiene das mãos:
A higiene das mãos é um
procedimento de fundamental
importância que necessita ser realizado
antes de cada administração
e deve ser repetido ao
final de toda a aplicação
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Antes da aplicação
Registrar sempre:
• Data;
• Vacina;
• Produtor;
• Lote;
• Vacinador;
• Data validade.
Registros devem estar com o paciente e
com quem aplicou:
• Caderneta;
• Prontuário eletrônico.
Conferir sempre vacina e paciente!!!
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“A vacinação não se limita ao ato de aplicar a vacina!”
Procedimentos antes do
momento da vacinação.
Procedimentos no
momento da vacinação.
Procedimentos após o
momento da vacinação.
Procedimentos antes do
momento da vacinação.
Procedimentos no
momento da vacinação.
Procedimentos após o
momento da vacinação.
Rotinas
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Anti-sepsia da pele precedendo a vacinação
• “Ainda que a pele esteja visivelmente suja e deva ser limpa, a antissepsia da
pele antes de aplicar uma injeção é desnecessária.
• Estudos sugerem que não existe risco aumentado de infecção quando injeções
são aplicadas sem preparo prévio.
• As bactérias da flora da pele podem ser introduzidas por punção, no entanto, a
maioria dessas bactérias não é patogênica e o número de organismos
introduzidos é insuficiente para a formação de abscesso.
• Os protocolos tradicionais de preparo da pele, inclusive o uso de álcool 70%
podem ser insuficientes para eliminar a flora da pele devido ao tempo curto de
exposição. Enquanto que os benefícios do preparo prévio da pele não são
evidentes, o preparo inadequado pode ser perigoso.
• Bolas de algodão armazenadas em frascos com solução anti-séptica não devem
ser utilizadas.”
Hutin Y, Hauri A, Chiarello L et al. Best control practices for intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections. Bull.
WHO 2003; 81:491-500.
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Uso de antisseptico
• Quando da utilização de antissépticos, devemos utilizá-los da maneira
correta de acordo com as recomendações do fabricante;
• Entre os antissépticos disponíveis para a antissepsia da pele, o álcool etílico
a 70% é o que apresenta maior segurança e eficácia, com melhor custo
benefício, baixa toxicidade , facilidade de aquisição , aplicação e
evaporação rápida. Essa é uma vantagem, pois o antisséptico deverá secar
antes da aplicação da vacina;
• O contato do álcool a 70% com a pele deve ser de 30 segundos e deve ser
usado com uma gaze ou algodão seco;
• A diluição é fundamental, pois concentrações mais elevadas poderão
desidratar as bactérias sem destrui-las.
Santos AAM, Verotti MP, Sanmartin JA, Mesiano ERAB. Importância do álcool no controle de infecções em serviços de saúde. Disponível
em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/controle_alcool.pdf. Acessado em 10.05.2006
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de
Normas e Procedimentos para vacinação / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em saúde, Departamento de Vigilância das
Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. Pág. 45.
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Preparo e manuseio da vacina
• As vacinas com sais de
alumínio, em particular, devem
ser agitadas para que ocorra
homogeneização da solução,
que tende a apresentar
depósito, evitando-se assim
reações locais e formação de
nódulo;
• Esse procedimento deve ser
realizado antes de aspirar
qualquer dose de vacina para ser
aplicada, independentemente de
ser líquida ou reconstituída.
(não esquecer também da BCG)
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Preparo e homogeneização da vacina
A reconstituição
deve ser feita:
aspirando todo o
diluente e depois
injetando
lentamente no frasco
do liófilo e em
seguida
homogeneizar a
solução fazendo um
movimento rotativo,
sem criar espuma.
A reconstituição
deve ser feita:
aspirando todo o
diluente e depois
injetando
lentamente no frasco
do liófilo e em
seguida
homogeneizar a
solução fazendo um
movimento rotativo,
sem criar espuma.
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Manuseio da vacina
O inadequado manuseio dos frascos multidose
pode determinar a sua contaminação por
diferentes patógenos, geralmente bactérias
ou fungos.
Por esse motivo, essas vacinas recebem a
adição de substância fungistática,
bacteriostática e virucida, geralmente o
timerosal, com ação conservante também.
A maioria das vacinas liofilizadas não contém
conservante, portanto um cuidado maior deve
ser empregado quando do manuseio desses
frascos, sendo esta outra razão para terem a
validade reduzida após a reconstituição.
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A solução é introduzida na cavidade
oral e é utilizada para substâncias
que são absorvidas no trato
gastrintestinal
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• Nesta via, a solução é introduzida nas
camadas superficiais da derme.
• A seringa a ser utilizada deve ser a de 0,5
ml ou 1,0 ml com graduação de 0,1 ml e
agulha de bisel curto.
• O bisel ao ser introduzido deve estar voltado
para cima paralelamente à superfície da pele.
• A região a ser utilizada para a aplicação deve
estar levemente distendida pelo dedo
indicador e polegar da mão não dominante,
injetando o líquido suavemente. Aguardar
cerca de 10 seg. para retirar a agulha.
Observando–se a formação de uma pápula
esbranquiçada.
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• A agulha deve ser curta (13 x 4,5), podendo ser introduzida em
ângulo de 90º em adultos, e em crianças entre 45º e 60º;
• Para aplicação, deve ser realizada uma “prega” do subcutâneo
utilizando apenas dois dedos, evitando o levantamento da fáscia
muscular;
• Não se recomenda a aspiração nem tampouco a massagem local
após a injeção SC;
• Sua administração deve sempre ser lenta e em seguida fazer uma
pressão com algodão seco, para evitar sangramento;
• A agulha deve ser curta (13 x 4,5), podendo ser introduzida em
ângulo de 90º em adultos, e em crianças entre 45º e 60º;
• Para aplicação, deve ser realizada uma “prega” do subcutâneo
utilizando apenas dois dedos, evitando o levantamento da fáscia
muscular;
• Não se recomenda a aspiração nem tampouco a massagem local
após a injeção SC;
• Sua administração deve sempre ser lenta e em seguida fazer uma
pressão com algodão seco, para evitar sangramento;
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• Tem absorção lenta, pois se trata de um tecido menos
irrigado;
• A via subcutânea é geralmente empregada para vacinas de
vírus atenuado;
• Devem ser evitados locais em que as estruturas ósseas
estejam mais próximas da camada subcutânea, como nas
protuberâncias ósseas;
• A coxa costuma ser mais dolorida;
• Tradicionalmente, por padronização e facilidade de aplicação,
as vacinas de uso subcutâneo, podem ser aplicadas na região
posterior do braço
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• Utilizada para administração de soluções irritantes com
maiores volumes;
• Tem rápida absorção, porque é uma região bastante
vascularizada
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• Revisão de literatura e entrevista com especialista:
• Inserção a 90º é melhor do que a 45º - 60º em termos de segurança,
eficácia da vacina e conforto para o paciente
Warren BL. Intramuscular injection angle: evidence for practice? Nurs Prax N Z 2002; 18(2):42-51.
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O mito dos 90ºO mito dos 90º
Um ângulo de 72º permite atingir 95% da profundidade
atingida por um ângulo de 90º;
A recomendação de utilizar um ângulo de 90º pode ser
menos rígida, permitindo qualquer inclinação entre 72º e
90º.
Katsma DL, Katsma R. The myth of the 90 degrees-angle intramuscular injection. Nurse Educ 2000; 25(1):34-7.
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Comprimento da agulha para aplicação IM noComprimento da agulha para aplicação IM no
vasto lateral de lactentes e crianças pequenasvasto lateral de lactentes e crianças pequenas
Há duas técnicas comumente recomendadas: a da OMS, uso na
Europa e a dos EUA.
A técnica americana recomenda aplicação com agulha de 25mm e
ângulo de 45o
com inclinação podal.* (atualmente a recomendação é
de agulha variando de 16, 22, 25mm em ângulo reto**)
A técnica da OMS recomenda agulha de 16mm e ângulo de 90o
, com
estiramento da pele com dois dedos (técnica em “Z”).
O Manual de Procedimentos do MS (2014-pág.49), recomenda o uso
da agulha de 20 mm, com inclinação de 900.
**Bergerson OS, Singer AS, Kaplan AM. Intramuscular injections in Children. Pediatrics 1982; 70:944-8
**Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006; 55(RR-15):1-48 ttp://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5515.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.
Manual de Normas e Procedimentos para vacinação / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em saúde, Departamento
de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. Pág. 49
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A agulha deve ser escolhida tendo em vista:
A espessura da camada subcutânea e a distância
entre a pele e as estruturas ósseas subjacentes;
O ângulo de aplicação deve ser adequado ao
tamanho da agulha;
A cada aplicação deve ser feita uma avaliação
individual para definir qual o tamanho da agulha
ideal;
De modo geral utilizam-se agulhas:
vasto lateral, 16mm, 20mm ou 25mm
deltóide, 16 a 30 mm
Esses são os tamanhos mais indicados.
O diâmetro também é importante.
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Injetar a vacina à velocidade de 10
segundos por ml. – permite que as fibras
musculares se ajustem ao volume injetado,
diminuindo também o risco de refluxo pelo
trajeto da agulha;
Após a introdução, esperar 10 segundos
antes da retirada da agulha – permite a
difusão da vacina pelo tecido muscular
adjacente.
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Retirar a agulha com
um movimento suave e
contínuo;
Aplicar uma pequena
pressão com um
algodão seco;
Não usar algodão com
álcool, pois pode
causar dor ou ardência
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Síncope pode ocorrer após a
imunização, particularmente em
adolescentes e adultos jovens;
O profissional de saúde deve estar
ciente das manifestações pré-
síncope e estar atento para prevenir
lesões se ocorrerem fraquezas,
tonturas ou perda consciência;
Através da ansiedade apresentada
pelo paciente, muitas vezes
podemos antever a síncope, neste
caso, se colocarmos o paciente
sentado ou deitado durante 15 min,
após a vacinação, ou até mesmo
vacinarmos com ele sentado,
poderemos evitar muitos episódios
de síncope e lesões secundárias;
Se a síncope se desenvolver, os
pacientes devem ser observados até
que eles estejam assintomáticos;
Síncope pode ocorrer após a
imunização, particularmente em
adolescentes e adultos jovens;
O profissional de saúde deve estar
ciente das manifestações pré-
síncope e estar atento para prevenir
lesões se ocorrerem fraquezas,
tonturas ou perda consciência;
Através da ansiedade apresentada
pelo paciente, muitas vezes
podemos antever a síncope, neste
caso, se colocarmos o paciente
sentado ou deitado durante 15 min,
após a vacinação, ou até mesmo
vacinarmos com ele sentado,
poderemos evitar muitos episódios
de síncope e lesões secundárias;
Se a síncope se desenvolver, os
pacientes devem ser observados até
que eles estejam assintomáticos;
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• Higiene das mãos:
A higiene das mãos é um procedimento
de fundamental importância que
necessita ser realizado antes de cada
administração e deve ser repetido ao final
de toda a aplicação.
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“O uso de luvas não é
necessário a não ser quando
o profissional deverá ter
contato com fluidos
corpóreos potencialmente
infectantes ou tenha lesões
nas mãos”.
Ministério da Saúde. Fundação Nacional da Saúde. Manual de procedimentos para vacinação. 4a
ed. Brasília: Fundação
Nacional da Saúde, 2014 – pág.45
American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the
Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003.
Hutin Y, Hauri A, Chiarello L et al. Best control practices for intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections.
Bull WHO 2003; 81:491-500.
Watson JC, Peter G. General immunization practices. In: Plotkin SA, Orenstein WA (ed). Vaccines. 4rd
edition.
Philadelphia:W.B. Saunders Co., 2004. p.91-122.
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• Ressaltamos que “não necessário” não significa “proibição”. Portanto
quando utilizadas, deverão ser trocadas, com anterior higienização das
mãos, a cada aplicação;
• Cabe enfatizar que o uso de luvas, quando indicado, não substitui a
lavagem das mãos. (Recomenda-se a lavagem com sabão comum ou
glicerinado, ou antissepsia com álcool a 70%;
• Nunca devemos esquecer que a higienização das mãos é um procedimento
de fundamental importância que necessita ser realizado antes de cada
aplicação e deve ser repetida ao final. Essa é uma medida simples e de
alto impacto no controle de infecções .
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Gray L, Miller LW, Phillipp BL, Blass EM. Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics.
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• Quando da aplicação de TETRA e PCV-7, a dor
local foi significativamente menor quando a
TETRA foi aplicada antes e a PCV-7 depois.
120 lactentes entre 2 e 6 meses de idade
• 60 TETRA antes de PCV-7
• 60 PCV-10 antes de TETRA
De acordo com as três escalas de avaliação:
1. dor classificada por observadores independentes,
2. observações paternas,
3. presença ou ausência de choro.
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A recomendação é de que TETRA seja
aplicada antes da PCV-7
A vacina mais dolorida deve ser
aplicada primeiro.
O diretor científico do estudo, o Dr. Moshe Ipp, da Universidade de
Toronto, disse que aplicar as vacinas na ordem correta era um
método de trabalho simples e efetivo. "O custo desse
procedimento é zero", ele afirmou, "e não há dificuldade alguma
para incorporá-lo às práticas clínicas".
Ipp M et al. Order of vaccineinjectionandinfantpainresponse. ArchPediatrAdolescMed.
2009;163(5):469-72
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Os profissionais de saúde devem ter conhecimento
atualizado sobre vacinas para poder explicar com
segurança sua necessidade, benefícios e riscos;
As explicações devem ser cientificamente
fundamentadas e coerentes entre os diversos
profissionais;
Isso somente se alcança através de educação
continuada, acesso fácil à informação e clareza na
compreensão dos problemas.
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É importante continuar, entusiasticamente, utilizando vacinas,
para o necessário controle das doenças, mas não devemos
esquecer o óbvio : A eficácia dependerá da qualidade da vacina
administrada e qualquer erro, negligência ou complacência na
conservação, transporte e aplicação é um convite para falha
vacinal.