Prise en charge des effets cardiovasculaires de la chimiothérapie

1. Cœur et chimiothérapie
Dr A.ILBOUDO
30/06/15

2. Plan
I.INTRODUCTION
II.EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA CTH
1.Allongement QT
2.Bradycardie
3.HTA
4.Ischémie myocardique
5.Thrombo-embolisme veineux
6.Dysfonction VG
III.CONCLUSION

3. I.INTRODUCTION

4. I. INTRODUCTION
-Cancer : enjeu majeur de santé publique, croissance avec l'âge
-Arsenal thérapeutique :+ en + complexe, + en + performant
RTH, chirurgie, hormonothérapie, chimiothérapie
CTH :Effets secondaires en particulier CVx

5. I. INTRODUCTION
Pour le cardiologue :
-Connaître les effets cardiovasculaires des drogues de CTH
-Dc ,traitement, suivi et prévention
-Collaboration avec oncologues+++

6. II.EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA CTH
l Cancer = multiplication et propagation anarchique de cellules anormales
l Chimiothérapie :toxique pour cellules tumorales/plusieurs mécanismes

7. Mécanismes d'action de la CTH

8. Les différentes phases de la chimiothérapie

9. II.EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA CTH
Mais…
Cellules normales aussi =>effets secondaires
Toxicité cardiovasculaire:
fréquente et manifestations multiples
Bénins ⇒ délétères

11. 1.Allongement du QT

12. 1.Allongement du QT
QTc : >450ms homme
>470 ms femme
-Patient cancéreux :
-comorbidité cardiaque, rénale, hépatique
-tb hydro-électrolytiques : vomissements, diarrhée,
baisse de l'absorption
-TTT allongeant le QT : antiémétiques, ATB, CTH

13. ement du QT

14. 1.Allongement du QT
-Complications : arythmie V, torsade de pointe : rares
Prévention
-Identifier et corriger les facteurs de risque
-surveillance électrique
-ajustement de doses ou arrêt du ttt en cause

15. 2. Bradycardie

16. 2.Bradycardie
l -FC< 60bpm
l -BAV, bradycardie sinusale
l -Âgés+++
l -Paclitaxel:0,1-31 % : dépression de la conduction AV et
l au niveau du réseau de Purkinje
l -Thalidomide : 5-55 % effet central vagal , hypothyroïdie
l -TTT : rarement ,si symptômes : arrêt de Thalidomide, PM

17. 3.HYPERTENSION ARTERIELLE

18. 3.HTA
-TA ≥140/90 mm Hg
-Comorbidité la plus fréquente
-Physiopathologie : inhibition VEGF, diminution de la productio
de NO au niveau de la paroi artérielle=>vasoconstriction

19. -1,7 % : nécessitent hospitalisation avec arrêt de la CTH en cause
TTT : IEC+++
3. HTA

20. 4.Ischémie myocardique

21. 4.Ischémie myocardique
-Angor stable=> SCA ST+
-

22. 4.Ischémie myocardique
5 FU +++: digestifs, sein, ovaire
Toxicité si >800mg/m2 , perfusion continue, ATCDs cardiovasculaires,
irradiation médiastinale
Mécanismes : toxicité myocardique directe, interactions avec le système
de coagulation, réponse auto immune , spasme coronaire??
Dc et ttt : guidelines : PCI, anticoagulant, AAP ;BB…
Arrêt de la CTH en cause
Problèmes : Pas d'étude prospective ; thrombopénie,saignements spontanés
chirurgie récente
-Mortalité : 2,2-13 %

23. 5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

24. -Cancer = état pro thrombotique, risque thrombotique x 4
-Cancéreux : 18 % de tous les cas de TVP et EP ;
-Mode révélation de cancer
Chimiothérapie augmente le risque x 6
2e rang des causes de décès des cancéreux
5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

25. Infiltration tumorale des vaisseaux
Obstruction des vaisseaux
Immobilité
Cathéters veineux centraux
Période postopératoire
Chimiothérapie
MECANISMES
5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

26. Facteurs liés au patient
• Âge avancé
• Origine ethnique (risque accru
chez les Afro-Américains)
• Comorbidités (infection, affection
rénale ou pulmonaire,
thromboembolie artérielle,
antécédents de TEV, mutations
prothrombotiques héréditaires)
• Obésité
• Indice de performance
Facteurs liés au traitement
• Chimiothérapie, inhibiteur de
l'angiogenèse, hormonothérapie
• Radiothérapie
• Chirurgie ≥ 60 min
• PSÉ, transfusions
• Accès veineux à demeure
Facteurs liés au cancer
• Siège primaire du cancer
• Stade (le risque augmente avec
un stade avancé)
• Histologie
• Délai écoulé depuis le diagnostic
(le risque augmente durant les 3 à
6 premiers mois)
Biomarqueurs
• Numération plaquettaire ≥ 350 x 109/l
• Leucocytémie > 11 x 109/l
• Hémoglobine < 100 g/l
Facteurs de risque d'une TEV associée au cancer

27. 5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

28. ESC2014/ASCO 2013/NCCN 2013/ ACCP 2012/ ESMO 2011
HBPM : pendant au moins 6 mois en mono thérapie
Warfarine : INR cible: 2 à 3
NACO: dabigatran, rivaroxaban et apixaban
Filtre cave: CI à l’anti coagulation, EP récidivantes sous anticoagulant
Durée de l’anticoagulothérapie
• Minimum de 3 à 6 mois pour une TVP et de 6 à 12 mois pour une EP
• Anticoagulothérapie d'une durée indéterminée si le cancer est actif ou
en présence de facteurs de risque persistants
Anticoagulothérapie et prophylaxie secondaire recommandées
5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

29. Thrombo-prophylaxie chez le cancéreux hospitalisé
• Le risque de TEV est 7 fois plus élevé chez les cancéreux hospitalisés
que chez les non hospitalisés
ASCO 2013/NCCN 2012
– Administrer un anticoagulant à tous les patients hospitalisés ne
présentant pas de risque de saignement
ESMO 2011
– Administrer un anticoagulant à tous les patients alités aux prises avec
une complication médicale aiguë
AACP 2012
– Administrer un anticoagulant à tous les patients hospitalisés à risque
élevé de thrombose ne présentant aucun risque de saignement
ASCO 2013; NCCN2.2013; AACP 2012; ESMO 2011

30. Thrombo-prophylaxie chez le cancéreux non hospitalisé
ACCP 2012
• Pas d'anticoagulo-prophylaxie systématique SAUF SI
-Tumeur solide
-Présence de facteurs de risque : antécédents de TEV, hormonothérapie,
immobilisation, inhibiteurs de l'angiogenèse, lénalidomide, thalidomide
En présence d'un de ces FR , envisager une HBPM ou
l'héparine non fractionnée
NCCN 2012
• Patients recevant du thalidomide ou du lénalidomide,
sinon pas de prophylaxie systématique à l'extérieur du milieu clinique
NCCN.2012; AACP 2012;

31. Risque hémorragique à considérer...
Facteurs de risque d'un saignement Risque global (RG)
Ulcère gastroduodénal actif
Saignement dans les 3 mois précédant
l'admission
Numération plaquettaire < 50
Âge ≥ 80 ans
Insuffisance hépatique (INR> 1,5)
Insuffisance rénale (DFGe < 30 ml/min)
Admission à l'unité de soins intensifs
Cathéter veineux central
Maladie rhumatismale
Cancer actuel
Sexe masculin
4,15
3,64
3,37
2,96
2,18
2,14
2,10
1,85
1,78
1,78
1,48

32. 6.DYSFONCTION VG

33. Pronostic
FELKER NEJM 2000

34. Définition
Cardiac Review and Evaluation Committee (CRCE) définit la dysfonction cardiaque lié à la CTH *:
Cardiomyopathie caractérisée par la baisse de la FEVG, hypo contractilité globale
ou plus sévère au niveau du SIV
Symptômes d’IC: galop, tachycardie …etc
 Baisse d’au moins 5% de la FEVG de base ou baisse au dessous de 55% associée à des signes d’IC
 Baisse d’au moins 10% de la FEVG ou baisse au dessous de 50% sans signes d’IC
La présence d’au moins UN critère permet de retenir le diagnostic
Autres : On définit classiquement la cardiotoxicité par une baisse de 10% de la FEVG (en valeur absolue)
ou d’une FEVG <45-50% quand elle était initialement >50%.
*Albini A, Pennesi G, Donatelli F, et al. Journal of the National Cancer Institute 2010 Jan 6;102(1); 14-25.
6.DYSFONCTION VG

36. Anthracyclines :
-Adulte : sein, lymphomes, sarcomes, gynéco
Enfant : >50 % des protocoles de CTH
200mg/m² : dysfonction diastolique
400mg/m² : dysfonction systolique
Traztuzumab
-Sein, digestifs
6.DYSFONCTION VG

37. Physiopathologie
-Antracyclines: plusieurs hypothèses
Libération de radicaux libres
Apoptose
Atteinte mitochondriale
Récemment : interférence avec la topoisomérase II béta
-Trastuzumab: Inhibition Human epidermal growth factor receptor 2
HEGFR2 (responsable de la prolifération ,de la réparation
et de l’entretient des cardiomyocytes)
6.DYSFONCTION VG

38. Dépistage/Monitoring
CLINIQUE
IMAGERIE
BIOLOGIE

39. Dépistage/Monitoring
Clinique :
Antécédents
► FRCVx
► Symptômes
► Examen
► ECG

40. -Echocardiographie
-scintigraphie cardiaque
-Multigated acquisition scan (MUGA),
-IRM cardiaque
IMAGERIE

41. ECHOCARDIOGRAPHIE
FEVG : 2D ++

42. ECHOCARDIOGRAPHIE 3D

43. Strain
Suivi d’un speckle et de son « déplacement » et
de sa « déformation » dans l’espace
FEVG : Strain longitudinal x3 +5

44. Am Heart J 2009 Hare (35 patients) :
-Strain longitudinal détecte plus précocement une dysfonction VG
que la mesure FEVG en 2D, 3D ou que la mesure de la fonction
diastolique .
-Am J Cardiol 2011, Sawaya : (43 patients) :
Baisse du Strain longitudinal à 3 mois marqueur d’une cardiotoxicité
à 6 mois/ FEVG, fonction diastolique et NT pro BNP.
-Eur Heart J 2013, Kang(77 patients) :
Strain longitudinal au 3em cycle , prédictif d'altération de la FEVG
à la fin de la CTH(p=0,000)
-Hellenic J Cardiol 2014, Mornos(59 patients)
3D strain longitudinal à 12 S,prédictif d'une altération FEVG(p<0,04)
Strain

45. Multigated acquisition scan (MUGA)
Ventriculographie isotopique
Irradiation++

46. SCINTGRAPHIE MYOCARDIQUE GATED SPECT

47. - Méthode de référence
mais problème de
disponibilité
- Également marqueurs de
fibrose
IRM cardiaque

48. Dépistage/Monitoring
-FEVG à l’état basal : référence
-Détection précoce : CAPITALE
-Evaluation périodique : utiliser la même méthode
-L’IRM cardiaque : méthode de choix pour l’évaluation de la FEVG
- Nouveaux paramètres :
- FR, fonction diastolique en complément de l’évaluation de la FEVG

50. BIOLOGIE
-Troponine
-BNP ?

51. Cardinale et al. JACC 2000
TROPONINE

52. BNP
Pichon et al In vivo 2005

53. Amal ,Hindawi 2015

54. Monitoring/dépistage
Biomarqueurs cardiaques:
 Troponine I:
-l’élévation précoce après de fortes dose de CTH prédirait
le développement d’une altération de la FEVG
-Permet d’identifier les patients haut risque d’événements CVx
 BNP et NT-proBNP:
-Corrélation positive avec les évènements CVx et
la cardio-toxicité infra-clinique
-Plus corrélé à la dysfonction diastolique

55. TRAITEMENT
6.DYSFONCTION VG

56. Délai thérapeutique=pc
Cardinale, JACC 2010

59. Prévention
Minimiser la dose cumulée *
Préférer l’administration en continue vs bolus*
Recourt aux analogues des antracyclines
(idarubicin, epirubicin, mitoxantrone)
ou les antracycline liposomales,
adjonction de cardioprotecteur
(dexrazoxane)
Identifier les patients à haut risque
*Wouters KA, Kremer LC, Miller TL, Herman EH, Lipshultz SE. Br J Haematol 2005;131:561–78.

65. Kalay et al JACC 2006

68. Prévention
- IEC : Enalapril +++
-ARAII : Valsartan(réduit toxicité aigue)
- BB- :carvédilol+++: activité antioxydante
-STATINES ??
-SPIRONOLACTONE ?

70. III.CONCLUSION
Patients de plus en plus âgés associant cancer et comorbidité cardiaques
Cardiotoxicité de la CTH :fréquente , peut compromettre
efficacité de la CTH, survie patients, qualité de vie
Nouvelles prises en charge avec plusieurs « lignes »
-> pas de diminution des EI CVx
=> nouvelle discipline

72. MERCI POUR VOTRE ATTENTION