2. DEFINICIÓN
CLIMATERIO. Proceso de envejecimiento durante el
cual una mujer pasa de la etapa reproductiva a la no
reproductiva.
MENOPAUSIA.
Es el cese permanente de la
menstruación, se diagnostica tras 12 meses
consecutivos de amenorrea sin que exista ninguna otra
causa patológica y es resultado de la pérdida de la
actividad folicular ovárica y ocurre aproximadamente a
los 49 años en la mujer mexicana.
SINDROME CLIMATÉRICO. Conjunto de síntomas y
signos que anteceden y siguen a la menopausia, como
consecuencia de la declinación o cese de la función
3. FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES
Raza
Menopausia inducida
Padecimientos crónicos
MODIFICABLES
Sobrepeso > 27 kg/m2
Obesidad
Tabaquismo > 20 cigarrillos
Sedentarismo
Escolaridad
Ambiental
Historia de ansiedad y depresión.
4.
Etapa biológica: 45 y los 55 años.
Padecimientos urogenitales y trastornos de la
estática pélvica.
Vejiga, uretra y estructuras de soporte ligamentos,
músculos del piso pélvico y tejido conectivo blando
de las hormonas esteroideas (RECEPTORES).
Atrofia vaginal, dispareunia, infección urinaria
recurrente, uretritis, la cistouretritis senil y la
incontinencia urinaria o el agravamiento de estas
cuando existen.
5. SINTOMAS
SINTOMAS VASOMOTORES
Calor que habitualmente se asocia a una
vasodilatación cutánea y sudoración descenso de
temperatura corporal incremento de Frecuencia
cardiaca.
Bochornos Insomnio, mareo
Antecedente heredofamiliares.
Tabaquismo comienzo 1 a 2 años temprano
menopausia.
Edad a partir de 35 años a 55 años
7. TRANSICIÓN
Disminución del número de folículos primordiales y
la característica clínica más importante es la
irregularidad en los ciclos mestruales.
PERIMENOPAUSIA
Inicio de eventos biológicos, endocrinológicos
clínicos y psicológicos preceden a la menopausia
hasta la terminación del primer año después de la
misma Sx vasomotor.
8. POSMENOPAUSIA
Etapa iniciada a partir del último periodo mestrual.
Temprana (Sx vasomotor).
Tardía
(predominio de atrofia genitourinaria y
enfermedades crónico-degenerativas).
Menopausia Fisiológica después de los 40 años.
Menopausia Prematura antes de 40 años.
11.
El hipoestrogenismo produce incremento de
triglicéridos colesterol total y lipoproteínas de baja
densidad.
Favorece resistencia a la insulina y del sx
metabólico.
12. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA MUJER EN
ETAPAS CLIMATÉRICAS DEBE INCLUIR:
Citología
cervical
Ultrasonido
pélvico
Perfil de lípidos
Examen General
de Orina
Glucosa sérica
TSH sérica
Mastografía
Densitometría
13. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tratamiento Hormonal (TH) tx de primera opción
para el control de los síntomas vasomotores y atrofia
Urogenital del Climaterio.
Reduce la frecuencia de síntomas vasomotores de
un 80 a 90%.
14. TERAPIA HORMONAL
La TH combinada consiste en la prescripción de
estrógenos y progestágeno para el control de sx
climatérico.
La TH combinada está indicada en mujeres con
útero para reducir el riesgo de hiperplasia o cáncer
de endometrio.
15.
Los PROGESTÁGENOS
naturales o sintéticos.
Se cuenta con progesterona natural micronizada y
diversos tipos de esteroides sintéticos de efecto
parecido
a
la
progesterona
denominadas
progestinas, derivados de la progesterona, o de
testosterona.
La potencia de las progestinas depende su
metabolismo hepático, dosis necesaria para
proteger el endometrio,
Los derivados de la testosterona son mas potentes.
Progestinas mas usadas norestisterona, el acetato
de medroxiprogesterona, dehidrogesterona, el
levonorgestrel, drospirenona, y la trimegestona.
16. Situaciones clínicas mas frecuentes a considerar en las
mujeres con sx climatérico y la terapia hormonal más
recomendable son:
Trastornos menstruales del tipo de la
proiohiperpolimenorrea
(ciclos menstruales cortos, abundante o prolongados),
régimen estrógeno-progesterona de tipo cíclico)
Ciclos mestruales regulares
Régimen estrógeno-progesterona cíclico.
Menopausia ya instalada
Amenorrea de 1 año o más de evolución régimen
estrógeno- progesterona de tipo continuo o tibolona.
Menopausia artificial
Régimen estrógeno-progesterona de tipo continuo
Histerectomía. Estrógeno de tipo continuo solamente.
17.
En México el acetato de clormadinona es uno de los
progestágenos que se usan como terapia
combinada en el síndrome climatérico.
La administración cíclica se asocia con sangrado por
de privación secundaria a la falta de administración
de progesterona, y la administración continua se
asocia con elevados índices de amenorrea, aunque
en el primer año de uso puede haber sangrados
escasos intermitentes.
18. Drospirenona con estradiol
Mejora la sintomatología vasomotora, la atrofia
genitourinria, protege el endometrio, conserva la
masa ósea, impacta favorablemente en los niveles
de colesterol, triglicéridos y andrógenos.
Disminuye Presión Arterial por ser derivado de
espironolactona.
19. Esquemas mas recomendados
Terapia cíclica continua (secuencial)
Estrógeno se utiliza todos los días con el agregado
de progestano 10 a 14 días por mes.
Terapia combinada. Dosis fijas de estrógenoprogestágeno diariamente.
20. Modalidades terapéuticas de
terapia hormonal
Paciente con
sx.
climatérico
Útero intacto
REtapa
Premenopáusi
ca
Terapia cíclica o secuencial
combinada (estrogenoprogestágenos)
Sin útero
Etapa
Posmenopáusic
a
Terapia continua
combinada (estrógenosprogestágenos)
Terapia
estrogénica
simple
tibolona
21. Estilos de vida para la mujer Climatérica y
Posmenopáusica
ABUSO DE SUSTANCIAS
DIETA Y EJERCICIO
PREVENCIÓN DE LESIONES
CONDUCTA SEXUAL
SALUD DENTAL
22. Abuso de sustancias
Dejar tabaquismo
Seguridad del alcoholdrogas
(por ejemplo evitar
consumo al manejar, nadar.
Etc)
Alcoholismo – abuso de
drogas.
23. Dieta y Ejercicio
Limitar el consumo de grasa y
colesterol
Mantener el equilibrio calórico
Consumir una dieta con base
en granos enteros, frutas,
verduras y agua.
Asegurar un consumo
adecuado de vitaminas y
minerales, especialmente
calcio
Resaltar la importancia de la
actividad física regular.
25. Conducta sexual
Instituir la prevención de
enfermedades
de
transmisión sexual.
Utilizar condones o una
barrera femenina
Evitar
conductas
sexuales de alto riesgo
Prevenir los embarazos
no deseados con el
método
de
anticoncepción
adecuado.
26. Salud dental
Hacer hincapié en la
importancia de las visitas
regulares al dentista
Utilizar hilo dental y
cepillar los dientes
diariamente con pasta
que contenga fluoruro.
27. Atención del climaterio y menopausia
Paciente con Sx vasomotor o
urogenital
Medidas no
farmacológicas
vigilancia
No
médica
Dieta rica en calcio
y baja en grasas
carbohidratos
ejercicio físico
cotidiano
suspender
tabaquismo,
moderar consumo
alcohol y café
lubricantes
Hx cx detección riesgo
(ca mama, cacu, enf cardiovascular, y
osteoporosis)
Afecta la
calidad de
vida
si
Terapia
farmacológic
a no
hormonal
Existe Vs
indicación
de TH?
No
Glucosa, perf
lípidos usg
pélvico TSH
Iiniciar
Thlocal o
sistémica
si
Seguimiento
periódico cuando lo
estime necesario el
médico tratante o la
usuaria al menos 1
vez al año
si
Mejorí
a
clínica
No
28. No
Seguimiento
periódico cuando lo
estime necesario el
médico tratante o la
usuaria al menos 1
vez al año
Referir a siguiente
nivel de atención
de Especialidad
TH individualizada
Valorar Comorbilidades, dosis, vias de
administración, tipo de hormonal, y
combinación de la TH con medidas
farmacológicas no hormonales
30. ABSOLUTAS
USO DE TERAPIA ESTROGÉNICA
Sangrado transvaginal de origen no determinado.
Neoplasias hormonodependientes, incluye el
carcinoma endometrial y mamario con receptores a
estrógenos.
Enfermedad tromboembólica aguda o crónica.
Enfermedad hepática aguda o crónica
Enfermedad renal crónica.
32. Combinaciones de bajas dosis de estrógenos y
estrógenos progestágenos en USA y México
Tipo de estrógeno
Dosis diaria
Indicaciones de la asociación de
menopausia
Estrogenos orales
Estradiol oral (E2)
(17B-estradiol)
1 mg
Tratamiento de síntomas vasomotores
(presentación medianos y severos prevención
México)
osteoporosis
Ethinyl estradiol
(EE2)
2.5mcg
Tratamiento de síntomas vasomotores
medianos y severos prevención
osteoporosis
E2 parches
0.025mg/día
Tratamiento de síntomas vasomotores
medianos y severos de osteoporosis
tratamiento de atrofia vaginal o vulvar.
E2 Gel
Liberar
0.025mg/
0.0003,
0.009, o
Tratamiento de síntomas vasomotores
medianos y severos.
Tratamiento de síntomas vasomotores
medianos y severos
Estrógenos
transdérmicos
33. Régimenes de terapia hormonal combinada
RÉGIMEN
ESTRÓGENO
PROGESTÁGENO
CICLO
Días 1 a 25
Últimos 10-14 días del
ciclo de terapia
estrogénica
CICLO – COMBINADO
Días 1 a 25
Días 1 – 25
CONTINUO CÍCLICO
(Secuencial)
Diariamente
10 a 14 días cada mes
CONTINUO CÍCLICO
(secuencial) de ciclo
largo
Diariamente
14 días cada 2 a 6
meses
CONTINUO
COMBINADO
Diariamente
Diariamente
INTERMITENTE
Diariamente
Ciclos repetidos de 3
COMBINADO
días con y 3 días sin
(Progestágeno pulsadocontinuo pulsado) Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003.
*
34. Dosis mínimas de progestágeno requerido para protección
endometrial dosis convencional de estrógeno.
Dosis convencional
Dosis bajas
Tep continua-cíclica
(diario 12 a 14 días) /
mes
TEP Continuacombinada (diario)
Tabletas orales
Actato
metroxiprogesterona
5mg
2.5mg
Clormadinona
5mg
2mg
Sist intrauterino
Levonogestrel
20u/día
35. ESTROGENOS EQUINOS CONJUGADOS
PRINCIPIO ACTIVO
Estrógenos equinos conjugados
DOSIS RECOMENDADA
0.625mg
PRESENTACIÓN
Grageas o tab/caja con 42
TIEMPO (Periodo de uso)
6 a 12 meses
EFECTOS ADVERSOS
Edema, cefalea retención de líquidos urticaria, anorexia,
náuseas, vómito, meteorismo, migraña, congestión
mamaria, trombosis arterial, cloasma.
Aumenta la presión arterial, depresión, hepatitis
irritabilidad
INTERACCIONES
El fenobarbital, fenitoína, carbamazepina. rifampicina y
dexametasona disminuye su efecto.
Eritroicina y ketoconazol aumentan su concentración
plasmática.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al fármaco, carcinoma estrógeno
dependiente, ictericia colestática, eventos trombólicos
activos y sangrado genital no dx, precauciones:
hipertrigliceridemia, insu hepática, hipertensión arterial,
hipocalcemia, mujeres no histerectomizadas, diabetes
mellitus endometriosis hipotiroidismo
36. ESTRÓGENOS EQUINOS CONJUGADOS
PRINCIPIO ACTIVO
Estrógenos equinos conjugados
DOSIS RECOMENDADA
0.625mg
PRESENTACIÓN
Crema vaginal
TIEMPO (Periodo de uso)
EFECTOS ADVERSOS
Edema, cefalea retención de líquidos urticaria, anorexia,
náuseas, vómito, meteorismo, migraña, congestión
mamaria, trombosis arterial, cloasma.
Aumenta la presión arterial, depresión, hepatitis
irritabilidad
INTERACCIONES
Disminuye su efecto terapéutico: barbitúricos,
fenilbutazona, hidantoína, r ifampicina incrementan sus
niveles.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al fármaco, sangrado vaginal no
diagnosticado: cáncer estrógeno dependiente, de mama
y hepático histerectomia tromboembolia arterial,
tromboembolia venosa, precauciones: enf
cardiovasculares, colestásis, hiperlipoproteinemia,
hipertrigliceridemia.
37. Estrógenos conjugados y/medroxiprogesterona
PRINCIPIO ACTIVO
Estrógenos equinos conjugados
DOSIS RECOMENDADA
0.625mg
PRESENTACIÓN
Grageas o tab/caja con 42
TIEMPO (Periodo de uso)
6 a 12 meses
EFECTOS ADVERSOS
Edema, cefalea retención de líquidos urticaria, anorexia,
náuseas, vómito, meteorismo, migraña, congestión
mamaria, trombosis arterial, cloasma.
Aumenta la presión arterial, depresión, hepatitis
irritabilidad
INTERACCIONES
El fenobarbital, fenitoína, carbamazepina. rifampicina y
dexametasona disminuye su efecto.
Eritromicina y ketoconazol aumentan su concentración
plasmática.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al fármaco, carcinoma estrógeno
dependiente, ictericia colestática, eventos trombólicos
activos y sangrado genital no dx, precauciones:
hipertrigliceridemia, insu hepática, hipertensión arterial,
hipocalcemia, mujeres no histerectomizadas, diabetes
mellitus endometriosis hipotiroidismo
38. CLORMADINONA
PRINCIPIO ACTIVO
Estrógenos equinos conjugados
DOSIS RECOMENDADA
2mg
PRESENTACIÓN
Tablets /10 tabletas
TIEMPO (Periodo de uso)
6 a 12 meses
EFECTOS ADVERSOS
Retención de líquidos, congestión mamaria, distensión
abdominal, aumento de peso. Vómito, náusea, acné,
pigmentación de la piel, colestasis intrahepática, eritema,
eritema, no doloroso, urticaria migraña, hipertensión
arterial, trombosis y hemorragia cerebral, depresión.
INTERACCIONES
Ampicilina, barbitúricos, fenitoína y tetraciclinas. Por su
actividad glucocorticoide disminuye la tolerancia a la
glucosa.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al fármaco, carcinoma mamario
enfermedad tromboembólica, enfermedad
cerebrovascular. Ictericia colestática, insuficiencia
hepática.
39. TIBOLONA
PRINCIPIO ACTIVO
TIBOLONA
DOSIS RECOMENDADA
0.625mg
PRESENTACIÓN
Tabletas 28 o 30
TIEMPO (Periodo de uso)
6 a 12 meses
EFECTOS ADVERSOS
Aumento de peso, mareo, dermatosis seborreica
sangrado vaginal, cefalea
INTERACCIONES
Mayor sensibilidad a los anticoagulantes.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al fármaco, tumores hormona
dependientes, tromboflebitis, tromboembolia, disfunción
hepática y sangrado vaginal de etiología desconocida.
40. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
CON ÚTERO SX Climatérico en mujeres con trastornos
menstruales del tipo de la proiohiperpolimenorrea
(ciclos menstruales cortos, abundantes, o de larga
duración)
CICLICO a) Estrógenos conjugados naturales, una tab .625mg
diaria entre el 3 y 7 día de iniciada la menstruación, durante
21 días.
A partir del 12 día agregar una tab de 2 mg de clormadidona
diariamente, dur 10 días.
Al término de los dos medicamentos, suspenderlos durante 7
días periodo en el cual se presentará sangrado transvaginal.
Iniciar un nuevo ciclo
Mantener la prescripción del régimen cíclico entre 4 a 6 meses y
seguir con el régimen continuo, el fármaco se señala a
continuación..
41.
Continuo.
Cuando las alteraciones menstruales no se corrijan
con el esquema a) cambiar el régimen continuo.
Estrógenos conjugados naturales de 0.625mg con
medroxiprogesterona de 2.5mg 1 tab diaria
favorece el reposo endometrial, la mayoría de las
mujeres presentarán amenorrea en el curso de los 3
a 6 primeros meses
Mantener esta prescripción durante 3 a 5 años.
Si hay contraindicaciones cambiar a tibolona 2.5mg
forma continua paciente con menopausia
42. Con útero
Sx climatérico en mujeres con trastornos
menstruales del tipo de la opsomenorrea
Ciclos menstruales largos, escasos o de corta
duración. Continuo.
Estrógenos con naturales 0.625mg con acetato de
medroxiprogesterna 2.5mg 1 tab diaria los
sangrados decaerán hasta mantenerse en
amenorrea.
Mantener la prescripción durante 3 a 5 años.
Tibolona si hay vs indicación estrógenos
43. Con útero
Sx climatérico en mujeres con menopausia instalada
(amenorrea de 1 año o mas de evol.) continuo
a) Estrógenos conjugados naturales 0.625mg con
acetato de medroxiprogesterona 2. 1 tableta
diaria los sangrados decaerán hasta mantenerse
en amenorrea continuar durante 3 a 5 años.
b) En pacientes con contraindicación al uso de
estróegenos tibolona 2.5mg diarios.
44. SIN UTERO
Sx climatérico en mujeres con menopausia instalada
(histerectomizadas)
Continuo Estrógenos conjuagdos naturales .625mg,
diaria.
Tibolona, 1 tab 2.5mg cuando exista vs indicaciones
o efectos secundarios al uso de estrógenos.
45. Con o sin útero
Sx climatérico en mujeres con menopausia artificial
(extirpación qx o irradiación ovárica bilateral) Síntomas
intensos CONTINUO
Estrógenos conjugados .625mg con acetato
medroxiprogesterona 2.5mg 2 tab diarias en forma
continua por 6 meses para asegurar la supresión
completa de los trastornos vasomotores y la eversión de
las alteraciones en la masa ósea y en el metabolismo
lípido.
Disminuir a una tab diaria siempre y cuando no
reaparezcan los trastornos referidos, prescribir durante 3
a 5 años.
Tibolona alternativo.
46. PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS
Con o sin útero
Al terminar el tx de sx climatérico continuar con
moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos, en su caso con antirresortivos.
47.
48.
49.
50.
51. Bibliografía
1. Lineamientos técnico médico para la atención del
climaterio y la menopausia. IMSS
2. Guía de práctica clínica Atención del climaterio y
menopausia 2010.
