Las tres oraciones son: 1) La hemorragia digestiva alta se define como la hemorragia que se origina proximal al ligamento de Treitz, y su incidencia es de aproximadamente 100 casos por cada 100,000 habitantes por año. 2) Los síntomas incluyen melena, hematemesis y hematoquecia, y las causas más comunes son la úlcera péptica, las varices esofágicas y la gastropatía erosiva. 3) El manejo inicial incluye estabilizar los signos vitales, reemplazar los fluidos perdidos y real

1. Internado Rotatorio
Medicina Interna
Idalmy Maldonado Reyes

2. Definición:
• Se define como la hemorragia que se origina proximal al ligamento
de treitz.
• Cerulli A. Maurice,MD,FACP, FACG; Upper Gastrointestinal Bleeding.
Dec 22,2014.

3. Epidemiologia
• La incidencia de HDA es de aproximadamente 100 casos por cada
100.000 habitantes por año. El sangrado del tracto gastrointestinal
superior es aproximadamente 4 veces más común que el sangrado
en el tracto gastrointestinal inferior y es una causa importante de
morbilidad y mortalidad. Las tasas de mortalidad de la HDA son 6-
10% del total.
• Esta mortalidad suele deberse a la descompensación de
enfermedades subyacentes.
• En aquellos menores de 60 años, sin comorbilidades la mortalidad
es menor al 1%.
Cerulli A. Maurice,MD,FACP, FACG; Upper Gastrointestinal Bleeding. Dec
22,2014.

4. Manifestaciones:
Melena.
Hematemesis.
Sintomatologia
compatible.
Hematoquezia.
Sangre oculta
en heces.
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

5. Etiología:
• Martínez Porras l., Hemorragia Digestiva Alta, Procedimientos
Diagnósticos. Unidad de Aparato Digestivo.

6. Ulcera Péptica:
• Son la causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta, pueden
explicar incluso el 50% de los casos.
• Es importante conocer las manifestaciones clínicas así como las
características de la ulcera en la endoscopia.
Se consideran ulceras de alto riesgo:
Hemorragia activa
Vaso visible no sangrante
Coagulo adherido
Los pacientes en los que el fondo de la ulcera contiene sangre
deberán ser hospitalizados durante por lo menos tres días.
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

7. • Cerca del 33% de los pacientes con hemorragia ocasionada por
ulcera vuelven a sangrar en 1-2 años.
La profilaxis de las nuevas hemorragias se dirige a los tres factores
patogénicos principales de la ulcera:
Helicobacter Phylori
Antiinflamatorios no esteroideos
Acido estomacal
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edicion.

8. • Eliminar Helycobacter Phylori disminuye las recidivas a menos del
5%.
• Interrumpir el consumo de aines.
• Las estrategias preventivas a largo plazo en ulceras producidas por
aines se incluyen los Inhibidores Selectivos de la Ciclooxigenasa 2.
• Pueden utilizarse Inhibidores de la Bomba de Protones y
Misoprostol como medidas adicionales.
• Aquellos con ulceras no relacionadas con AINES o Helicobacter
Phylori deberán recibir antisecretorios por tiempo indefinido.
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

9. •Tratamiento:
Hemorragia activa o
vaso visible:
Administración iv de PPI
mas tratamiento
endoscópico.
Coagulo adherente:
Administración iv de PPI
mas tratamiento
endoscópico.
Zona pigmentada plana:
No se administra PPI ni
se efectúa tratamiento
endoscópico.
Base limpia:
No se administra PPI iv
ni se efectúa
tratamiento
endoscópico.
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

10. Desgarros de Mallory-Weiss
• Se debe tomar en cuenta los datos clínicos.
• De suma importancia el interrogatorio sobre los hábitos del
paciente.
• La hemorragia suele parecer en la vertiente gástrica de la unión
gastroesofágica.
• Cerca del 80-90% se cohíben espontáneamente, reaparece solo en el
7% aproximadamente.
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

11. Tratamiento:
Tratamiento
endoscópico.
Angiografía
terapéutica
con goteo
endoarterial
de
vasopresina.
Tratamiento quirúrgico
con sobrehilado del
desgarro.
Umbilicación
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

12. Varices esofágicas:
• Los pacientes con hemorragias por varices tienen peor pronostico
que los que sangran por otras causas.
• La técnica idónea para el tratamiento es la ligadura endoscópica ya
que disminuye la repetición de hemorragias, la mortalidad, hay
menos complicaciones locales, y se necesitan menos sesiones
terapéuticas para erradicar las varices.
• El octreotido es útil en el control de la hemorragia activa si se
combina con la terapia endoscópica.
• También son eficaces la somatostatina y la terlipresina como
agentes vasosactivos.
• En individuos con hemorragia repetitiva a pesar de las medidas
endoscópicas y medicas se recomienda TIPS.
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

13. Gastropatía hemorrágica y erosiva:
• Es la denominación utilizada para designar a las hemorragias y
erosiones subepiteliales que se identifican en la endoscopia.
• Sus causas mas importantes son:
• Consumo prolongado de aines, alcohol, estrés.
• En aquellos individuos que presentan gastritis erosiva por estrés, la
mortalidad dependerá de la patología subyacente.
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

14. Diferenciación entre hemorragia
digestiva alta y baja:
• La hematemesis indica que el origen de la hemorragia es alto.
• La melena indica que hubo sangre derramada en el tubo digestivo al
menos 14 horas.
• La Hematoquezia suele depender de hemorragia en un sitio mas
bajo.
• Otra pista que orienta es la elevación del nitrógeno de urea
sanguínea.
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

15. Estudio del paciente:
• Es necesario conocer el modo de presentación.
• El tiempo transcurrido desde el inicio
• El consumo de fármacos o determinados alimentos.
• Antecedentes patológicos.
• La anamnesis dirigida permite conocer si existen antecedentes familiares,
episodios previos de sangrado, hábitos tóxicos (alcohol) e identificar los
factores de riesgo como la ingesta de fármacos (AINE, ácido acetilsalicílico
y anticoagulantes).
• Se tendrán en cuenta los antecedentes quirúrgicos previos.
• Martínez Porras l., Hemorragia Digestiva Alta, Procedimientos
Diagnósticos. Unidad de Aparato Digestivo.

16. • La medición de la frecuencia cardiaca y la presión arterial deben ser los
parámetros iniciales a investigar.
• Las hemorragias de alcance clínico pueden manifestarse con cambios
ortos taticos, taquicardia, hipotensión incluso en decúbito.
La exploración del abdomen va a detectar hepatoesplenomegalia, ascitis,
masas abdominales o la presencia de peritonismo. La exploración cutánea
puede revelar signos de vasoconstricción periférica (palidez y diaforesis), la
presencia de estigmas de hepatopatía , pigmentación de mucosas, etc
• La endoscopia alta es la técnica mas indicada en los pacientes con
hemorragias digestivas.
• Martínez Porras l., Hemorragia Digestiva Alta, Procedimientos
Diagnósticos. Unidad de Aparato Digestivo.
Principios de Medicina Interna, Harrison;17 edición.

17. Manejo inicial del paciente:
• Signos vitales.
• Asegurar la vía aérea.
• Canalizar dos vías periféricas en miembros superiores de gran
calibre.
• Remplazar cada ml de sangre perdida por 3 ml de liquido
cristaloide.
• Colocación de sonda Foley para cuantificar diuresis.
Carulla A. Maurice,MD,FACP, FACG; Upper Gastrointestinal Bleeding. Dec
22,2014.

18. Colocación de
Sonda
Nasogástrica:
Permite confirmar la hemorragia si se objetivan restos hemáticos.
Algunos estudios sugieren, además, que un aspirado con sangre
roja tiene valor pronóstico: puede predecir una mayor
probabilidad de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia
precoz.
Martínez Porras l., Hemorragia Digestiva Alta, Procedimientos Diagnósticos.
Unidad de Aparato Digestivo.

19. Laboratorio:
• Se realizaran hemograma, Tiempos de
coagulación,glucosa,nitrogeno ureico , creatinina , así como
pruebas cruzadas para una futura transfusión.
• La hemoglobina y el hematocrito orientan sobre la cuantía del
sangrado, aunque puede que no reflejen la pérdida real hasta
pasadas 24-72 horas, al ponerse en marcha los mecanismos de
restauración.
Martínez Porras l., Hemorragia Digestiva Alta, Procedimientos Diagnósticos.
Unidad de Aparato Digestivo.

20. Endoscopia:
• La endoscopia precoz puede inducir estancias intrahospitalarias mas
cortas , costos bajos y reducir la necesidad de transfusión en pacientes
con signos de hemorragia grave.
Las variables que aconsejan endoscopia precoz son:
 Aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Hemoglobina menor de 8mg por dl.
Tanto antes como después de la endoscopia debe realizarse una valoración
pronostica, las escalas mas usadas son las de Rockall y Blatchford.
Calvo Calvet, Notari Almela;Hemorragia Digestiva Alta, Cap 9.

21. Calvo Calvet, Notari Almela;Hemorragia Digestiva Alta, Cap 9.

22. Calvo Calvet, Notari Almela;Hemorragia Digestiva Alta, Cap. 9.

23. Los factores que permiten identificar a los pacientes con alto riesgo
de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscopico son:
 Clínicos: edad avanzada, comorbilidad grave, schok hipovolémico.
 Endoscópicos: depende de la causa del sangrado.
La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse a través de
los estigmas endoscópicos de alto riesgo descritos por Forrest.
Calvo Calvet, Notari Almela;Hemorragia Digestiva Alta, Cap 9.

24. Calvo Calvet, Notari Almela;Hemorragia Digestiva Alta, Cap. 9.