Anestesia en Oftalmología

9,898 views

Published on

Anestesia en Oftalmología

  1. 1. Instituto de Salud del Estado de México Hospital General de Tlalnepantla Servicio de Anestesiología “Anestesia en Oftalmología” Dr. Óscar Huesca García R2 Miércoles 13 de Octubre de 2010
  2. 2. Introducción • La cirugía del ojo presenta varios desafíos singulares para el anestesiólogo, entre ellos la regulación de la presión intraocular, la prevención del reflejo oculocardiaco, el tratamiento de sus consecuencias, control de la expansión intraocular de gas y solucionar los posibles efectos generales potenciales de los fármacos oftálmicosAnestesia para cirugía oftálmica. En Morgan G. et al. Anestesiología Clínica. México: Manual Moderno, 2007: 805-814
  3. 3. Reseña Anatómica: El Ojo• Se encuentra alojado en una especia de cubeta que le proporciona la cavidad orbitaria• Los músculos extraoculares, la grasa y el tejido conectivo le dan soporte y lo ubican en la mitad anterior de dicha cavidad ósea Mendieta-Hernández G. Anestesia en oftalmología: general VS regional, Revista Mexicana de Anestesiología 2005; Vol 28 Suppl 1: S148-S150
  4. 4. Reseña Anatómica: La Cavidad Orbitaria
  5. 5. Reseña Anatómica: La Cavidad Orbitaria• La órbita se asemeja a una pirámide cuadrangular invertida con base hacia el frente y vértice hacia atrás• El nervio óptico y la arteria oftálmica pasan a través del canal óptico situado en dicho vértice• En sus bordes se insertan los músculos extraoculares y por sus hendiduras y agujeros pasan hacia la región retroocular los nervios craneales MOC (III), Patético (IV), MOE (VI) y las ramas orbitaria del Trigémino (V) Mendieta-Hernández G. Anestesia en oftalmología: general VS regional, Revista Mexicana de Anestesiología 2005; Vol 28 Suppl 1: S148-S150
  6. 6. Reseña Anatómica: Músculos Extraoculares y su Inervación Motora• Los músculos que se insertan y controlan los movimientos del ojo son 6 y se les denomina según su posición respecto al globo• El trigémino es un nervio mixto, con una porción sensitiva predominante y una motora de menor tamaño• El ganglio de Gasser, que ocupa la impresión trigeminal en el piso de la fosa cerebral media, se encuentra en el área sensitiva Mendieta-Hernández G. Anestesia en oftalmología: general VS regional, Revista Mexicana de Anestesiología 2005; Vol 28 Suppl 1: S148-S150
  7. 7. Reseña Anatómica: Músculos Extraoculares y su Inervación Motora
  8. 8. Reseña Anatómica: Nervio Oftálmico• Es totalmente sensitivo. Luego de atravesar la hendidura esfenoidal se introduce en la órbita y se divide en 3 ramas:• A) Lagrimal• B) Nasociliar• C) Frontal Mendieta-Hernández G. Anestesia en oftalmología: general VS regional, Revista Mexicana de Anestesiología 2005; Vol 28 Suppl 1: S148-S150
  9. 9. Reseña Anatómica: Nervio Oftálmico• El nervio oftálmico y sus ramas dan sensibilidad al párpado superior, región frontal hasta el cuero cabelludo, mucosa de las fosas nasales, piel del dorso de la nariz, ángulo interno y externo del ojo y glándula lagrimal
  10. 10. Reseña Anatómica: Nervio Maxilar Superior• Es totalmente sensitivo; penetra en la fosa maxilar y se divide en:• A) Orbitario• B) Nasopalatino• C) Palatino Anterior• D) Infraorbitario Mendieta-Hernández G. Anestesia en oftalmología: general VS regional, Revista Mexicana de Anestesiología 2005; Vol 28 Suppl 1: S148-S150
  11. 11. Reseña Anatómica: Nervio Maxilar Superior• El nervio maxilar superior sensibiliza la piel de la sien y el ángulo externo del ojo, la mucosa nasal en su porción posteroinferior, área anterior del paladar y encías. El infraorbitario cubre la zona situada entre la hendidura palpebral y las ventanas nasales
  12. 12. Reseña Anatómica: Nervio Maxilar Inferior• Es un nervio mixto con predominancia sensitiva. Sale del cráneo a través del agujero oval. Sus primeras ramas motoras para los músculos masticadores las da al llegar a la fosa infratemporal. Luego se divide en:• A) Auriculotemporal• B) Lingual• C) Alveolar Inferior Mendieta-Hernández G. Anestesia en oftalmología: general VS regional, Revista Mexicana de Anestesiología 2005; Vol 28 Suppl 1: S148-S150
  13. 13. Reseña Anatómica: Nervio Maxilar Inferior• Este nervio proporciona sensibilidad a la sien, conducto auditivo, parte de la lengua, dientes, encía del maxilar inferior, para terminar inervando la piel del labio inferior y el mentón
  14. 14. Relación de los MúsculosExtraoculares y su Inervación Músculos Inervación Motora1. Recto Interno o Medial (III) MOC2. Recto Externo o Lateral (VI) MOE 3. Recto Superior (III) MOC 4. Recto Inferior (III) MOC 5. Oblicuo Mayor (IV) Patético 6. Oblicuo Menor (III) MOC Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  15. 15. Sistema Simpático y Parasimpático Orbitoocular• La inervación simpática eferente de la órbita y el globo ocular, se inicia dentro del hipotálamo• La neuronas de primer orden descienden directamente en la porción ventrolateral del tronco cerebral, y hacen sinapsis en la médula (Centro Cilioespinal de Budge) Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  16. 16. Sistema Simpático y Parasimpático Orbitoocular• Las neuronas de segundo orden abandonan la médula, algunas ramas entran en la cadena simpática paravertebral• Otras neuronas de tercer orden se extienden a lo largo de las ramas de la carótida externa; algunas pasan intracranealmente, siguiendo la arteria carótida interna y llegan al seno cavernoso Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  17. 17. Sistema Simpático y Parasimpático Orbitoocular• Del plexo cavernoso nacen ramos anastomóticos para el III par, IV par, VI par, la rama oftálmica del V par y el Ganglio de Gasser• La raíz simpática del Ganglio Oftálmico llega en su parte posterior entre la raíz sensitiva, procedente del motor ocular común Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  18. 18. Sistema Simpático y Parasimpático Orbitoocular• Las fibras parasimpáticas nacen de la parte superior del núcleo de Edinger- Westphal• Estas fibras siguen igual curso que las fibras del III par y penetran en la órbita a través de la división inferior de éste, y por intermedio del nervio del oblicuo inferior llegan al ganglio ciliar Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  19. 19. Sistema Simpático y Parasimpático Orbitoocular• Otras fibras entran a través del ganglio maxilar, vía rama zigomática, para la glándula lagrimal Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  20. 20. Volúmenes y Relaciones de la Órbita • El ojo se encuentra en la parte anterior de la cavidad orbitaria y tiene una capacidad interior de 7 mL, casi cuatro veces menor que la órbita, que alcanza los 30 mL Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  21. 21. Dinámica de la Presión Intraocular• El ojo puede considerarse como una esfera hueca con una pared rígida• Si el contenido de la esfera aumenta, la presión intraocular (Normal: 12 a 20 mmHg) se incrementa Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  22. 22. Dinámica de la Presión Intraocular• La presión intraocular ayuda a mantener la forma y, por tanto las propiedades ópticas del ojo• Las variaciones temporales en la presión suelen ser bien toleradas en los ojos normales• El parpadeo aumenta la presión intraocular en 5 mmHg y desviación en 26 mmHg Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  23. 23. Efecto de las Variables Cardiacas y Respiratorias sobre la Presión Intraocular Variable Efecto sobre la PIO Presión Venosa Central - Aumento +++ - Disminución --- Presión Arterial - Aumento + - Disminución - PaCO2 - Aumento (Hipoventilación) ++ - Disminución (Hiperventilación) -- PaO2 - Aumento 0 - Disminución + Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  24. 24. Efecto de los Anestésicos sobre la Presión IntraocularFármaco Efecto sobre la PIOAnestésicos Inhalatorios - Fármacos Volátiles >> - Óxido Nitroso <Anestésicos Intravenosos - Barbitúricos << - Benzodiazepinas << - Ketamina ? - Opioides <Bloqueadores Neuromusculares - Despolarizantes >> - No Despolarizantes 0/< Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  25. 25. Clasificación de laCirugía Oftalmológica
  26. 26. Clasificación de la Cirugía Oftálmica: Extraocular
  27. 27. Clasificación de la Cirugía Oftálmica: Intraocular Qx. IntraocularSegmento Anterior Segmento Posterior Catarata Vitrectomía Cirugía Corneal Resección de Melanoma Glaucoma Coroidal Trauma Trauma
  28. 28. Mortalidad y Morbilidad • Ya que la naturaleza de la cirugía oftalmológica no amenaza la vida per se, la mortalidad asociada con la anestesia para procedimientos oftalmológicos debe ser baja y reflejar únicamente el estado físico del paciente (problemas médicos sistémicos) y extremos de edad Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  29. 29. Mortalidad y Morbilidad• Estudios de muertes asociadas con cirugía oftalmológica indican una tasa cerca de 0.01%• Los riesgos relativos de anestesia general versus anestesia local para cirugía oftalmológica no parecen ser estadísticamente diferentes en estudios independientes Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  30. 30. Mortalidad y Morbilidad• Estos resultados son difíciles de comparar ya que en los pacientes de alto riesgo a menudo se llevan a cabo bajo anestesia local• Las muertes durante anestesia local pueden resultar de estrés y ansiedad (hipertensión, taquicardia, angina), arritmias (reflejo óculo-cardiaco), sobresedación (hipoventilación, hipercarbia, hipoxia) e insuficiencia cardiaca (infusión de manitol) Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  31. 31. Mortalidad y Morbilidad• Backer y Tinker encontraron que pacientes de edad con cataratas quienes tenían historia de previo infarto y enfermedad coronaria tuvieron una tasa de 0.3% significativamente baja de infarto después de anestesia local para cirugía de catarata comparada con pacientes similares bajo anestesia general para cirugía general Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia. Anesthesiology 2001;94(2):376.
  32. 32. Reflejo Oculocardiaco• Inicialmente descrito en 1908 por Aschner y Dagnini.• Consiste en la respuesta cardiaca a la presión sobre el globo ocular y tracción sobre la conjuntiva, estructuras orbitales o músculos extraoculares, hematoma orbital, trauma ocular y dolor. éste es un reflejo trigémino vagal manifestado por arritmias tales como: bradicardia sinusal, ritmo nodal, latidos ectópicos, fibrilación ventricular o asistolia. Blanc VF, Hardy JF, Milot J, et al. Oculocardiac reflex, a statistical review. Can Anaesth Soc J 2003; 30:360-368
  33. 33. Reflejo Oculocardiaco• Las vías aferentes siguen a lo largo de los nervios ciliares cortos al ganglio ciliar y de aquí al ganglio de Gasser• Estas aferentes terminan en el núcleo sensorial trigeminal en el piso del cuarto ventrículo• Los impulsos eferentes viajan a través del nervio vago causando efectos de inotropismo y dromotropismo Blanc VF, Hardy JF, Milot J, et al. Oculocardiac reflex, a statistical review. Can Anaesth Soc J 2003; 30:360-368
  34. 34. Reflejo Oculocardiaco• El reflejo óculo-cardiaco en la mayoría de las veces ocurre durante la cirugía de estrabismo en niños, cirugía de retina, como también en el bloqueo retrobulbar y aún durante la cirugía no oftalmológica si la presión es colocada sobre el globo ocular Blanc VF, Hardy JF, Milot J, et al. Oculocardiac reflex, a statistical review. Can Anaesth Soc J 2003; 30:360-368
  35. 35. Visita Preanestésica• Los pacientes para cirugía oftalmológica quienes están virtualmente ciegos pueden estar con más ansiedad y hostilidad que el paciente quirúrgico usual• Estos pacientes requieren explicaciones detalladas de todos los eventos perioperatorios Anestesia para cirugía oftálmica. En Morgan G. et al. Anestesiología Clínica. México: Manual Moderno, 2007: 805-814
  36. 36. Visita Preanestésica• La premedicación empieza con el establecimiento de una armonía y confianza, mitigar la ansiedad y minimizar náusea, vómito y tos Anestesia para cirugía oftálmica. EnMorgan G. et al. Anestesiología Clínica.México: Manual Moderno, 2007: 805-814
  37. 37. Visita Preanestésica • Los fumadores con bronquitis crónica pueden toser durante la emersión • Estos pacientes es necesario que reciban fisioterapia respiratoria antes de la operación y administrar antisialogogos antes de la inducción Anestesia para cirugía oftálmica. En Morgan G. et al. Anestesiología Clínica. México: Manual Moderno, 2007: 805-814
  38. 38. Visita Preanestésica• La premedicación oftalmológica no necesita ser excesiva, una benzodiacepina tal como el midazolam puede ser de elección ya que es un ansiolítico, produce amnesia, sedación y usualmente es bien tolerado Anestesia para cirugía oftálmica. En Morgan G. et al. Anestesiología Clínica. México: Manual Moderno, 2007: 805-814
  39. 39. Visita Preanestésica• Dentro de los exámenes de laboratorio previos a la intervención, comprenden la biometría hemática, perfil de coagulación, química sanguínea, electrolitos cuando estos pacientes cursan con enfermedad renal o diabetes o están bajo tratamiento con diuréticos• El ECG y la radiografía de tórax también son prioritarios en el paciente mayor de 40 años
  40. 40. Monitoreo en la Qx. OftalmológicaAnestesia para cirugía oftálmica. En Morgan G. et al. Anestesiología Clínica. México: Manual Moderno, 2007: 805-814
  41. 41. Anestesia Local en Cirugía Oftálmica• Muchos procedimientos oftalmológicos pueden llevarse a cabo bajo bloqueo retrobulbar Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  42. 42. Anestesia Local en Cirugía Oftálmica• Naturaleza y duración del procedimiento.• Estado de coagulación.• Cooperación y habilidad del enfermo para hablar y oír.• Claustrofobia.• Ansiedad.• Confusión.• Tos crónica o temblores• Preferencia del paciente y el cirujano. Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  43. 43. Antecedentes de la Anestesia Local en Oftalmología• En 1884 Karl Koller fue el primero en reportar el uso de cocaína tópica para cirugía ocular • En 1884 Knapp descubrió el uso de cocaína retrobulbar. La toxicidad sistémica limitó el uso de cocaína retrobulbar para la mayoría de los procedimientos anestésicos Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  44. 44. Antecedentes de la Anestesia Local en Oftalmología• En 1914 Van Lint popularizó el uso de la procaína por bloqueo del nervio facial; este procedimiento fue más ampliamente aceptado En 1936 Atkinson describió su técnica de inyección retrobulbar para cirugía ocular usando procaína. El autor abocó el uso de punta roma de la aguja para evitar lesionar las estructuras intraorbitales colocando el anestésico dentro del cono muscular seguido por masaje ocular Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  45. 45. Antecedentes de la Anestesia Local en Oftalmología • En 1986 Davis y Mandel describieron la vía peribulbar desarrollada por Kelman y otros • A partir de este año en una encuesta, 76% de cirujanos llevan a cabo la anestesia retrobulbar con bloqueo facial y 16% sin bloqueo del facialRipart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia forophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  46. 46. Antecedentes de la Anestesia Local en Oftalmología• Una buena anestesia local para cirugía de ojo requiere de 10 ml de anestésico local• Aproximadamente de 4-5 ml son colocados en la región retrobulbar en el cono muscular para inmovilizar el ojo y bloquear el ganglio ciliar• Esta es un área altamente vascular cerca del sistema nervioso central que debe ser estrechamente observada por una hemorragia retrobulbar o signos de toxicidad del sistema nervioso central Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  47. 47. Antecedentes de la Anestesia Local en Oftalmología• El anestésico local puede difundirse a lo largo de los vasos o la vaina de los nervios y causar inquietud, pérdida de conciencia, apnea y arritmias cardiacas• Nicoll y colaboradores presentaron a discusión 16 casos de complicaciones del sistema nervioso central después de seis mil bloqueos retrobulbares Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  48. 48. Antecedentes de la Anestesia Local en Oftalmología• Algunos cirujanos usan tanto una mezcla de bupivacaína y lidocaína; ambas amidas producen un bloqueo intenso de rápido inicio que dura varias horas• La hialuronidasa añadida al anestésico local ha mostrado asegurar un consistente bloqueo motor para cirugía ocular Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  49. 49. Antecedentes de la Anestesia Local en Oftalmología• Últimamente estos procedimientos anestésicos han sido mejor evaluados mediante la tomografía computarizada donde se ve exactamente en que lugar queda colocada la punta de la aguja muy cercana al nervio óptico• Los escaneos revelaron también la cercanía de la aguja a la arteria oftálmica y la vena superior oftálmica Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  50. 50. Antecedentes de la Anestesia Local en Oftalmología • Desde 1980 el bloqueo peribulbar ha venido a ser popular • Con esta técnica la solución anestésica no es inyectada dentro del cono muscular sino que es depositada fuera de él • El inicio es típicamente lento • Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  51. 51. Antecedentes de la Anestesia Local en Oftalmología• Recientemente en un intento para evitar serias complicaciones, los oftalmólogos han retornado a la técnica que fue popular durante 1900: el uso de agentes anestésicos tópicos• Los pacientes deben ser seleccionados para que puedan controlar el movimiento de sus ojos Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  52. 52. Complicaciones de la Anestesia Retrobulbar • Hemorragia • Inyección intravascular (primer signo clínico cefalea intensa) • Perforación escleral • Oclusión vascular retinal • Compresión del globo y salida del vítreo • Penetración del nervio óptico o del globo ocular mismo • Diplopia y ptosis • Inyección del sistema nervioso central • Parálisis • Paro cardiorrespiratorio y muerte Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62
  53. 53. Anestesia General para Cirugía Oftálmica• La elección entre anestesia general y local se hace junto con el paciente el anestesiólogo y el cirujano
  54. 54. Anestesia General para Cirugía Oftálmica
  55. 55. Anestesia General para Cirugía Oftálmica
  56. 56. Efectos Sistémicos de los Fármacos Oftálmicos Fármaco Mecanismo de Acción EfectoAcetilcolina Agonista Colinérgico Broncoespasmo, Bradicardia, HipotensiónAcetazolamida Inhibidor de la Anhidrasa Carbónica Diuresis, Acidosis Metabólica HipokalémicaAtropina Anticolinérgico (Midriasis) Sx. Anticolonérgico CentralCiclopentolato Anticolinérgico (Midriasis) Desorientación,, Psicosis, ConvulsionesEcotiofato Inhibidor de la Colinesterasa (Miosis) Prolongación de los efectos de la Succinilcolina y Mivacuiro, BroncoespasmoEpinefrina Agonista Simpático (Midriasis) Hipertensión, Bradicardia, Taquicardia, CefaleaFenilefrina Agonista alfa-adrenérgico (midriasis, Hipertensión, Taquicardia, Arritmias vasoconstricción)Escopolamina Anticolinérgico (Midriasis) Sx. Anticolinérgico CentralTimolol Agente Bloqueador Beta Adrenérgico Bradicardia, Asma, ICC
  57. 57. GRACIAS POR SU ATENCIÓN

×