Antithrombotische Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Stentimplantation

1. Hubert Wallner
Kardinal Schwarzenberg´sches
Krankenhaus Schwarzach
Kardinal Schwarzenbergstrasse
2-6
5620 Schwarzach
Tel.: 06415/7101-0
Fax: 06415/6766-2066
Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at
www.igz-schwarzach.at
Hubert Wallner
Kardinal Schwarzenberg´sches
Krankenhaus Schwarzach
Kardinal Schwarzenbergstrasse
2-6
5620 Schwarzach
Tel.: 06415/7101-0
Fax: 06415/6766-2066
Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at
www.igz-schwarzach.at

4. Vorhofflimmern und
koronare Stentimplantation
Individualisierte antithrombotische Therapie
Risiko Nutzen Abwägung

6. “Atrial Fibrillation
is the Low Back Pain of Cardiology”
Mike Crawford

7. „Triple“-Therapie bei Patienten mit
Vorhofflimmern und akuter/elektiver
Stentimplantation
• 8-10% von Vhfli-Patienten bekommen ein
ACS oder benötigen eine elektive
Stentimplantation
• 15-20% nach ACS oder elektiver
Stentimplantation entwickeln Vhfli

8. Die optimale Therapie von VorhofflimmernDie optimale Therapie von Vorhofflimmern
und ACS unterscheiden sichund ACS unterscheiden sich

9. Vorhofflimmern Warfarin ist besser als die
Kombination Aspirin und
Clopidogrel –
Active W
Stenting Die Kombination von Aspirin
und Clopidogrel ist besser als
Warfarin - Stars
Die optimale Therapie von VorhofflimmernDie optimale Therapie von Vorhofflimmern
und ACS unterscheiden sichund ACS unterscheiden sich

13. DAPTDAPT
Condition Drugs Duration
1 year
1 year
1 month
6 months
1 year
1 year
1 month
6 months
Recommandation/
Evidence Level
I A
I A (B)
I A (B)
I A (B)
I A
I A (B)
I A (B)
I A (B)
Year
2011
2012
2014
2011
2012
2014
VKA
NOACS
VKA
NOACS
LifelongLifelongI AI A 20122012
DAPTDAPTNSTEMI
STEMI
Elective BMS
Elective DES
NSTEMI
STEMI
Elective BMS
Elective DES
AFAF
ESC Guidelines

14. Antithrombotische
Kombinationstherapie

15. Antithrombotische
Kombinationstherapie

16. Antithrombotische
Kombinationstherapie

17. Antithrombotische Kombinationstherapie
Variable

18. Antithrombotische Kombinationstherapie
Variable
Patient ACS, Elektiv
CHADS-VASc, HASBLED
Medikament OAK: VKA (Marcoumar), DOACs (Dabigatran, Rivaroxaban,
Apixaban)
TAH: ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
Dosierung VKA: INR, DOACs (unterschiedliche Dosierungen)
TAH: Plättchenfunktionstests
Dauer Vhfli - OAK: lebenslang
BMS, DES, ACS, Elektiv - TAH: 4 Wochen - 12 Monate
Kombinationen TT: Triple-Therapie (VKA/DOAC + ASS + Clopidogrel)
DT: VKA/DOAC + ASS oder Clopidogrel, ASS + Clopidogrel

19. PROBLEM: „Man kann nicht allen drei
vorbeugen“
Stent-Thrombose Schlaganfall
DAPT OAK
Blutungen

20. Nutzen versus Risiko
ThromboseThrombose
BlutungBlutung

23. Der neue CHA2DS2-VASC-Score
Risikofaktor
Punkte
C Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion * 1
H Hypertonie * 1
A2 Alter > 75** 2
D Diabetes mellitus * 1
S2 Schlaganfall / TIA / Thromboembolie ** 2
V Vaskuläre Erkrankungen * 1
A Alter 65 – 74 * 1
Sc Weibliches Geschlecht * 1
Maximum 9 * Nicht großer Risikofaktor
** Großer Risikofaktor
2

24. Klinische Charakteristik Punkte
H Hypertonie 1
A Abnormale Nieren-,
Leberfunktion
1 oder 2
S Schlaganfall 1
B Blutungen 1
L Labile INR´s 1
E Ältere (> 65 Jahre) 1
D NSAID, TAH oder Alkohol 1 oder 2
Maximum 9
Blutungsrisiko - HASBLED-
Score
3

25. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko
CHA2DS2VASc-
Score
HAS-BLED - Score
Risiko: Vorhofflimmern

26. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko
CHA2DS2VASc-
Score
HAS-BLED - Score
Risiko: Vorhofflimmern

27. Studien: BlutungBlutung
DT vs TT: WOEST
Dauer: ISAR-Triple

33. Dauer der Kombinationstherapie

40. Endpunkt: BlutungBlutung

41. Endpunkt: BlutungBlutung

46. Endpunkt: BlutungBlutung
VKA vs DOACs

50. Zusammenfassung
Antithrombotische Kombinationstherapie
• Antithrombotische Kombinationstherapien steigern das
Blutungsrisiko
– Vorteile für die Verringerung ischämischer Ereignisse sind geringer
• „Triple Therapie“ muss neu definiert werden
– Neue Plättcheninhibitoren: Prasugrel, Ticagrelor
• Ergebnisse laufender Studien sind wichtig für künftige
Empfehlungen
– ASS von Vorteil oder nur Risiko
• Richtiger Patient, Richtiges Medikament,
Richtige Dosierung, Richtige Dauer

51. Künftige Empfehlungen
Antithrombotische Kombinationstherapie
• Alle OAKs sind erlaubt (VKA, DOACs)
– Wenn VKA: INR 2,0 - 2,5
– Wenn DOAC mit niedriger Dosierung (2x110 mg Dabigatran,
1x15 mg Rivaroxaban, 2x2,5 mg Apixaban)
• VKA/DOAC + Clopidogrel oder ASS + Clopidogrel
(wenn VKA/DOAC KIND) nur bei CHADs-VASc = 1
– Kein switch von DOACs auf VKA wenn bereits eingestellt
– Beginn mit VKA oder DOAC wenn noch keine Vorbehandlung

52. VKA (INR 2-2.5)
+ Aspirin + Clopidogrel
VKA (INR 2-2.5)
+ Aspirin oder Clopidogrel
VKA (INR 2-3.0)
Niedriges Stentthromboserisiko/Blutungsrisiko
Hohes Stentthromboserisiko und niedriges Blutungsrisiko
Jegliches Stentthromboserisiko und hohes Blutungsrisiko
1 Mo 6 Mo 12 Mo
BMS
DES
Elektive BMS
ACS BMS
BMS
DES Nicht empfohlen
Faxon D, Thrombosis & Hemostasis 2011;106(3):522-34