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Frecuencia de neoplasias hematológicas en un hospital pediátrico

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Tesis. Residencia de pediatría. HPS.

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Frecuencia de neoplasias hematológicas en un hospital pediátrico

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO” “FRECUENCIA DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS EN PACIENTES ATENDIDOS EN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA, DURANTE LOS AÑOS 2007-2011” TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA PRESENTA: DRA. YESENIA GUADALUPE AGUILAR PENAGOS TUTOR DE TESIS: DR. JORGE LUCAS ESTRADA ASESOR ESTADISTICO: DR. JESÚS JAVIER MARTÍNEZ GARCÍA CULIACÁN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2012
  2. 2. AGRADECIMIENTOS A Mis padres Irma y Armando. Por los ejemplos de perseverancia y constancia que los caracterizan y que me han infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor. Mi esposo Eugenio. Por creer en mí, porque siempre me apoyaste, por fortalecer mi corazón con tu amor incondicional y por estar ahí siempre. Mis maestros , Dr. Jorge Lucas Estrada por su gran apoyo, guía y motivación para la elaboración y culminación de esta tesis; Al Dr. Jesús Javier Martínez García por su apoyo ofrecido en este trabajo, por su tiempo compartido y por impulsar el desarrollo de mi formación profesional.
  3. 3. ÍNDICE CAPÍTULO I: Introducción a) Introducción…………………………………………………………………….. 4 b) Antecedentes Científicos............................................................................ 5 c) Marco teórico................................................................................................10 d) Planteamiento del Problema......................................................................23 e) Justificación ...................................................................................................24 f) Objetivo General y específico.....................................................................25 CAPÍTULO II.- Material y Métodos a) tipo de estudio ..............................................................................................26 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal .......................26 c) criterios de selección:...................................................................................26  Criterios de inclusión.................................................................................26  Criterios de exclusión…………………………………………….................26  Criterios de eliminación............................................................................26 d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados.............................27 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición .............................................................................................................28 f) Recursos: Humanos, materiales ...................................................................28 g) Consideraciones Éticas................................................................................29 CAPÍTULO III.- Resultados..................................................................................30 CAPÍTULO IV.- Discusión....................................................................................39 CAPÍTULO V.- Conclusiones..............................................................................41 CAPÍTULO VI.- Limitaciones y Sugerencias....................................................42 BIBLIOGRAFÍA.-…………………………….……………………………………… 43 ANEXOS.- ………………………………………………………………………... 45
  4. 4. 4 CAPÍTULO I.- INTRODUCCIÓN El conocimiento cada día más extenso de las neoplasias en edades pediátricas debe ser amplio, claro, realista y objetivo tanto para el oncólogo pediatra como para el médico pediatra. El diagnóstico y tratamiento de este tipo de enfermedades requiere no nada más del conocimiento profundo de la oncología si no también del dominio de la pediatría. El manejo del niño con cáncer deberá ser efectuado por el oncólogo pediatra con participación activa del pediatra y de diferentes subespecialistas dentro de esta rama, los cuales en forma multidisciplinaria podrán ofrecerles a estos niños la mejor opción de curación. El diagnóstico de cáncer, genera en los padres como en los pacientes (especialmente adolescentes) un laberinto de confusión y condicionan un sentimiento de culpa profundo para ambos. Conocer la enfermedad y su tratamiento tanto por el paciente como por los padres mejora el ámbito familiar, el optimismo para vencer el obstáculo y las relaciones médico- paciente. Siendo el Hospital Pediátrico de Sinaloa, un hospital que brinda atención médica a este tipo de pacientes, debe contar con estudios que muestren la frecuencia de neoplasias en el paciente pediátrico que atiende, debiendo conocer la frecuencia con la cual estas neoplasias aumentan o disminuyen anualmente, de tal forma que le permita establecer normas de manejo y genere estrategias para el control de esta afectación sobre el niño.
  5. 5. 5 ANTECEDENTES En México actualmente las neoplasias representan la segunda causa de mortalidad entre los 4 a 14 años de edad aunque solo representan el 5% de todos los cánceres en el ser humano. Constituyen un problema de salud a nivel nacional; tanto en las instituciones de salud como en la medicina privada se llega a diagnosticar entre uno a cuatro casos nuevos por año, variando su prevalencia en función a la situación geográfica. (1) La incidencia mundial se reporta de 100 a 180 casos X 100,000 niños/año. Existe una tendencia en aumento en las neoplasias. En los Estados Unidos la incidencia de cáncer asciende a 137 casos x 106 niños/año, en Inglaterra 109, en Francia 137, en Italia 141, en Dinamarca 138 y en algunos países latinoamericanos como Cuba es de 91 y en Argentina de 106 x 106 niños/año. La neoplasia más frecuente es la leucemia (30-40%, siendo el 75% del total de casos la leucemia linfoblástica aguda), seguido de los tumores del sistema nervioso central (SNC) y los linfomas. En forma general la relación hombre:mujer es generalmente mayor a 1, pero varía de acuerdo a disminución en los países de Latinoamérica. En Estados Unidos para el año 2002, según datos de la World Health Organization (WHO), el cáncer ocupa el segundo lugar en la población general., así como en niños de 1 a 14 años, sólo superada por los accidentes. (1,3) La leucemia es la forma más común de cáncer en los niños, y los tumores del Sistema Nervioso Central son el tumor sólido más común de la infancia. Los linfomas son los tumores malignos más comunes en los niños, seguido de neuroblastoma, sarcoma de tejidos blandos, tumor de Wilms, tumores de células germinales, el osteosarcoma y el retinoblastoma. Una distribución ligeramente diferente se observa entre los 15 y 19 años de edad, ya que la enfermedad de Hodgkin y tumores de células germinales son las neoplasias más frecuentemente diagnosticadas, el linfoma no Hodgkin, sarcoma de tejidos blandos, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, cáncer de tiroides y melanoma también ocurren con una mayor incidencia. (25)
  6. 6. 6 En general, la incidencia del cáncer infantil es mayor durante el primer año de vida, los picos se presentan de nuevo en niños de 2 a 3 años, y disminuye lentamente hasta los 9 años. La incidencia aumenta hasta la adolescencia. Cada tipo de tumor presenta un patrón de distribución de edad diferente, sin embargo, las variaciones por género también se ven; por ejemplo, la enfermedad de Hodgkin, ALL, tumores cerebrales, neuroblastoma, hepatoblastoma, el sarcoma de Ewin, y el rabdomiosarcoma son más comunes en niños que en niñas menores de 15 años, mientras que el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son más comunes en los niños y las mujeres mayores de 15 años. (25) Sin embargo, las niñas tienen la enfermedad de Hodgkin y el cáncer de tiroides con más frecuencia que los niños. La distribución también varía según la raza: los niños blancos generalmente tienen una incidencia 30% mayor de cáncer que los niños negros. Esta diferencia es particularmente notable para la LLA, sarcoma de Ewing y los tumores testiculares de células germinales. (25) La probabilidad de supervivencia del cáncer infantil ha mejorado mucho desde que Farber indujo a las primeras remisiones en pacientes con LLA. En la década de 1960, aproximadamente el 30% de los niños con cáncer sobrevivían a su enfermedad. Posteriormente en 1980, alrededor del 65% de los niños con cáncer se curaban, y posteriormente en 1990, la tasa de curación aumentó hasta un 75%. Estos resultados se atribuyeron principalmente a tres factores, a la disponibilidad de agentes quimioterapéuticos, a tratar el cáncer de una manera multidisciplinaria, y el tratamiento de la mayoría de los niños en los principales centros de tratamiento pediátrico en el contexto de un protocolo de investigación clínica utilizando los más actuales y prometedores esquemas de quimioterapia. (25) En México se han realizado intentos para establecer un Registro Nacional del Cáncer, el primero fue en 1940, cuando se creó la campaña de lucha contra el cáncer, sin embargo fue hasta 1982 cuando se dieron las bases para el primer registro nacional, que desgraciadamente tampoco tuvo muchos frutos, ya que sólo en 1987 presentó los primeros datos de cáncer en la población mexicana. En realidad fue hasta 1993, con el establecimiento del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas cuando ya se hizo un mejor registro de datos de cáncer. (1 ,4)
  7. 7. 7 En el ámbito nacional según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Geografía (INEGI), para 2007 el cáncer representó la tercera causa de muerte en la población en general (primero las enfermedades del corazón y la diabetes mellitus) y el tercer lugar para el grupo de las mujeres y los hombres. La mortalidad general en los niños menores de un año lo constituyen: las afecciones del período perinatal, las anomalías/malformaciones congénitas, las enfermedades respiratorias y las enfermedades infecciosas y parasitarias. En el grupo de 1 a 4 años los accidentes, las enfermedades infecciosas y parasitarias, las anomalías congénitas, las enfermedades respiratorias y los tumores malignos. En el grupo de 5 a 14 años son los accidentes, los tumores malignos, las enfermedades del SNC y las enfermedades infecciosas y parasitarias. En el grupo de 15 a 24 años son los accidentes/ agresiones, los tumores malignos, las enfermedades del sistema circulatorio y las enfermedades infecciosas y parasitarias. (5) En el periodo del 1990-1994 en la población tanto en el norte, centro y sur del país, en conjunto general para todas las neoplasias, se encontró el patrón latinoamericano, en el que en orden decreciente se presentan las leucemias, los linfomas y los tumores del SNC. La razón hombre: mujer fue de 1 o mayor. La edad de mayor frecuencia se presentó en menores de 5 años, específicamente en el grupo de 1 a 4 años, y le siguieron en orden de frecuencia el grupo de 5 – 9 y el de 10 a 14 años. La mortalidad fue mayor para las leucemias, tumores del SNC y se vio una tendencia a la disminución de la mortalidad en los linfomas, los tumores renales y el retinoblastoma. La mortalidad fue mayor en los estados del sur del país y mayor en el Distrito Federal y Estado de México. La distribución de las neoplasias por grupo de edad fue para los recién nacidos el retinoblastoma seguido de los tumores del sistema nervioso simpático y las leucemias; para los lactantes, el retinoblastoma, las leucemias y los tumores de células germinales; para los preescolares las leucemias, el retinoblastoma y el tumores de Wilms; para los escolares las leucemias, los linfomas y los tumores del SNC y para los adolescentes las leucemias, los tumores óseos y los tumores del SNC. (1) En el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXl del IMSS se reporto en el período de 1996-1998 una frecuencia de leucemias, tumores del sistema nervioso central y linfomas de 43.9%, 12.2% y 10.8% respectivamente, encontrándose una tasa de 136.6 x 106 niños/año; siendo mayor en el sexo
  8. 8. 8 masculino y en el grupo de edad de 0 a 4 años. Para las Delegaciones del noroeste, noreste, suroeste y sureste las tasas son de 151.1, 50.2, 204.1 y 131.8 x 106 respectivamente. Para 1999 el 78% de los egresos hospitalarios correspondía a las enfermedades hemato-oncológicas (28.2%). La mortalidad en los niños del IMSS difiere de los diferentes estados, la más alta encontrándose en el sur de la República y la más baja en el Estado de México y el Distrito Federal. (1) Para el período de 1996 a 2001 se reportaron un total de 1,702 nuevos casos de cáncer, con una relación hombre: mujer de 1.1/1. Las leucemias tuvieron la mayor frecuencia (46.1%), siendo la leucemia aguda linfoblástica las más frecuente (78.3%). En orden descendente le siguieron los tumores del SNC (11.6% astrocitomas >49.2%), linfomas (11.4%, no Hodgkin >66.5%), tumores de células germinales (6.5%) y tumores óseos (5.7%). La mayor frecuencia se registró en el grupo de edad de 1 a 4 años (36.8%). (6) Las principales neoplasias fueron las leucemias en el 26.6% (80% linfoblásticas agudas), los tumores óseos en el 17.4% (77.8% osteosarcoma), los linfomas en el 15.5% (65.6% no Hodgkin), los tumores de células germinales en el 13% (66.7% gonadales) y los tumores del SNC con un 12.1% (72% astrocitomas y neuroectodérmicos primitivos). En relación con el sexo, el 56% fueron del sexo masculino, con una razón hombre: mujer en forma general de 1.3.1. En relación con el lugar de residencia el 70.5% habitaban en el Distrito Federal y en el Estado de México. (7) Durante el período de 1996 a 2002 se registraron 2663 casos de cáncer en niños en los principales Centros Médicos Nacionales, siendo las principales neoplasias las leucemias, los tumores del SNC y los linfomas, encontrándose el patrón norteamericano-europeo. La mayor incidencia de cáncer fue en niños menores de 5 años de edad. La relación hombre: mujer fue mayor a 1. La incidencia global se encontró entre 67.1 y 203.5 x 106 (Sonora y Chiapas). En diversos estados se encontró una frecuencia de leucemias mayor a la reportada a nivel mundial (>50%) y la incidencia de linfomas se ubico entre el 7 y 15%. (2,8) En relación con el tipo de neoplasias en general, los tres primeros lugares los ocuparon las leucemias (frecuencias entre 31.6 y 51.4%, Nuevo León y Estado de
  9. 9. 9 México), los tumores del SNC (frecuencia entre 8.8 y 18.8%, Puebla y Sonora) y los linfomas (frecuencia entre 2 y 16.8%, Yucatán y Guerrero). Según el tipo específico de neoplasias, en el grupo de las leucemias predominaron las linfoblásticas agudas (>70%); en los linfomas, los no Hodgkin (>50%); en los tumores del SNC, los astrocitomas (>40%); en los tumores del sistema nervioso simpático, el neuroblastoma (>90%); en los tumores renales, el nefroblastoma (>95%); en los hepáticos, el hepatoblastoma (>70%); en los tumores óseos, el osteosarcoma (>65%); en los sarcomas de los tejidos blandos, el rabdomiosarcoma (>45%) y en los tumores de células germinales, los de tipo gonadal (>60%). La incidencia anual por edad fue mayor para los estados de Chiapas y Jalisco. Chiapas tuvo la mayor incidencia de leucemias, tumores de SNC, tumores óseos, sarcomas de tejidos blandos, retinoblastoma y carcinomas; Puebla de linfomas de Hodking y tumores hepáticos, Guerrero de linfomas no Hodgkin y neuroblastoma, Morelos de tumores renales y Yucatán de tumores de células germinales. (2,8)
  10. 10. 10 MARCO TEÓRICO El cáncer en la población infantil, representa un verdadero problema tanto para los médicos tratantes como para los padres, ya que generalmente son padres jóvenes, con producción económica activa y el costo de estas patologías es alto, incidiendo en la estructura familiar con repercusión negativa en la relación de pareja; estas neoplasias requieren un largo camino de tratamiento de tal forma que puede llegar al cansancio de la familia con el rompimiento de la estructura familiar, pudiendo conducir al abandono del niño. Indiscutiblemente el problema del cáncer y su curación aún en la actualidad es todavía materia de desconocimiento en muchas de sus áreas técnicas y por lo tanto, no es nada remoto que muchos de estos pacientes lleguen a fallecer. La conceptualización de este último evento constituye en paradigma para los familiares y el médico pediatra. La filosofía del bien vivir y buen morir es algo sólido en el pensamiento y acción del niño con cáncer. (3) Es indispensable y esencial que tanto los padres como el equipo profesional no desprecien la inteligencia de estos pequeños e ignoren sus deseos, frustraciones y esperanzas que puedan tener. Un 75% de los niños tratados tempranamente en forma integral y especializada se curarán, sin embargo un 25% de estos niños fallecerán. De tal manera que deberá prepararse al paciente que se encuentra en condición terminal para esa etapa final a través del pediatra, psicólogo, tanatólogo y sobre todo los padres. Generalmente un 40% de los pacientes de instituciones del sector salud abandonan su tratamiento. La razón de abandono si bien puede ser económica puede también ser secundaria a la falta de información al paciente y/o familiares sobre el diagnóstico y tratamiento, sus efectos colaterales, su expectativa de curación. (3) Las leucemias en formas agudas en pediatría representan alrededor del 98 al 99% de todas las leucemias, mientras que la forma crónica representa entre el 1 al 2%. Dentro de la clasificación de las leucemias agudas éstas se dividen en leucemias linfoblásticas agudas (LLA) las cuales representan el 75% al 80% y el restante está representado por las leucemias agudas no linfoblásticas (LAnoL). (10)
  11. 11. 11 La distribución de las neoplasias presenta diferentes patrones de presentación, entre los que destacan en orden de frecuencia: (2,6) 1) El Estadounidense/Europeo: las leucemias, los tumores del sistema nervioso central (SNC) y los linfomas 2) Latinoamericano: las leucemias, linfomas y los tumores del SNC 3) Africano: los linfomas. La incidencia mundial según la edad: (11) 1) En menores de un año: tumores embrionarios (meduloblastoma, retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, tumor de Wilms y hepatoblastoma principalmente. 2) En el grupo de 1 a 4 años: las leucemias, los tumores renales, los tumores del SNC e inician los linfomas. 3) En el grupo de 5 a 9 años: las leucemias, linfomas e inician los tumores óseos. 4) En el grupo de 10 a 14 años: continúan las leucemias y aumenta la frecuencia de linfomas y tumores óseos, así como de tumores germinales gonadales. La incidencia según sexo, en general razón hombre/mujer es mayor de 1 (intervalo 1.1 a 1.6) para el conjunto de todas las neoplasias. La incidencia según la raza, según datos de Estados Unidos la razón blanco/negro es mayor de 1 para el conjunto de neoplasias. Pocos estudios se han realizado sobre la variable de estrato social y lugar de residencia (medio rural o urbano). (2,6,8) Desde 1987 se estableció un sistema específico para agrupar las diferentes neoplasias en el niño, en donde se utiliza su origen histológico para clasificarlas, esquema conocido como Clasificación Internacional para cáncer en niños, agrupando las neoplasias en 12 grandes grupos: (10) 1) Leucemias 2) Linfomas y otras neoplasias reticuloendoteliales 3) Tumores del sistema nervioso central 4) Tumores del sistema nervioso simpático 5) Retinoblastoma 6) Tumores renales 7) Tumores hepáticos
  12. 12. 12 8) Tumores óseos 9) Tumores de los tejidos blandos 10)Tumores de células germinales, trofoblásticas y otras neoplasias gonadales 11)Carcinomas y otras neoplasias epiteliales malignas 12)Otras neoplasias malignas inespecíficas. Las leucemias son divididas en subgrupos para su distinción: leucemias linfoblásticas, leucemias mieloides agudas, enfermedades mieloproliferativas crónicas, incluyendo las leucemias mieloides crónicas, síndromes mielodisplásicos y enfermedades mieloproliferativas y los tipos combinados o inespecíficos. El subgrupo de leucemias linfoblásticas puede subdividirse según las diferentes líneas celulares (células precursoras, células T, NK o B). Los linfomas son divididos en linfomas de Hodgkin, no Hodgkin y linfomas inespecíficos y un tipo particular de linfoma no Hodgkin, el linfoma de Burkitt, constituye un subgrupo aparte debido a su alta incidencia a lo largo del mundo. De igual forma los linfomas no Hodgkin pueden subdividirse según las líneas celulares. Las neoplasias linforeticulares misceláneas incluyen los tumores de mastocitos y células dendríticas y la histiocitosis maligna. (10) PATOGENIA Las neoplasias son un complejo de enfermedades originadas por alteraciones de distintos genes. Todas las alteraciones de los procesos celulares normales, como la transducción de la señal, el control del ciclo celular, la reparación de ADN, el crecimiento y la diferenciación celular, la regulación de la traducción, el envejecimiento celular o la apoptosis (muerte celular programada) pueden originar un fenotipo maligno. Se han relacionado dos tipos de genes con el desarrollo de un cáncer: los oncogenes y los genes supresores de tumores. Los protooncogenes son genes celulares de gran importancia para la función normal de la célula. Los tres principales mecanismos que pueden activar los protooncogenes son la amplificación (por ej. El gen MYC en el neuroblastoma), las mutaciones puntuales (por ej. El gen RET en el carcinoma de tiroides familiar) y la translocación (por ej. La t 9:22 –cromosoma Filadelfia en la leucemia mieloide crónica). La alteración de la regulación de los genes supresores de tumores es otro mecanismo implicado en la oncogénesis (por ej. El RB en el retinoblastoma).
  13. 13. 13 Estos genes son reguladores fundamentales del crecimiento celular y de la muerte programada o apoptosis y se han denominado oncogenes recesivos porque es necesaria la inactivación de sus dos alelos para que se exprese el fenotipo maligno. Para la identificación de los genes implicados en el cáncer se han utilizado cuatro estrategias básicas: 1) estudio de virus oncogénicos, 2) bioensayos de oncogenes en sistemas de cultivos celulares, 3) localización de genes en sitios con alteraciones cromosómicas en especímenes tumorales y 4) aislamiento de los genes responsables de los síndromes de predisposición hereditaria al cáncer. (11-15) Varios síndromes se asocian con un mayor riesgo de sufrir neoplasias y se pueden caracterizar por diversos mecanismos, de igual forma se han implicado diversos virus en la patogenia de las neoplasias, por ejemplo el virus de Epstein – Barr (VEB) en el linfoma de Burkitt, el carcinoma nasofaríngeo, la enfermedad de Hodgkin y los linfomas T; entre otros. (11-15) A pesar de los avances en el diagnóstico precoz, en las técnicas quirúrgicas, en la atención general de los pacientes y en los tratamientos adyuvantes locales y sistémicos, la mayoría de las muertes por cáncer se producen como consecuencia de la formación de metástasis resistentes a los tratamientos convencionales. Las metástasis pueden localizarse en diferentes órganos y en regiones diferentes dentro de un mismo órgano, haciendo casi imposible su erradicación completa mediante cirugía, radiación, medicación o bioterapia.(11- 15) TERAPIA MULTIMODAL El manejo de las neoplasias debe realizarse a través de un equipo de tratamiento multidisciplinario compuestos por oncólogos pediatras, radiólogos, cirujanos y subespecialidades quirúrgicas, así como patólogos, oncólogos radioterápicos y profesionales pediátricos de la salud. El tratamiento de los niños con cáncer es uno de los retos más complejos en la práctica pediátrica. Empieza con la exigencia absoluta de un diagnóstico correcto (que incluya el subtipo), para seguir con un proceso de estadificación exacto y exhaustivo de la enfermedad para determinar el pronóstico y culminar en un tratamiento multidisciplinar, y con frecuencia multimodal adecuado, al que deberá seguir una evaluación asidua
  14. 14. 14 de las posibilidades de la recidiva del tumor y de los posibles efectos adversos tardíos de la enfermedad o de los tratamiento utilizados para la misma. Como la mayoría de las neoplasias infantiles son curables, resulta fundamental su detección precoz. El pronóstico de los tumores malignos depende del tipo de tumor, de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y la rapidez de la respuesta al tratamiento. Una detección precoz garantiza la administración del tratamiento adecuado lo antes posible, de manera que se optimizan las posibilidades de curación. El plan de diagnóstico y tratamiento debe explicarse con cuidado a los padres, y cuando el niño sea lo bastante mayor como para comprenderlo, al propio niño. Se debe abordar la posibilidad de efectos adversos del tratamiento y la probabilidad de morir por cáncer de modo adecuado. Se deberá solicitar la ayuda de profesionales expertos, como trabajadores sociales pediátricos, psicológicos y psiquiatras infantiles, especialistas en vida infantil y maestros de escuela cuando se considere necesario. (11-15) LEUCEMIAS Las leucemias son las neoplasias más frecuentes en la infancia (40%) Se ha reportado una incidencia en Estados unidos de aprox. 4.1 por cada 100,000 niños menores de 15 años. Las leucemias agudas constituyen más del 97% de todas las formas de leucemia en la infancia. Las leucemias son proliferaciones neoplásicas clónales de células inmaduras del sistema hematopoyético, la cuales se acumulan en la cavidad medular con reemplazo de la mayoría de las células hematopoyéticas normales, llevando a una insuficiencia medular y sus consecuencias: anemia, hemorragia e infección. Las leucemias agudas a las que pueden agruparse en linfoblásticas, pueden identificarse fenotípica y genéticamente. Se han definido muchos subtipos sobre la base de la morfología, la citogenética/citoquímica, el inmunofenotipo y el comportamiento biológico.
  15. 15. 15 La leucemia linfoblástica aguda (LLA) supone el 75% de los casos de leucemia infantil, la mieloblástica aguda (LMA) un 11 -20% y la mieloide crónica un 2-3 %; el restante corresponde a leucemias agudas o crónicas que no se ajustan a las definiciones de las mencionadas previamente (16) La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia maligna más frecuente en la infancia (30%), con una incidencia máxima entre los 2 y 6 años de edad, reportándose alrededor de 2800 casos al año; siendo ligeramente más frecuente en varones. Desde el punto de vista del fenotipo, los marcadores de superficie muestran que cerca de un 85% de las LLA deriva de progenitores de células B, un 15% deriva de células T y un 1% deriva de células B. Las exposiciones ambientales y factores exógenos explican únicamente un 5 a 10% de la ocurrencia de cáncer en edad pediátrica. La etiología de la LLA se desconoce en casi todos los casos. Presentan un riesgo particular los niños con antecedentes familiares de cáncer, los gemelos (10 a 20 veces mayor riesgo en gemelos idénticos), la exposición a fertilizantes e insecticidas, la exposición a radiaciones in útero y posnatal, la presencia de pérdidas fetales previas al embarazo, una edad materna mayor a 35 años, el tabaquismo y alcoholismo antes y durante el embarazo, la exposición de los padres a los hidrocarburos, benceno y metales; otros factores requieren mayor investigación. Se han identificado más de 200 genes involucrados en translocaciones cromosómicas que se asocian con leucemia en niños, un 5% aproximadamente se asocia con síndromes de predisposición genética hereditaria como el síndrome de Down, síndrome de Poland, síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond y ataxia-telangiectasia. (17-18) El Grupo Cooperativo Franco-Británico-Americano (FAB) propuso una clasificación ampliamente utilizada para la LLA dividiéndola en tres grupos: L1: células pequeñas con citoplasma mínimo y sin gránulos, nucléolos raros (84%), L2: células más grandes con cantidades moderadas de citoplasma y nucléolos prominentes (15%), L3: células grandes redondeadas con citoplasma profundamente basófilo y vacuolas (1%). El uso más importante de la clasificación FAB es distinguir los linajes linfoides y mieloides para asignar el tratamiento. Las manifestaciones son variables y reflejan la invasión de la médula ósea, los órganos linfoides y varias localizaciones extramedulares. La panmieloptisis
  16. 16. 16 produce diversos grados de anemia, trombocitopenia y neutropenia. Los síntomas más frecuentes se corresponden con lo que se denomina las 4 “p” (del inglés pallor, pirexia, púrpura y pain): palidez (65% de los casos), fiebre (61% de los casos), púrpura (48% de los casos) y dolor (23% de los casos). Pueden aparecer otros síntomas como anorexia, astenia, fatiga, irritabilidad, sangrado o pérdida de peso. El dolor óseo o articular es un síntoma de presentación frecuente; puede haber distensión abdominal y en más de la mitd de los casos se detectan adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia. Los órganos secundariamente afectados son el sistema nervioso central, los testículos y los riñones. (19) La mayoría de los pacientes presenta anemia (normocítica, normocrómica) y trombocitopenia y la mayoría de los pacientes tiene recuentos de leucocitos totales por debajo de 10 000/mm3 y pueden informarse linfocitos atípicos o blastos en el frotis de sangre periférica. Uno a 2% de los casos pueden presentar pancitopenia y ocasionalmente puede haber eosinofilia. La LLA se diagnostica cuando se demuestra que más del 25% de las células medulares corresponden a una población homogénea de linfoblastos. La estadificación de la enfermedad incluye un estudio de líquido cefalorraquídeo para descartar infiltración al SNC. Se espera en la mayoría de los niños con LLA una sobrevida a 5 años del 80%. Los factores de riesgo de mal pronóstico son el sexo masculino, una edad menor de un año y mayor de 10 años, la afección del SNC al momento del diagnóstico, una hepatomegalia mayor 5cm, recuento leucocitario mayor a 50 000/mm3, la infiltración testicular, el tipo morfológico L3, la no respuesta de remisión a la quimioterapia inicial y la LLA de células T y B maduras; así como los trastornos cromosómicos como la hipodiploidia (<45 cromosomas), el cromosoma Filadelfia y la T/4;11). El factor de buen pronóstico más apropiado es la elección del tratamiento adecuado en función del riesgo, que depende del tipo de LLA, del estadio de la enfermedad, la edad del paciente y de la velocidad de respuesta del tratamiento inicial. Los criterios de buen pronóstico son la respuesta rápida al tratamiento, la hiperdiploidia y el reordenamiento de los genes TEL/AML1. (20) La leucemia mieloide aguda (LMA) o leucemia aguda no linfoblástica supone el 11-20% de los casos de leucemia aguda en la infancia. La incidencia anual se
  17. 17. 17 reporta en aproximadamente 400 casos al año. La LMA se caracteriza por la presencia de una población homogénea de células blásticas con rasgos similares a los que caracterizan los estadios precoces de diferenciación de la serie mielo- monocito-megacariocítica y que debe representar más del 20% de la celularidad medular en el aspirado o biopsia. Algunos síndromes como Down, Bloom, Klinefelter y Patau (trisomia 13), así como translocaciones cromosómicas [por ej. T (8; 21)(q22q22)] se asocian a una mayor incidencia de LMA. (21) La clasificación FAB divide la LMA en ochos tipos diferentes (MO a M7): MO: indiferenciada 1%, M1: LMA inmadura 17-23%, M2: LMA madura 26%, M3: promielocítica aguda 4%, M4: mielomonocítica aguda 24-30%, M5: monocítica aguda 15-46%, M6: eritroleucemia 2%, M7: leucemia megacarioblástica aguda 5-7%. La sintomatología es similar a la referida en la LLA, en la cual los signos y síntomas iniciales reflejan ósea, junto con otros signos y síntomas muy infrecuentes en la LLA como la presencia de nódulos subcutáneos o <<lesiones aframbuesadas>>, la infiltración de la encías, datos de coagulación intravascular diseminada (sobre todo en la variante M3) y masas bien delimitadas que se denominan cloromas o sarcomas granulocíticos (asociación a variante M2 y translocación t 8;21). Las anomalidades de laboratorio son similares a las de LLA (anemia, trombocitopenia y granulocitopenia), puede reportarse basofilia en el 20% de los casos y disminución en los factores de coagulación V,lX, y X, así como hipofibrinogenemia. La quimioterapia consigue inducir una remisión en un 80% de los pacientes. Los factores de mal pronóstico son una cuenta leucocitaria mayor a 1000 000/mm3, la monosomía 7, una LMA secundaria, las duplicaciones internas del receptor de tirosinacinasa (FLT3 LTD) y la presencia de enfermedad minima residual después de la inducción. (21) La leucemia mieloide crónica es una enfermedad clonal mieloproliferativa de las células madre primitivas hematopoyéticas y se caracteriza por la presencia en el 99% de los casos de una translocación específica, t (9,22) (q34; q11) denominada cromosoma Filadelfia. Representa el 1-3% de las leucemias en la infancia. Con
  18. 18. 18 una incidencia de 1 x 106 personas menores de 20 años, reportándose aprox. 100 casos al año. Se caracteriza por una fase clínica crónica, acelerada y blástica. La meta del tratamiento de la leucemia es inducir una remisión clínica y hematológica, mantener la remisión con quimioterapia sistémica y terapia profiláctica a SNC y tratar las complicaciones de la terapia y la enfermedad con manejo de soporte. Muchos regímenes de tratamiento son disponibles e incluyen diversos elementos: inducción de la remisión, consolidación (intensificación de la remisión), prevención de la infiltración al SNC y terapia de mantenimiento. La inducción de la remisión con 3 o 4 drogas (por ej., vincristina, prednisona, L- asparaginasa, quimioterapia intratecal con o sin antraciclinas) produce índices de remisión del 95%. LINFOMAS La palabra linfoma hace referencia al cáncer que se origina en los tejidos linfáticos, que incluyen los ganglios linfáticos, el timo, el bazo, el anillo de Waldeyer y la médula ósea, así como los vasos linfáticos. Representan el tercer tipo de cáncer más común en niños. La incidencia anual en los Estados Unidos es de 13 a 14 por millón de niños. Un 60% de los casos son linfomas no Hodgkinianos, el resto son enfermedad de Hodgkin. La proporción de linfoma no Hodgkin varones/ mujeres es de 3:1. (22) Los síndromes que han reportado cierta susceptibilidad al desarrollo de linfomas es el síndrome de Bloom, ataxia telangiectasia, síndrome de Wiskott- Aldrich, síndrome de Duncan (inmunodeficiencia ligada al cromosoma X), agammaglobulinemia ligada al X y la inmunodeficiencia combinada grave. Y se ha apoyado el papel del virus de Epstein – Barr (VEB) La enfermedad de Hodgkin representa el 5% de los cánceres en menores de 15 años y un 15% entre los 15 y 19 años. En países industrializados, se muestra la mayor incidencia en adolescentes y adultos jóvenes, mientras que en países en vías de desarrollo es más frecuente en niños pequeños. Se ha definido una forma infantil (<14 años), una de adultos jóvenes (15 – 34 años) y una de adultos mayores (55 – 74 años). La relación hombre: mujer es 3:1. Se ha encontrado asociación familiar
  19. 19. 19 y con el virus de Epstein – Barr (VEB), lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y ataxia telangiectasia. Se caracteriza histopatológicamente por la presencia de células de Reed- Stemberg (células de gran tamaño con núcleos múltiples o multilobulados) con un infiltrado inflamatorio de fondo. Estas células se originan a partir de linfocitos B en los centros germinales del tejido linfático y a veces parece ser de estirpe T; su diseminación se produce por vía hematógena con la consiguiente afectación de otros órganos y la aparición de síntomas sistémicos. La clasificación de Rye define cuatro subtipos histológicos: esclerosis nodular (40 – 60%), celularidad mixta (15 – 30%), predominio linfocitario (5-15%) y depleción linfocitaria (<5%) (23) La forma de presentación más frecuente consiste en adenopatías cervicales o supraclaviculares asintomáticas (90%). En el 60% de los casos tienen afectación de los ganglios mediastínicos (prevasculares aortopulmonares, paratraqueales subcarinales y de mediastino posterior), que pueden producir tos no productiva, compresión traqueal y bronquial y más raramente descompensación cardiovascular o respiratoria grave y obstrucción de la vena cava superior. Puede haber afección hepática, renal, esplénica, ósea, medular o cerebral. Un 30% de los niños presenta síntomas sistémicos (fiebre intermitente, sudoración nocturna profusa y pérdida de peso, anorexia, fatiga, debilidad, náuseas), que tiene un efecto negativo sobre el pronóstico, ya que se asocian a una enfermedad más diseminada. Otros síntomas menos comunes son prurito, obnubilación y dolor al ingerir alcohol. El diagnóstico se establece mediante biopsia ganglionar para estudio de microscopía convencional como para estudios de inmunohistoquímica, molecular, cultivo y análisis citogenética si el estudio convencional no permite establecer un diagnóstico. Debe determinarse la extensión de la enfermedad mediante los criterios de la clasificación de Ann Arbor: estadio l con afectación de una sola región ganglionar o de un único órgano extraganglionar; estadio ll con afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma o afectación localizada de un órgano o tejido extraganglionar y de una o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma; estadio lll con afectación de regiones ganglionares localizadas a ambos lados del diafragma, que se puede acompañar de una afectación localizada de un órgano o tejido extraganglionar o de afectación esplénica y estadio lV con afectación difusa de
  20. 20. 20 uno o más órganos o tejidos extraganglionares asociada o no con aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. Los estadios se subclasifican en E o B, en función de ausencia o presencia de síntomas sistémicos con fiebre, sudoración nocturna y/o pérdida de peso >10% en los seis meses previos. (23) Las alteraciones laboratoriales muestran mielosupresión, con anemia, trombocitopenia, linfopenia, neutrofilia, eosinofilia, con una médula ósea generalmente normal. Las radiografías, tomografías y resonancias magnéticas pueden identificar si hay afectación macroscópica de ganglios supra o subdiafragmáticos y alteraciones en hígado o bazo. La biopsia de médula ósea es necesaria sólo en pacientes con enfermedad en estado avanzado (lll o llV) o con síntomas “B”. Las tasas de curación en el tratamiento exclusivo con radioterapia es de 40 a 80% (con riesgo de retraso de crecimiento, disfunción tiroidea y cardiopulmonar y carcinomas secundarios), con quimioterapia es de 60 – 70%; con tasas de curación global del tratamiento combinado de 90% en los estadios precoces y 70% en los avanzados. El tipo de régimen se elige en función del riesgo y de las complicaciones observadas o posibles a largo plazo Los linfomas no Hodgkin (LNH) representan el 6 – 7% del cáncer en niños y el 45% de todos los linfomas en niños y adolescentes, con una incidencia anual de 7.3 – 10.5 por millón de niños menores de 20 años en países industrializados. En África ecuatorial, el linfoma supone un 50% de los cánceres infantiles por la elevada incidencia del linfoma de Burkitt. La relación hombre: mujer es de 2.5:1 y el pico máximo es a los 15 – 19 años. Las inmunodeficiencias congénitas o adquiridas predisponen al desarrollo de LNH, así como las radiaciones, el VEB y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se producen por una proliferación clonal maligna de linfocitos T, B o indeterminados. Puede aparecer a cualquier edad de la infancia, pero es inusual antes de los 3 años. En su mayoría son linfomas difusos, agresivos y de alto grado que tienden a originarse en el tejido linfático extraganglionar, como el timo o las placas de Peyer. Algunos pueden manifestarse en tejidos extralinfáticos como hueso, piel, pulmones y gónadas. La mayoría de los casos se limitan a tres categorías principales. Según el nuevo sistema de clasificación REAL (Revised European – American Lymphoma), aproximadamente el 50% de los niños presenta un linfoma de Burkitt o de tipo Burkitt (de células B), el 30 a 40% de tipo
  21. 21. 21 linfoblástico (de células T) y del 15 a 25% de células grandes (de linfocitos T, B o indeterminado). El linfoma de Burkitt procede principalmente de linfocitos B relativamente maduros de las placas de Peyer del aparato digestivo, por lo general de la unión ileocecal (80%), el 10% se origina del anillo de Waldeyer (amígdalas y adenoides). Puede presentarse una masa abdominal (80% casos), asociada con dolor o distensión abdominal, obstrucción o hemorragia intestinal, náuseas y vómitos, obstrucción respiratoria y adenopatías cervicales indoloras. Puede haber extensión al SNC, ganglios periféricos y la médula ósea. Se ha reportado una incidencia mayor en pacientes con infección por el virus de Epstein Barr y con translocación t (8; 14), t (8; 22) o t (8; 2). El linfoma linfoblástico tiene su origen en los linfocitos T del timo en el 89% de los casos, y se manifiestan por lo general como una masa mediastínica anterior que puede asociarse a adenopatías subdiafragmáticas indoloras e infiltración del hígado, el bazo o el riñón. Puede haber compresión de tráquea y bronquios principales, compresión de la vena cava superior, obstrucción del infundíbulo del ventrículo derecho y derrame pleural o pericárdico. El 80% presenta ganglios cervicales o axilares al momento del diagnóstico y no es rara la afectación medular, ósea, SNC, testicular o cutánea primaria. El linfoma de células grandes incluye subtipos: linfomas difusos de linfocitos B grandes y linfoma anaplásico de células grandes. Pueden presentarse como una enfermedad abdominal o como una masa mediastinica y suele afectar localizaciones poco habituales como hueso, piel, partes blandas y pulmón y es menos frecuente la afectación a médula ósea y SNC. (24) El sistema de estadificación de Murphy establece la extensión: estadio l con tumor único extraganglionar o una solo región anatómica ganglionar salvo el mediastino o el abdomen; estadio ll con tumor único extraganglionar con afectación de ganglios regionales, 2 o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma, 2 tumores únicos extraganglionares con o sin afectación de ganglios regionales en el mismo lado del diafragma o tumor primario del aparato digestivo, asociado o no con afectación de ganglios mesentéricos}; estadio lll con
  22. 22. 22 2 tumores únicos extraganglionares a ambos lados del diafragma, 2 o más regiones ganglionares por encima y debajo del diafragma, cualquier tumor intratorácico primario (mediastínico, pleural o tímico), cualquier forma de enfermedad intraabdominal extensa y todos los tumores paraespinal y epidurales considerando los tumores a otro nivel, y estadio lV que incluye cualquiera de las anteriores con afectación inicial del SNC y/o de la médula ósea en el momento del diagnóstico. El tratamiento con quimioterapia consigue tasas de supervivencia superiores a 90% en estadio precoz y en estadios avanzados con tasas mayores del 50%. NEOPLASIAS RETICULOENDOTELIALES El síndrome de histiocitosis se define como un grupo de enfermedades que tienen en común la proliferación de células del sistema fagocito- mononuclear y el sistema de células dendríticas. Los histiocitos son el grupo de células inmunes, que incluyen los macrófagos y las células dendríticas. La función predominante de los macrófagos es como células procesadoras de antígeno y las células dendríticas como células accesorias o presentadoras de antígeno. La clasificación actual de la histiocitosis se divide en los grupos: 1) Enfermedades de comportamiento variable: Enfermedades de células dendríticas (Histiocitosis de células de Langerhans, enfermedades secundarias de células dendríticas, xantogranuloma juvenil y enfermedades relacionadas y el histiocitoma solitario de fenotipo dendrítico) y enfermedades de los macrófagos [síndromes hemofagocíticos - SHF – (linfohistiocitosis hemofagocítica primaria familiar o esporádica y SHF secundarios a infección, neoplasia u otros), enfermedad de Rosai- Dorfman (histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva) y el histiocitoma solitario con fenotipo macrofágico]. 2) Enfermedades malignas: de los monocitos [leucemias FAB revisada (leucemia aguda monolítica M5 A y B, leucemia aguda mielomonocítica M4, leucemia crónica mielomonocítica), sarcoma monocítico extramedular (sarcoma granulocítico de tipo monocítico)]; de las células dendríticas [sarcoma histiocítico de células dendríticas localizado o diseminado y según el fenotipo en sarcoma de célula dendrítica folicular, de célula dendrítica interdigitante, etc. Y el sarcoma histiocítico de células macrofágicas.
  23. 23. 23 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Hospital Pediátrico de Sinaloa, es una institución que recibe para su atención especializada a niños con presencia de neoplasias, sin embargo hasta el momento no contamos con estudios que muestren la frecuencia con que se presentan estas neoplasias específicamente en nuestra población. El Hospital Pediátrico hasta el momento no cuenta con estudios que muestren la frecuencia de neoplasias hematológicas en las edades pediátricas, ni el aumento en la frecuencia de neoplasias hematológicas en las edades pediátricas, ni el aumento en la demanda de atención por estas patologías. Es necesario contar con investigaciones que muestren esta información. No contar con esta información, limita la capacidad del desarrollo de estrategias para la identificación de factores de riesgo a los que está sometida la población infantil, por ello nuestra pregunta de investigación fue: ¿Cuál es la frecuencia de neoplasias hematológicas en el paciente pediátrico atendido en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, durante los años 2007 – 2011?
  24. 24. 24 JUSTIFICACIÓN La magnitud del problema de no contar con fuentes confiables que nos informen sobre la frecuencia de presentación de las neoplasias infantiles en nuestra población, es la limitación para establecer medidas de prevención, diagnóstico, tratamiento y control de cada patología; por ello fue importante mostrar la frecuencia que guarda cada neoplasia, así como su frecuencia de presentación por edad y sexo en la población infantil que atendemos. La trascendencia de este estudio, estriba en la capacidad de mostrar la frecuencia de las neoplasias hematológicas en el paciente pediátrico que atendemos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa. Este estudio fue factible, en función de que se dispuso con las bases de datos y expediente clínicos de los pacientes atendidos en el departamento de Onco – Hematología durante los años 2007 a 2011. El estudio fue viable ya que se contó con la cooperación y apoyo del personal que labora en el Departamento de Onco-Hematología, así como de los conocimientos científicos necesarios del tutor y los asesores de este proyecto de investigación.
  25. 25. 25 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Determinar la frecuencia de neoplasias hematológicas en el paciente pediátrico atendido en El Hospital Pediátrico de Sinaloa, durante los años 2007 a 2012. OBJETIVO ESPECÍFICOS. 1) Determinar la frecuencia de neoplasias hematológicas en el paciente pediátrico durante los años 2007-2011. 2) Identificar la frecuencia de leucemias en relación al género. 3) Mostrar la frecuencia de leucemias en relación a la edad. 4) Identificar la frecuencia de linfomas en relación al género. 5) Mostrar la frecuencia de linfomas en relación a la edad. 6) Identificar la frecuencia de otras neoplasias linforeticulares en relación al género y edad.
  26. 26. 26 CAPÍTULO II.- MATERIAL Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO: Transversal, descriptivo, retrospectivo UNIVERSO DE ESTUDIO: Registros y expedientes clínicos de pacientes pediátricos atendidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, durante los años 2007-2011. UNIDAD DE OBSERVACIÓN: Base de datos y expedientes clínicos de pacientes atendidos en el Departamento de Onco-Hematología, en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, durante los años 2007-2011. TAMAÑO DE LA MUESTRA: Cálculo no probabilístico por tratarse de un estudio transversal, descriptivo. El muestreo es por conveniencia tipo censo. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA POBLACIÓN Criterios de inclusión: 1) Pacientes con diagnóstico confirmado de neoplasia hematológica, del departamento de Onco-Hematología del Hospital Pediátrico de Sinaloa. Criterios de no inclusión: 1) Pacientes con datos incompletos, diagnóstico no confirmado o diagnóstico de otro tipo de patología o neoplasia no hematológica.
  27. 27. 27 METODOLOGÍA Se realizó un estudio descriptivo en El Hospital Pediátrico de Sinaloa, previa aprobación del comité de investigación hospitalario; donde se revisaron los expedientes clínicos de pacientes con neoplasias hematológicas de reciente diagnóstico atendidos en el Departamento de Onco-Hematología durante los años 2007 – 2011. En el 100% de los casos el diagnóstico fue confirmado por estudio histopatológico y/o aspirado de médula ósea. Se clasificó el tipo de neoplasia detectada por edad pediátrica y género. Análisis estadístico: la captura de la información se realizó en un formato de Word diseñado para el presente proyecto. Una vez completadas las hojas de captura fueron vaciadas en una hoja de Excel para su análisis. El análisis estadístico se realizó empleando los paquetes Excel, Word y SPSS versión 17.0. Se empleó estadística descriptiva que incluye medidas de tendencia central tales como: promedio, mediana, moda y rangos dentro de las medidas de dispersión se empleó desviación estándar. La descripción de las frecuencias se realizó mediante proporciones.
  28. 28. 28 DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE DEFINICION OPERACIONAL TIPO DE VARIABLE INDICADOR TRATAMIENTO ESTADISTICO EDAD TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL NACIMIENTO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO CUANTITATIVA CONTINUA PROMEDIO MEDIANA PROPORCIONES GENERO CONDICION DEL SEXO CUALITATIVA NOMINAL FEMENINO MASCULINO PROPORCIONES TIPO DE TUMOR CONDICION HISTOPATOLOGICA DE LA MASA TUMORAL CUALITATIVA NOMINAL - LEUCEMIAS - LINFOMAS - HISTOCITOSIS PROPORCIONES RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD Recursos físicos: Archivo Hospitalario y Archivo del Departamento de Onco- Hematología Recursos financieros: El proyecto se llevó a cabo con recursos propios del investigador y con los disponibles en el Hospital Pediátrico de Sinaloa. Recursos humanos: Un médico residente de 3er año de Pediatría médica, un médico adscrito al Departamento de Cirugía Pediátrica (investigar responsable) y dos médicos más adscritos (asesores clínico y metodológicos). Recursos Materiales. Papelería, equipo de cómputo, bases de datos para el vaciado de datos. Archivo clínico mediante expediente físico y electrónico del Hospital Pediátrico de Sinaloa del departamento de Onco-Hematología.
  29. 29. 29 CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente proyecto estuvo apegado a los principios emanados de la 18a Asamblea médica de Helsinki, Finlandia en 1964 y de las modificaciones hechas por la propia asamblea en Tokio, Japón en 1975 en donde se contempla la investigación médica. Así como a la ley general de salud en materia de investigación científica. Por ser un estudio descriptivo se consideró una investigación sin riesgo por lo cual no requirió carta de consentimiento bajo información, de acuerdo a los artículos 17 a 23 del reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la salud.
  30. 30. 30 CAPÍTULO III.- RESULTADOS En el Hospital Pediátrico de Sinaloa, durante el periodo de 2007 a 2011 se reporto un total de 186 casos nuevos de neoplasias hematológicas, siendo el 77.9% las leucemias, con 145 casos, el 16.2% los linfomas con 30 casos y el 5.9% las histocitosis, con un total de 11 casos nuevos. La Leucemia Linfoblástica Aguda ocupo el 64.5% con 120 casos nuevos. (Tabla 1)(Gráfico1) Diagnóstico Oncológico FRECUENCIA PORCENTAJE Leucemia Linfoblastica Aguda 120 64.5 Lecemia Mieloblastica Agudo 25 13.4 Linfoma de Hodking 15 8.1 Linfoma no Hodking 15 8.1 Histiocitosis 11 5.9 Total 186 100.0 TABLA 1. FRECUENCIA DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS GRÁFICO 1
  31. 31. 31 En relación al género, el sexo masculino representó el 53.8%, con un índice hombre: mujer (H:M) 1.3 para el total de las neoplasias. El 46.2% represento el total del sexo femenino con 86 casos. (Tabla 2) FRECUENCIA % Masculino 100 53.8 Femenino 86 46.2 Total 186 100 TABLA 2. FRECUENCIA DE ACUERDO AL SEXO DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS EN EL PACIENTE PEDIATRICO ATENDIDO EN EL HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA En relación a la edad, las edades comprendidas fueron de 0 a 19 años, con una media de 5 años, con un mínimo de 11 meses y una edad máxima de 19 años. (Tabla 3) Edad en años TOTAL 186 Media 5.0 Rango 18.89 Mínimo .11 Máximo 19.0 TABLA 3.
  32. 32. 32 Se clasificaron por grupos etarios en lactantes (de 0 a 2 años de edad) con un total de 52 casos nuevos, Preescolar (3 a 5 años) con 45 casos, escolar (6 a 12 años) con 45 casos, adolecente (13 a 18 años) con 44 casos. (Tabla 4)(Gráfico 2) GRUPO ETARIO Lactante Preescolar Escolar Adolecente Total Leucemia Linfoblastica Aguda Lecemia Mieloblastica Aguda Linfoma de Hodking 35 9 1 31 2 4 5 3 28 9 3 4 1 26 5 7 5 120 25 15 15 Linfoma no Hodking Histiocitosis 1 6 1 11 Total 52 45 45 44 186 TABLA 4. DISTRIBUCIÓN POR GRUPO ETARIO GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN POR GRUPO ETARIO
  33. 33. 33 Durante el periodo de estudio, dentro del grupo de las leucemias la leucemia linfoblastica aguda fue la más frecuente con 120 casos nuevos, correspondiendo el 64.5%, en el grupo de los linfomas no hubo diferencia con 15 casos para cada tipo de linfoma correspondiendo al 8% para cada uno, y la histocitosis un 5.9% con 11 casos nuevos. (Tabla 5) (Grafio3) AÑO 2007 2008 2009 2010 2011 Total LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 27 35 24 10 24 120 LECEMIA MIELOBLASTICA AGUDO 6 5 8 2 4 25 LINFOMA DE HODKING 3 3 5 2 2 15 LINFOMA NO HODKING 4 1 3 3 4 15 HISTIOCITOSIS 0 4 5 1 1 11 TOTAL 40 48 45 18 35 186 TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE NEOPLASIAS HEMATOLOGICA POR AÑOS 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2007 2008 2009 2010 2011 33 40 32 12 28 7 4 8 5 6 0 4 5 1 1 HISTIOCITOSIS LINFOMAS LEUCEMIAS GRÁFICO 3. FRECUENCIA DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS POR AÑOS
  34. 34. 34 Durante el 2007 fueron atendidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, un total de 40 casos nuevos de neoplasias hematológicas, de las cuales el 82.5% fueron leucemias, y 17.5% linfomas con 7 casos nuevos. (Tabla 5) 2007 % LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 27 67.5 LECEMIA MIELOBLASTICA AGUDO 6 15 LINFOMA DE HODKING 3 7.5 LINFOMA NO HODKING 4 10 HISTIOCITOSIS 0 0 TOTAL 40 100% TABLA 5 Dentro del grupo de las leucemias, el 67.5% fueron leucemias linfoblásticas agudas y el 15% fueron leucemias Mieloblásticas agudas. En el grupo de Linfomas, el 7.5% fueron linfomas de Hodgking y el 10% de linfoma no Hodgkin. No hubo reporte de Histiocitosis. (Gráfico 4). GRÁFICO 4
  35. 35. 35 Durante 2008 fueron atendidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa un total de 48 casos nuevos de neoplasias hematológicas, de las cuales el 83.3% fueron leucemias, el 8.3% linfomas y el 8.3% Histiocitosis. (Tabla 6). 2008 % LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 35 72.9 LECEMIA MIELOBLASTICA AGUDO 5 10.4 LINFOMA DE HODKING 3 6.2 LINFOMA NO HODKING 1 2.0 HISTIOCITOSIS 4 8.3 TOTAL 48 100% Dentro del grupo de las leucemias, el 72.9% correspondieron a las leucemias linfoblásticas agudas, el 10.4% a leucemias Mieloblásticas agudas, 6.2% fueron linfomas de Hodgkin, 2.0% linfoma no Hodgkin, y 8.3% Histiocitosis. (Gráfico 5) GRÁFICO 5
  36. 36. 36 Durante el 2009 fueron atendidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa un total de 45 casos nuevos de neoplasias hematológicas, de las cuales 71.1% fueron leucemias, 17.7% linfomas y 11.1% Histiocitosis. (Tabla 7) 2009 % LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 24 53.3 LECEMIA MIELOBLASTICA AGUDO 8 17.7 LINFOMA DE HODKING 5 11.1 LINFOMA NO HODKING 3 6.6 HISTIOCITOSIS 5 11.1 TOTAL 45 100% Dentro del grupo de las leucemias, el 53.3% fueron leucemias linfoblásticas agudas, el 17.7% Mieloblásticas agudas, 11.1% linfomas de Hodgkin, 6.6% linfomas no Hodgkin, y 11.1% Histiocitosis. (Gráfico 6) GRÁFICO 6
  37. 37. 37 Durante el 2010 fueron atendidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa un total de 18 casos nuevos de neoplasias hematológicas, de las cuales 66.6% fueron leucemias, 27.7% linfomas y 5.5% Histiocitosis. (Tabla 8) 2010 % LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 10 55.5 LECEMIA MIELOBLASTICA AGUDO 2 11.1 LINFOMA DE HODKING 2 11.1 LINFOMA NO HODKING 3 16.6 HISTIOCITOSIS 1 5.5 TOTAL 18 100% Dentro del grupo de las leucemias, el 55.5% fueron leucemias linfoblásticas, 11.1% Mieloblásticas, 11.1% linfomas de Hodgkin, 16.6 linfoma no Hodgkin, y 5.5% Histiocitosis. (Gráfico 7) GRÁFICO 7
  38. 38. 38 Durante el 2011 fueron atendidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, un total de 35 casos nuevos de neoplasias hematológicas, de las cuales 80% fueron leucemias, 17.1% linfomas y 2.8% Histiocitosis. (Tabla 8). 2011 % LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA 24 68.5 LECEMIA MIELOBLASTICA AGUDO 4 11.4 LINFOMA DE HODKING 2 5.7 LINFOMA NO HODKING 4 11.4 HISTIOCITOSIS 1 2.8 TOTAL 35 100% Dentro del grupo de las leucemias, el 68.5% fueron leucemias linfoblásticas, 11.4% Mieloblásticas, 5.7% linfomas de Hodgkin, 11.4% linfomas no Hodgkin y 2.8% histiocitosis. (Gráfico 8) GRÁFICO 8
  39. 39. 39 CAPÍTULO IV.- DISCUSIÓN Uno de los aspectos más importantes del registro de los casos de cáncer en general y en particular de los niños, es la calidad de los datos registrados en los hospitales donde reciben atención médica; ya que el reporte de la frecuencia de este tipo de patologías permite el establecimiento de normas de manejo y la generación de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento de cada patología. Para la realización de este estudio se revisaron registros y expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico confirmado mediante estudio histopatológico y/o aspirado de medula ósea de neoplasias hematológicas, incluyendo solo casos de reciente diagnóstico, agrupando cada una de acuerdo al sexo y edad pediátrica. Se revisaron tanto expedientes físicos como electrónicos para confirmar el diagnóstico y así mejorar la calidad de la información. En el Hospital Pediátrico de Sinaloa según las estadísticas del servicio de Onco- hematología se presenta en forma general el patrón estadounidense/europeo de neoplasias, donde predominan las leucemias, seguidas de los tumores del SNC y los linfomas, al igual que lo reportado en otros países desarrollados. Para fines de este estudio solo fueron incluidas las neoplasias hematológicas. Se observó una frecuencia de decremento a través de los años de las neoplasias hematológicas, con 40 casos nuevos en 2007, 48 en 2008 a 35 en 2011. Las leucemias representaron el 77.9%, los linfomas el 16.2%, y las Histiocitosis 5.9%. El sexo mayormente afectado fue el masculino en el 53.8%, con una relación hombre: mujer en forma general de 1.3, muy similar a lo reportado a nivel mundial (mayor de 1:1) (1,2). Predominó para el total de las neoplasias el grupo de edad de 1 a 5 años, representando el 52.1% de los casos coincidiendo con otro estudios realizados por el Dr. Fajardo y colaboradores en otras instituciones (1, 2,3).
  40. 40. 40 Con relación a las leucemias, ésta representó el principal grupo de cáncer (67.2%), siendo el 100% las formas agudas. La leucemia linfoblástica aguda fue el subgrupo más frecuente en el 64.5%m seguida de la Mieloblástica en 13.4%. No hubo reporte de sindromes mielodisplasicos y enfermedades mieloproliferativas. En contraste con otros estudios previos en México, no hubo diferencia en frecuencia dentro de los subgrupos de linfomas, con 8.1% cada grupo y un total de 15 casos nuevos para cada uno a lo largo de 5 años. Entre las neoplasias reticuloendoteliales el total lo ocupó la Histicitosis de células de Langerhans, no se reportaron casos de plasmocitomas.
  41. 41. 41 CAPÍTULO V.- CONCLUSIONES 1.- En el periodo de estudio en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, las Leucemias fueron las neoplasias hematológicas más frecuentes, siendo la leucemia linfoblástica aguda la que ocupa el primer lugar. 2.- El índice hombre: mujer en forma general fue de 1.3 3.- El promedio de edad fue de 5 años, predominando el grupo de 1 a 5 años, con mayor incidencia en lactantes (0 a 2 años). 4.- Dentro de los linfomas no hubo diferencia entre los subgrupos. 5.- Dentro del grupo de las neoplasias reticuloendoteliales, el total correspondió a Hitiocitosis de células de Langerhans. 6.- Debe realizarse un registro adecuado de neoplasias que permita establecer normas de manejo y generar estrategias de prevención, diagnóstico, tratamiento
  42. 42. 42 CAPÍTULO VI.- LIMITACIONES Y SUGERENCIAS En general no tuvimos limitaciones debido a que el estudio es de tipo observacional y los datos requeridos se encuentran concentrados en el archivo clínico del servicio de Onco-hematologia del Hospital Pediátrico de Sinaloa, teniendo acceso a ellos sin ninguna restricción. Como sugerencia, es importante dar seguimiento a este tipo de trabajos para poder determinar algunas variables importantes como seria el inmunofenotipo mas frecuente de las leucemias, el subtipo histológico más frecuente de los linfomas, así como determinar la incidencia de recaídas de acuerdo al tipo de tratamiento en cada uno de los diagnósticos aquí abordados.
  43. 43. 43 BIBLIOGRAFÍA 1) Fajardo G.A. Cáncer en el niño, Epidemiologia Descriptiva. Edic. Cuellar 2002 2) Fajardo G.A., et. Al. Incidence of cancer in Children residing en ten jurisdictions of the Mexican Republic: Importance of the cancer registry (a population-based study). BMC Cancer. 2007;7 )68): 1-15 3) WHO. Perfilde mortalidad Estados Unidos de América. http://who.int/countries/usa/es/ 4) Sanders J., Glader B., Cairo M., et al. Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. Ameican Academi of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics. 2007; 99(1): 139-141 5) INEGI, Estadisticas demograficas 2011. http://www.inegi.org.mx. 6) Juarez O. S., et al. Frecuency of cancer in children residing in Mexico City and treated in the hospitals of the Instituto Mexicano del Seguro Social (1996- 2011). BMC Cancer. 2004; 4(50): 1-9. 7) Juarez O. S., Fajardo G.A., et al. Epidemiologia del Cancer en adolecentes de 15 y 16 años. Rev Med Int Mex Seguro Soc 2008; 46 (4):361-366. 8) Fajardo G.A., et al. Incidencia general y específica de cáncer en niños 2007; 45 (6): 579-592. 9) Manual para la atención de cáncer infantil en centros de salud primaria. Ministerio de Salud, Unidad de Cáncer. Gobierno de Chile. 10) Steliavora F.E., et. al. International classification of childhood cáncer, third edition. Cancer. 2005; 103 (7): 1457-1467. 11) De Vita V.T., et al. Cáncer Principios y Practica Oncologica. USA. Ed Médica Panamericana, 5ª ed. 2000. ISBN 84-7903-538-2. 12) Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology. USA. Elsevier ed. 4th ed. 2005. ISBN-13: 978-0-12-088524-4. 13) Rivera Luna R. Hemato-oncologia Pediatrica. Principios generales. México: Editores de textos mexicanos, 2006. ISBN 968-5610-44.
  44. 44. 44 14) Rivera Luna R. Hemato-oncologia Pediatrica/ conceptos básicos y clínicos. México. Ed. Intersistemas, 2002. ISBN 970-655-433-5. 15) Pizzo P.A., Poplack D.G. (eds). Principles and practice of pediatric oncology. Philadelphia. Lippncott Williams and Wilkins, 4th ed. 2002. ISBN 0-7817- 2658. 16) Harris N.L., et al. World Health Organization Classification of neoplasic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol; 17(12): 3835-3849. 17) Mejia A.J., et. al. Epidemiologia de las leucemias agudas en niños. Parte 1. Rev Med IMSS 2005; 43 (4): 323-333. 18) Mejia A.J., et. al. Epidemiologia de las leucemias agudas en niños. Parte 2. Rev Med IMSS 2005; 43(5): 401-409. 19) Downing J.R, Shannon K.M. Acute Leukemia: a pediatric perspective. Center Cell. 2002; 2(6): 437-445. 20) Pui C.H., Evans W.E. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 1998:338- 605. 21) Löwenberg M.D., et al. Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 1990;341 (14): 1051-1062. 22) Percy C.L.,et al. Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. In: Ries LA, Smith MA,Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER program, q999. NIH. 2002; 99 (4649):35-50. 23) Schnitzer B. Hodgkin lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2009;23(4):747-768. 24) Sandlund J.T, Downing J.R., Crist W.M. Non-Hodgkin´s lymphoma in childhood. N Enngl J Med. 1996; 334(19): 1238-1248. 25) Jay L. Grosfeld, James A. O´Nell Jr., Pediatric Surgery. Mosby, 6th Ed. 411- 413.
  45. 45. 45 ANEXOS: ANEXO 1 INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS FRECUENCIA DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS ENEL PACIENTE PEDIATRICO ATENDIDO EN EL HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA DURANTE LOS AÑOS 2007-2011 NUMERO DE EXPEDIENTE: FECHA DE DIAGNÓSTICO: MES/AÑO: VARIABLE TIPO DE NEOPLASIA DIAGNOSTICADA EDAD GÉNERO MASCULINO FEMENINO
  46. 46. 46 ANEXO 2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ETAPA JUNIO 2012 JULIO 2012 AGOSTO 2012 SEPTIEMBRE 2012 OCTUBRE 2012 NOVIEMBRE 2012 Realización del protocolo Corrección por los asesores Presentación al comité Recopilación de la Información Ordenamiento de datos Almacenamiento de datos Análisis y Calculo de datos Desarrollo del trabajo final de tesis Revisión Por los asesores Desarrollo del trabajo final con modificaciones Autorización por los asesores Entrega del reporte final

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