Valoracion fisioterapeutica del dolor

Artículo
32
A. B. Arranz Álvarez1
.
M.a
O. Lucha López2
.
J. M. Tricás Moreno3
.
A. I. Jiménez Lasanta2
.
P. Domínguez Oliván4
.
Valoración fisioterápica
del paciente con dolor
Physiotherapy assessment
of the patient with pain
Correspondencia:
Ana Belén Arranz Álvarez
Avda.CompromisodeCaspe,45,
5.° C derecha, 2.a
escalera
50002 Zaragoza
1
Fisioterapeuta.
2
Profesoras asociadas.
3
Profesor titular.
4
Profesora ayudante.
Escuela Universitaria de
Ciencias de la Salud.
Universidad de Zaragoza.
RESUMEN
La anamnesis es uno de los puntos imprescindibles
para el correcto tratamiento del paciente con dolor.
Por tanto, se considera fundamental una adecuada
valoración por parte del fisioterapeuta.
En el artículo se describen unas pautas de actuación
base sobre las cuales cada profesional realizará el
seguimiento de sus pacientes de manera detallada.
La localización de su dolor, su intensidad, así
como su calidad y cronología son algunos
de los puntos tratados.
PALABRAS CLAVE
Dolor; Medición; Escalas.
ABSTRACT
Anamnesis is an important point to pain’s treatment.
Therefore, a good physical therapy valuation is
considered fundamental.
In the article are described some steps to act, that each
professional realiced over its patients. Pain’s localization,
intensity, as well as its quality and cronology are some
points studies here.
KEY WORDS
Pain; Mesuresments; Scores.
Fisioterapia 2000;22(1):32-41
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INTRODUCCIÓN
La anamnesis es siempre el primer paso que se de-
be dar ante la entrada del paciente en nuestra consul-
ta. Nos da la clave del diagnóstico y nos abre la puer-
ta al tratamiento adecuado. Si el paciente presenta un
proceso que cursa con dolor su importancia se multi-
plica y la supresión del mismo será el primer objetivo
para el profesional.
Descubrir el verdadero origen del dolor será un
auténtico reto para el fisioterapeuta que se enfrenta
cara a cara y día a día con los problemas que se deri-
van de este síntoma.
Para su actuación, el fisioterapeuta tiene que nutrir-
se del máximo de información sobre las características
del mismo, tarea algo dificultosa si se considera al do-
lor como uno de los síntomas que se construye sobre
un mayor número de componentes o aspectos. Por
tanto, su valoración será entendida como una necesi-
dad para el correcto tratamiento y diagnóstico.
Una buena valoración del síntoma dolor debe pro-
porcionar una información variada sobre sus caracte-
rísticas: cualidad, localización, intensidad, duración
(1-3), así como influencia del medio ambiente y fac-
tores emocionales y sociales. Sin una valoración ade-
cuada del dolor su tratamiento seguirá aplicándose y
utilizándose sin un análisis científico adecuado.
DIFERENCIAS EN LA VALORACIÓN
Tanto en la valoración como en el tratamiento el
dolor se divide principalmente en crónico y agudo.
Los cambios que se producen en el organismo difie-
ren considerablemente y serán tenidos en cuenta para
su clasificación y posterior tratamiento. Así nos en-
contramos:
1. En el dolor agudo con:
— Cambios en la actividad autónoma como:
• Aumento de tensión arterial y de fre-
cuencia cardíaca.
• Aumento en la liberación de adrenalina
y noradrenalina.
— El paciente se muestra con un claro estado
de ansiedad.
— Es de fácil medida. Está limitado en el
tiempo: es unidimensional y corto.
— No resulta significativamente afectado por
otras muchas variables.
2. En el dolor crónico con:
— Cambios significativos en los estilos de vida.
— Signos importantes de depresión como
trastornos significativos del sueño, aumen-
to de peso, hábito disfórico, desesperación
y desamparo.
— Pueden existir signos vegetativos como
aumento de peso, cambios de apetito, re-
traso psicomotor.
— Un signo significativo es la demostración
de una incapacidad importante para de-
sempeñar ciertas tareas y que desde luego
no guarda relación con la auténtica reali-
dad fisiopatológica.
— El dolor crónico es un fenómeno mucho
más complejo de medir, entre otras cosas,
por el gran número de factores que intervie-
nen sobre él.
Además de esta diferenciación también hay que te-
ner en cuenta la edad de la persona a explorar. No es
lo mismo un niño que un adulto ni una persona con
un nivel cultural alto que bajo como veremos poste-
riormente.
Inicio de la anamnesis
La anamnesis comienza en el momento que el pa-
ciente entra por la puerta de la consulta. A partir de
este instante todo lo que diga, haga o insinúe el pa-
ciente será de obligada atención para el fisioterapeuta
que apuntará en la ficha exploratoria todo lo referente
al tema.
Es interesante observar:
— Posturas.
— Posiciones que adopta.
— Cómo habla: tono, intensidad, etc.
— Importancia que el mismo paciente otorga al
dolor.
A. B. Arranz Álvarez
M.a
O. Lucha López
J. M. Tricás Moreno
A. I. Jiménez Lasanta
P. Domínguez Oliván
Valoración fisioterápica del paciente con dolor
33

— Si se siente intranquilo.
— Nervioso.
— Si puede llegar a gritar o incluso llorar.
El examen y estudio del paciente con dolor se cen-
trará una vez nos hallamos asegurado que el dolor real-
mente existe en las características del mismo: localiza-
ción, intensidad, calidad, cronología (3), componente
psicológico del mismo. En algunas ocasiones es necesa-
rio el trabajo conjunto con el Servicio de Psicología.
También habrá que tenerlo en cuenta.
Hay que tener en cuenta que la mejor indicación
del dolor será una descripción subjetiva y que, por tan-
to, todo dato adicional a lo que nos diga el paciente
puede ser de gran utilidad en el diagnóstico. A esta
descripción subjetiva del paciente se le añadirá la ob-
servación llevada a cabo por el fisoterapeuta.
Factores a desarrollar
La medición ideal del dolor debe ser libre de ses-
gos, válida, simple, exacta, fiable y barata. Se conse-
guirá información subjetiva por parte del paciente
mediante manifestaciones verbales o escritas.
Al paciente se le realizarán una serie de preguntas
en torno al problema objeto de tratamiento; aunque
para nosotros estas preguntas pueden ser muy senci-
llas de responder, en la práctica nos encontramos con
una amplia diversidad de pacientes que difieren tan-
to en edad como en nivel cultural (2) e incluso inte-
lectual, ítem a tener presente para no caer en el error
de unificar esta parte de la historia clínica y ajustarla
por defecto a la necesidad y características individuales
de cada paciente. Para ello sería conveniente tener va-
rios modelos de «ficha clínica de dolor» en la cual
poder ir anotando las características del mismo, su in-
tensidad y variaciones en el tiempo; sería una hoja ane-
xa a la historia general del paciente.
En la clínica diaria se puede presentar la necesidad
de explorar a un niño pequeño, que tendrá dificultad
en contestar a las preguntas citadas con anterioridad.
Es preciso acoplar con un lenguaje todavía más senci-
llo dichas cuestiones. En algunos casos los niños son
tan pequeños que necesitamos la plena participación
del padre o la madre para recopilar la información
precisa (aunque de esta manera aumente la subjetivi-
dad, ya de por sí, propia en la exploración del pacien-
te con dolor).
La valoración del niño pequeño es una tarea muy
difícil de realizar, pero no por ello imposible de abor-
dar (8). Hay que tener en cuenta que el niño en oca-
siones no va a expresar lo que realmente siente por-
que no sabe que puede obtener alivio o incluso por el
hecho de no incomodar a sus padres. También se
puede dar el caso de que el niño crea que su dolor es
consecuencia de algo que ha hecho mal y que es el
castigo por ello.
La historia clínica
Los factores que afectan al dolor se deben clasificar
en tres categorías y sobre ellos girará la base de la his-
toria clínica:
— Factores que incrementan el dolor: hay que
controlarlos.
— Factores que no lo afectan.
— Factores que lo disminuyen: pueden ser utiliza-
dos como orientación en el tratamiento.
A lo largo de la histora clínica se analizan una serie
de parámetros que van formando el rompecabezas; en
conjunto, nos ayudarán en el diagnóstico y segui-
miento del paciente. Como en todo rompecabezas to-
das las fichas son imprescindibles para conseguir el re-
sultado final, en nuestro caso el perfecto equilibio psí-
quico-físico del individuo. El rompecabezas tiene que
estar completo para que sea válido.
Estas piezas son:
1. Comienzo del dolor: brusco o gradual.
2. Relación de su aparición con alguna actividad
física en particular.
3. Tratamiento inmediato de la lesión.
4. Duración.
5. Variaciones diarias:
— Aumento de su intensidad ante alguna acti-
vidad determinada.
— Variación con los cambios de temperatura.
— Diurno o nocturno:
M.a
O. Lucha López
34

• Aparece cuando la persona se levanta
por las mañanas y luego cesa.
• Va aumentando a lo largo del día.
• Aparece con el reposo, por las noches, el
paciente puede llegar a despertarse e in-
cluso no poder dormir.
6. Sensación dolorosa:
— Hormigueos.
— Parestesias.
— Puntualizado.
— Se extiende hacia una zona del cuerpo
concreta.
7. El paciente indica el área de dolor: descripción
de su tamaño y profundidad sobre un mapa
topográfico (Fig. 1).
8. Intensidad del dolor: medida por diversas escalas.
Las escalas de valoración del dolor son en su mayoría
métodos subjetivos que nos permiten tener (u obtener)
una orientación más o menos fiable, según sujetos, de la
intensidad del cuadro que presenta el paciente.
A continuación se citan una serie de sistemas, los
más conocidos y utilizados en todo el mundo, para
conseguir de una manera más o menos cuantificable
unos datos con los que poder trabajar y comparar
La historia clínica debe ser recogida de modo que
el explorador obtenga una idea clara del curso cronoló-
gico del dolor y su progresión anatómica.
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR
En los niños
Antes de valorar al niño hay que captar su aten-
ción, dejarle que se familiarice con el equipo; de esta
manera perderá el miedo. Algunos niños pueden su-
frir en silencio y una situación de estrés puede inten-
sificar su dolor
En el caso de los niños se utilizan una serie de esca-
las del dolor que se basan en gamas de colores y dibu-
jos (como veremos más adelante), convirtiéndose en
un lenguaje mucho más cercano al niño y a sus capa-
cidades. Son mejor aceptadas por los niños que refle-
jan gran parte de sus problemas, preocupaciones y
dolores a través del dibujo.
La medición puede tener una parte objetiva y otra
totalmente subjetiva (7), como ya se ha comentado
con anterioridad:
Objetiva
Medidas conductuales. Debemos observar (3):
— Expresión facial del niño.
— Postura: de defensa, flexión de miembros, rigi-
dez del torso, etc.
— Conducta social (distracción, irritabilidad, falta
de apetito, etc.).
— Características del llanto.
— Vocalización del dolor.
Subjetiva
El propio niño informa sobre su sensación. La cali-
dad de los resultados depende del nivel de compren-
sión del niño y de la habilidad del observador para
captar las variaciones.
En este apartado es muy importante el lenguaje
con el que nos dirigimos al niño, ya que alguna ter-
minología puede ser mal entendida por los más pe-
queños. En su defecto usaremos palabras como daño
o pupa.
Para los niños pueden utilizarse las siguientes esca-
las de valoración, que son algunas de las que nos po-
demos encontrar en la bibliografía actual.
M.a
O. Lucha López
35
Figura 1. Mapa topográfico para el dibujo del territorio del dolor.

Escala analógica del color (1-7)
Es utilizada con niños. Se trata de una especie de
termómetro dividido en espacios de escalas de color
de diferentes intensidades de colores suaves a más
fuertes. Habiendo sido demostrada la concordancia
entre la ausencia de dolor con los colores suaves y el
dolor insoportable con los colores fuertes El niño in-
dicará el color que crea adecuado a su dolencia
(Fig. 2). Los niños usualmente equiparan el dolor se-
vero con el color rojo (11)
Escala analógica facial (1-8)
Se compone de nueve caras con variedad en la ex-
presión de su rostro (escala facial de McGrath)
(Fig. 3) o con seis caras (escala de caras de Wong-Ba-
ker) (Fig. 4). También la podemos encontrar con fo-
tografías (escala de El Oucher) (7). Estas escalas van
de muy sonriente a muy triste y llorosa; las caras in-
termedias muestran diversos grados de felicidad y
tristeza.
Se utiliza con niños de aproximadamente tres años.
Requiere paciencia para ganarse la atención del niño.
El niño tiene que señalar la cara que se corresponda
con su estado de sufrimiento en ese momento (refle-
jar su situación en el rostro que escoja) (7, 8).
Ventajas. El niño no tiene problemas en identificar-
se con los dibujos, es el método más utilizado.
Inconveniente. En niños muy pequeños tampoco se
puede aplicar.
VAS (escala analógica visual) (2, 3, 7, 8) (Fig. 5)
Su aplicación es posible a partir de los siete años de
edad (3).
Recibe el término «analógica» porque se emplean
sólo dos adjetivos en los extremos de la línea: no dolor
y el peor dolor posible.
M.a
O. Lucha López
36
Figura 2. Escala analógica del color. Figura 4. Escala de caras de Wong-Baker.
0 1 2
3 4 5
Figura 3. Escala facial de McGrath.
D C B A
F G H I
0,47 0,37 0,17 0,04
0,75
0,59
0,79 0,85 0,97

La pregunta que se le realiza al paciente es cómo
nota el dolor y que lo señale en la línea.
Es una línea de 10 cm; puede ser vertical u hori-
zontal. No está numerada, pero nos encontramos un
ítem a cada uno de los extremos.
Ventajas:
— Ejecución fácil.
— Método simple.
— El paciente puede expresar su experiencia sub-
jetiva del síntoma.
— Puede ser cuantificable.
Limitaciones:
— El dolor es simplificado en un hecho lineal.
— No se puede aplicar a todo tipo de personas.
— No en menores de cinco años.
— No en personas ancianas.
— Influenciada por la personalidad del paciente.
— No en estados confusionales.
— No en personas cuyo nivel intelectual les inca-
pacita para comprender dicho procedimiento.
— En el caso de los niños podemos encontrarnos
problemas de comprensión.
Es la escala más sensible para medir el dolor agudo
clínico (5).
En definitiva es una escala simple, sólida, sensible y
reproducible. Útil para reevaluar el dolor en un mismo
paciente, aunque siempre con una escala nueva, sin mar-
cas. Se utilizará preferentemente con personas adultas.
Termómetros de dolor (10)
Los termómetros de dolor son una mezcla entre
VAS y la escala de color. Se representa gráficamente
por un termómetro con escalas numéricas de 0-10 o
de 0 a 100.
En adultos
Escalas grises de Luesher (Fig. 6)
Es un test muy parecido al anterior, pero que ade-
más tiene la peculiaridad de ser acoplable al VAS,
coordinando ambos resultados por medio de una re-
gla algométrica.
M.a
O. Lucha López
37
EVAh
Ningún
dolor
EVAV
Máximo
dolor
imaginable
Máximo
dolor
imaginable
Ningún
dolor
Figura 5. Escala analógica visual.
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Figura 6. Escala de grises de Luesher.

Se basa en una serie de tonalidades grises (de blanco
a negro) con diferentes texturas y grados de luminosi-
dad. El blanco correspondería al bienestar y correspon-
de al 0, es decir, no dolor, mientras que el negro repre-
senta el máximo dolor tolerable y corresponde al 10.
Termómetros de dolor
Es similar al VAS, pero se usa un termómetro y la
escala numérica, que puede ser de 0 a 10, o bien de 0
a 100. En ocasiones la numeración puede venir oculta
para que el paciente no la vea. Funcionaría de igual
manera que el VAS.
Escala numérica (9)
Introducida por Downie en 1978.
El paciente debe asignar un valor numérico. Es
una escala horizontal de 10 cm, dividido de 0 a 10.
No tiene palabras, por lo que el paciente lo que debe
hacer es poner nota a su dolor (Fig. 7)
Ventajas:
— Útil para analizar estadísticamente.
— Permite evaluar en porcentaje.
— Fácilmente comparable.
— El paciente siempre lo entiende bien.
Escala de valoración verbal (2) (Fig. 8)
En este caso el dolor es considerado como un con-
cepto unidimendional simple. Se mide según su in-
tensidad.
1. Ningún dolor.
2. Dolor leve.
3. Dolor moderado.
4. Dolor fuerte.
5. Dolor muy fuerte.
6. Dolor insoportable.
Ventajas:
— Muy fácil aplicación.
— Preferentemente son utilizados por pacientes
de escaso nivel cultural.
Principal objeción:
— Proporcionan una aproximación muy somera
en cuanto al nivel de dolor (2).
— Diferente interpretación de las palabras utilizadas
(6, 7): las mismas palabras pueden resultar dife-
rentes en cuanto a significado para dos personas.
Cuestionario de Lattinen (Fig. 9)
Diversos estudios han demostrado la fiabilidad de
su uso en la evaluación de pacientes con dolor cróni-
co (2). El cuestionario refleja cinco parámetros rela-
cionados con la actividad diaria como son:
M.a
O. Lucha López
38
Sin dolor Dolor máximo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 7. Escala numérica.
0 1 2 3 4
No dolor Suave Moderado Mucho Insoportable
Figura 8. Escala de valoración verbal.
Cuestionario de Lattinen
Intensidad subjetiva: 1. Ligero.
2. Molesto.
3. Intenso.
4. Insoportable.
Frecuencia: 1. Raramente.
2. Frecuentemente.
3. Muy frecuentemente.
4. Continuo.
Consumo analgésicos: 1. Ocasional.
2. Regular (–).
3. Regular (+).
4. Muchísimo.
Incapacitación: 1. Ligera.
2. Paro forzoso.
3. Necesita ayuda.
4. Incapacitado.
Reposo nocturno: 0. Duerme.
1. Se despierta.
2. Se despierta mucho.
3. No duerme.
+1. Hipnóticos.
Figura 9. Cuestionario de Lattinen.

— Intensidad subjetiva.
— Frecuencia.
— Consumo de analgésicos.
— Incapacitación.
— Reposo nocturno.
La puntuación viene dada por la suma de los di-
ferentes grupos, pudiendo alcanzar un máximo de
20 puntos (2, 6).
Ventajas:
— Simplicidad del lenguaje, puede se contestada
por individuos de escaso nivel cultural.
— Objetividad de los resultados en sucesivas eva-
luaciones.
Test de Lee (Fig. 10)
En el test de Lee se examina la capacidad de reali-
zar una serie de movimientos elementales, asignando
M.a
O. Lucha López
39
Figura 10.
Test de Lee.
Tabla 1. Cuestionario para indagar sobre las causas
del comienzo del dolor
Cuestionario: origen y duración del dolor.
— ¿Desde hace cuánto tiempo sufre usted? ................ meses.
— ¿Cuál ha sido la causa del dolor al comienzo?
• Progresivo, sin causa real.
• Resbalón y caída.
• Accidente de coche.
• Peatón herido por un coche.
• Me he girado en rotación.
• He tosido fuerte/estornudado.
• He levantado una carga.
• Un largo viaje sentado.
• Un trabajo de jardinería/bricolaje.
• Durante la práctica deportiva.
• En el trabajo.
Describa: .......................................................................................................................

una puntuación, de manera que damos un 0 a la ha-
bilidad completa y un 2 a la incapacidad total.
Cuestionarios
También se pueden realizar una serie de cuestiona-
rios para evaluar la aparición del dolor (tabla 1), la
evolución del dolor en función de las actividades de la
vida diaria (tablas 2 y 3) y ciertos síntomas acompa-
ñantes que pueden resultar de interés (tabla 4) (12).
Cualquiera que sea el test elegido se deberá mante-
ner durante todo el tratamiento para poder comparar
y confirmar su mejoría. Asimismo, cuando pidamos
al paciente que nos indique cual es su nivel de dolor
habrá que hacer una distinción entre el dolor en el
momento de la consulta y el máximo dolor a lo largo
del día.
CONCLUSIÓN
En la valoración del paciente con dolor hay que te-
ner en cuenta todos los parámetros comentados con
anterioridad y elegir aquella escala o test de dolor que
M.a
O. Lucha López
40
Tabla 2. Cuestionario para indagar sobre las circunstancias
que mejoran el dolor
Cuestionario: circunstancias del dolor en la jornada: mejora.
— ¿El dolor se para quizá completamente? Ⅺ Sí Ⅺ No.
— Si la repuesta es sí, ¿cómo se siente aliviado?
• Nada lo hace.
• Sentándome.
• Conduciendo mi coche.
• Poniéndome en pie.
• Andando.
• Subiendo las escaleras.
• Inclinándome hacia delante.
• Inclinándome hacia detrás.
• Haciendo rotaciones del tronco.
• Levantando paquetes.
• Cambiando de posición.
• Tumbado sobre la espalda, piernas estiradas.
• Tumbado sobre la espalda, piernas flexionadas.
• Tumbado sobre el vientre.
• Tumbado sobre el lado derecho.
• Tumbado sobre el lado izquierdo.
• Si toso o estornudo.
• Si respiro profundamente.
• Si estoy preocupado.
• Por una actividad sexual.
Tabla 3. Cuestionario para indagar sobre las circunstancias
que empeoran el dolor
Cuestionario: circunstancias del dolor durante la jornada: em-
peoramiento.
— ¿El dolor se para quizá completamente? Ⅺ Sí Ⅺ No.
— Si la repuesta es sí, ¿qué es lo que agrava el dolor?
• Nada lo hace.
• Si me siento.
• Si conduzco mi coche.
• Si me veo forzado a estar en pie.
• Si me veo forzado a andar.
• Si subo las escaleras.
• Si debo inclinarme hacia delante.
• Si debo inclinarme hacia detrás.
• Si debo girar el tronco.
• Si debo levantar paquetes.
• Si cambio de posición.
• Tumbado sobre la espalda, piernas estiradas.
• Tumbado sobre la espalda, piernas flexionadas.
• Tumbado sobre el vientre.
• Tumbado sobre el lado derecho.
• Tumbado sobre el lado izquierdo.
• Si toso o estornudo.
• Si respiro profundamente.
• Si intento una actividad sexual.
Tabla 4. Cuestionario para indagar sobre síntomas
que acompañan al dolor
Cuestionario: síntomas además del dolor.
— ¿Siente usted un síntoma inexplicable hoy?
• Fatiga, sensación de enfermedad.
• Debilidad generalizada.
• Fiebre, escalofríos, sudoración inusual.
• Ganancia de peso inesperada.
• Pérdida de peso inesperada.
• Náuseas, vómitos.

más nos interese para la finalidad de nuestro trabajo.
Su elección vendrá determinada por la característica
del individuo y el tipo de dolor que presente (para lo
cual ya hemos tenido que pasar el resto de «ficha ex-
ploratoria»).
Asimismo se recomienda la elaboración de una ficha
de control y seguimiento exclusiva para este síntoma.
Su correcta aplicación puede ser de gran ayu-
da en la eliminación del mismo, de manera que nos
permite proceder con el tratamiento que más se adecua.
Es interesante hacernos nuestra propia escala com-
binando escalas numéricas con aquellas que no vie-
nen numeradas para poder sacar unas conclusiones
razonadas.
En cuanto a los niños se puede resumir de la si-
guiente manera:
— En niños menores de tres años: se miran paráme-
tros fisiológicos. Observación de las conductas
indicativas de dolor: llanto, quejidos, agitación,
aspecto enfadado, incapacidad para sonreír,
postura antiálgica.
— De tres a seis años: las escalas faciales son el mé-
todo más fiable.
— De seis a 12 años: la escala numérica y analógi-
ca (entienden mejor lo astracto), los más pe-
queños responden mejor a la escala de color y a
las escalas faciales.
— Mayores de 13 años: escalas analógicas y verba-
les. Hay que tener un especial cuidado porque
en estas edades es muy fácil que el niño tenga
períodos regresivos en los que su madurez co-
rresponde a edades inferiores; en este caso se
deben utilizar escalas para edades inferiores.
Siempre habrá que elegir aquella escala que se
adapte mejor a las características del niño, a su edad y
a su capacidad de comprensión.
Los dibujos sobre el dolor no proporcionan de-
masiada información a cerca de la etiología e intensidad (3).
M.a
O. Lucha López
41
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BIBLIOGRAFÍA

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