1. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
DESA NANJUNGAN
KECAMATAN PINO RAYA
Jl.Raya Nanjungan Kecamatan Pino Raya Kabupaten Bengkulu Selatan
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
No: 970/
/ N /
/201
Kepala Desa Nanjungan Kecamatan Pino Raya Kabupaten Bengkulu Selatan menerangkan bahwa :
KEPALA KELUARGA
Nama
: ......................................................................
Tempat tanggal lahir
: ......................................................................
Pekerjaan
: ......................................................................
Alamat
: .....................................................................
TANGGUNGAN

Nama
: ....................................................................

tempat /tanggal lahir
: ....................................................................

Hubungan dengan KK
: ....................................................................

Pendidikan
: ...................................................................

Alamat
: ...................................................................
Berdasarkan perhitungan penghasilan kepala keluarga diatas sebesar Rp. ............................
..................................................................................................................................................
Surat ini dikeluarkan untuk : ..................................................................................................
..................................................................................................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
DIKELUARKAN DI : NANJUNGAN
PADA TANGGAL : ...............................
Kepala Desa Nanjungan
( SARIIN )