Infecciones del sistema nervioso central

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ES UN RESUMEN DE LAS ENF DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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Infecciones del sistema nervioso central

  1. 1. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dr.Gurnam Singh Especialista en Urgencias Medico-Quirúrgicas Panamá
  2. 2. OBJETIVO <ul><li>Presentarles un panorama de las enfermedades del sistema nervioso central. </li></ul><ul><li>Haciendo hincapié en los datos clínicos mas frecuentemente encontrados y que son motivo de consulta a urgencias. </li></ul><ul><li>Motivarlos a ampliar sus conocimientos en este problema de salud que no solo se presenta en nuestro país sino a nivel mundial. </li></ul><ul><li>Desarrollar el espíritu investigador en este modulo para desarrollar políticas de salud preventivas con la finalidad de disminuir la incidencia de esta enfermedad en nuestro país. </li></ul>
  3. 3. INTRODUCCION <ul><li>Es una emergencia médica que requiere reconocimiento, pronto diagnóstico y tratamiento. </li></ul><ul><li>Observaras entonces todo un marco dentro del desarrollo de este tema </li></ul><ul><li>Anatomo-patológico ,clínico, epidemiológico y de tratamientos en base a los posibles gérmenes causales de esta enfermedad. </li></ul><ul><li>Esperando enriquecer aun mas tus conocimientos al respecto del temas. </li></ul>
  4. 4. BASES ANATOMICAS GERALES DEL CEREBRO
  5. 5. DISTRIBUCION NORMAL DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
  6. 6. EN BASE AL CONCEPTO ANATOMICO <ul><li>LO CLASIFICAMOS </li></ul><ul><li>Meningitis </li></ul><ul><li>Encefalitis </li></ul><ul><li>Absceso cerebral y epidural </li></ul><ul><li>Empiema subdural </li></ul><ul><li>Ventriculitis </li></ul>
  7. 7. OTRO CORTE ANATOMICO PARA SU DIFERENCIACION
  8. 8. La Evaluación del Paciente <ul><li>Historia Clínica </li></ul><ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><li>Exámenes de laboratorio </li></ul><ul><li>Exámenes de gabinete: análisis de LCR, Neuroimagen </li></ul>ES EL PILAR BASICO
  9. 9. MENINGITIS
  10. 10. Meningitis Por Definición <ul><li>Inflamación de 2 de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal, la piamadre y la aracnoides, son llamadas la meninges y forman el espacio subaracnoideo </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Cuando la infección involucra tejido cerebral adicional a la meninges entonces se llama meningoencefalitis, meningomielitis, meningoencefalomielitis. </li></ul><ul><li>Si la infección incluye las raíces nerviosas se denomina meningoradiculitis </li></ul>
  12. 12. Clasificación <ul><li>Séptica: causa bacteriana </li></ul><ul><li>Aséptica: </li></ul><ul><li>Viral </li></ul><ul><li>Parásitos </li></ul><ul><li>Hongos </li></ul><ul><li>Otros: irritación química, etc </li></ul>
  13. 13. <ul><li>La vía de entrada de bacterias causantes de meningitis bacteriana puede ser diversa: </li></ul><ul><ul><li>La sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>Los senos nasales </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones de los huesos del cráneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismos profundos en el cráneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Fístulas congénitas </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervenciones neuroquirúrgicas </li></ul></ul>
  14. 14. Epidemiología <ul><li>Morbi-mortalidad entre un 25 – 60% respectivamente. </li></ul><ul><li>Fiebre, rigidez nuca y alteración mental es de baja sensibilidad </li></ul><ul><li>Rigidez nuca (30% de presentación) </li></ul><ul><li>Convulsiones (5-28% de presentación) </li></ul>
  15. 15. Factores de Riesgo: desfavorable <ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Presencia de osteitis o sinusitis </li></ul><ul><li>Ausencia de rash </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Escala de Glasgow baja durante la admisión </li></ul><ul><li>Cultivo sanguíneo positivo </li></ul><ul><li>VES aumentado </li></ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul><ul><li>Cuenta de Glóbulos blancos en LCR baja </li></ul>
  16. 16. Meningitis Vírica <ul><li>Define una enfermedad caracterizada por un inicio agudo (brusco, repentino) </li></ul><ul><li>Entre los virus : </li></ul><ul><ul><li>Picornavirus: Enterovirus, Rinovirus, Hepatitis A, ... </li></ul></ul><ul><ul><li>Calicivirus </li></ul></ul><ul><ul><li>Togavirus: Pestivirus, Arturivirus, Alfavirus, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Flavivirus </li></ul></ul><ul><ul><li>Cornavirus </li></ul></ul><ul><ul><li>Rabdovirus: Lisavirus y Vesiculovirus </li></ul></ul><ul><ul><li>Paramixovirus </li></ul></ul><ul><ul><li>Retrovirus </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepadnavirus </li></ul></ul><ul><ul><li>Virus Herpes </li></ul></ul>
  17. 18. Signos y Síntomas <ul><li>Fiebre y escalofríos </li></ul><ul><li>Cefalea intensa </li></ul><ul><li>Náuseas y vómitos </li></ul><ul><li>Rígidez nucal </li></ul><ul><li>Fotofobia </li></ul><ul><li>Alteración del estado mental </li></ul><ul><li>Disminución del estado de conciencia </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Inquietud </li></ul><ul><li>Opistótonos </li></ul><ul><li>Fontanelas abultadas </li></ul><ul><li>Alimentación deficiente o irritabilidad en niños </li></ul>
  18. 19. ES LA POSTURA HABITUAL EN NIÑOS MAYORES
  19. 20. Signos de Irritación Meníngea
  20. 21. Exámenes de Gabinete <ul><li>Punción lumbar con  medición de la glucosa , Proteína, conteo celular con diferencial en LCR </li></ul><ul><li>Tinción de Gram y cultivo de LCR ( líquido cefalorraquídeo) </li></ul><ul><li>Hemocultivos </li></ul><ul><li>Antígenos de aglutinación en látex, antígeno criptococócico,anticuerpos para arbovirus, PCR para HSV y enterovirus </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax para buscar otros sitios de infección </li></ul><ul><li>TC de la cabeza para identificar la presencia de hidrocefalia, abscesos o edema profundo </li></ul>
  21. 23. Punción Lumbar
  22. 25. Indicaciones para realizar TOMOGRAFIA AXIAL CEREBRAL antes de una Punción lumbar <ul><li>Pte inmunocomprometido ( descartar encefalitis por toxoplasmosis o linfoma) </li></ul><ul><li>Historia de enf. Del SNC reciente ( ECV) </li></ul><ul><li>Convulsiones de novo </li></ul><ul><li>Papiledema </li></ul><ul><li>Alteraciones de la conciencia o déficit neurológico focal </li></ul>
  23. 26. <ul><li>6. Bradicardia o respiraciones irregulares </li></ul><ul><li>7. Sedación o parálisis muscular </li></ul><ul><li>8. Parálisis ocular o pobre reactividad pupilar </li></ul>
  24. 27. Tratamiento Empírico Meningitis Bacteriana <ul><li>Terapia antimicrobiana empírica (basada en la tinción de gram) </li></ul><ul><li>* Altas dosis de Cefalosporina 3ª generación : ceftriaxona 2g IV c/12hs o Cefotaxime 2g IV C/6hs + Vancomicina 500 – 700mg IV c/ 6 hs </li></ul><ul><li>** Ampicilina 2g IV c/4hs debe ser adicionada para pac. Inmunocomprometidos y > de 50 años </li></ul><ul><li>*** En el Postneuroquirurgico . O luego de trauma cefálico o medular : Altas dosis de vancomicina y ceftazidima 2g IV c/8hs </li></ul>
  25. 28. <ul><li>ESTEROIDES : Dexametasona 0,15 mg/kg IV c/6hs 15 minutos antes o concomitantemente con la antibioticoterapia inicial y darlo por 4 días, lo cual reduce el riesgo de una pobre mejoria neurológica. </li></ul><ul><li>*Los beneficios son mayores para la meningitis causada por S. Pneumoniae y H. Influenzae. Si en patógeno diferente es aislado debe descontinuarse. </li></ul>
  26. 30. ENCEFALITIS
  27. 31. <ul><li>Definición: Infección del parénquima cerebral </li></ul><ul><li>Causas: Herpes virus, citomegalovirus, Virus Varicela-Zoster, enterovirus, togavirus (virus equinos Este y Oeste) y virus coriomeningitis linfocítica, virus del Nilo del Oeste, Monkey-pox en E.U. y Chandipura virus </li></ul>
  28. 32. Presentación Clínica <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Mialgia </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Infección respiratoria leve </li></ul><ul><li>Déficit neurológico focal </li></ul><ul><li>Cambios en el nivel de conciencia </li></ul><ul><li>Convulsiones focales o generalizadas </li></ul>
  29. 33. Encefalitis por Herpes Virus Simple <ul><li>Diplopía, disartria y ataxia se ha visto en pacientes inmunocomprometidos </li></ul><ul><li>Es la forma mas importante tratable de encefalitis </li></ul><ul><li>Predilección por lóbulos temporal y orbitofrontales. </li></ul><ul><li>Es una Emergencia Médica: asociado con alta mortalidad </li></ul>
  30. 34. Encefalitis por Herpes Virus Simple <ul><li>Alteración del estado de conciencia </li></ul><ul><li>Cambios de personalidad </li></ul><ul><li>Pérdida de memoria </li></ul><ul><li>Confusión </li></ul><ul><li>Alucinaciones olfatorias </li></ul><ul><li>Pródromo de cefalea y fiebre </li></ul><ul><li>Secuelas: cognitivas, entorno, convulsiones, encefalomielitis postinfecciosa </li></ul>
  31. 35. Encefalitis Virus Nilo del Este <ul><li>Afecta a mayores de 55 años </li></ul><ul><li>Mortalidad hasta 15% </li></ul><ul><li>Características neurológicas: </li></ul><ul><li>Movimientos anormales-parkinsonismo </li></ul><ul><li>Tremor postural </li></ul><ul><li>Mioclonus </li></ul><ul><li>Signos cerebelares </li></ul>
  32. 36. <ul><li>Forma severa puede causar parálisis flácida aguda causada por infección de las células de las astas anteriores de la médula espinal (Manifestación parecida a poliomielitis) </li></ul><ul><li>Mortalidad 50% por causas respiratorias </li></ul><ul><li>Alta morbilidad por disfunción y/o debilidad de las extremidades </li></ul>
  33. 37. <ul><li>Otros hallazgos asociados. </li></ul><ul><li>Coriorretinits, vitritis, rabdomiolisis </li></ul><ul><li>Tasa de infección en pediatría es similar al adulto. </li></ul>
  34. 38. Absceso Cerebral <ul><li>Es una infección supurada y focal dentro del parénquima encefálico, rodeada típicamente de una cápsula vascularizada. </li></ul>
  35. 39. Absceso Cerebral <ul><li>Epidemiología: </li></ul><ul><li>Incidencia de 1 caso por cada 100 000 personas por año </li></ul><ul><li>Trastornos predisponentes: otitis media, mastoiditis, sinusitis, infecciones piógenas del tórax, TCE penetrante o procedimientos neuroquirúrgicos e infecciones de piezas dentales. </li></ul>
  36. 40. Absceso Cerebral <ul><li>Puede formarse por: </li></ul><ul><li>Propagación directa desde un foco infeccioso craneal contiguo </li></ul><ul><li>Después de un TCE penetrante o intervención neuroquirúrgica </li></ul><ul><li>Diseminación hematógena </li></ul><ul><li>Hasta 25% de los casos no se encuentra ningún foco primario de infección (absceso cerebral criptógeno) </li></ul>
  37. 41. Absceso Cerebral <ul><li>Etiología </li></ul><ul><li>90% son otógenos </li></ul><ul><li>Predominan en el lóbulo temporal (55-75%) y en el cerebelo (20-30%) </li></ul><ul><li>Microorganismos: Estreptococos, especies Bacteroides, P. aeruginosa y Enterobacteriaceae. </li></ul><ul><li>Vinculados a sinusitis: S. milleri, Haemophilus sp.,Bacteroides, Pseudomonas y S. aureus. </li></ul>
  38. 42. Absceso Cerebral <ul><li>Inicia como cuadro típico de una lesión patológica intracraneal en expansión. </li></ul><ul><li>Se presentan con déficit focal del sitio específico de la lesión, tal como afasia o debilidad </li></ul><ul><li>Manifestaciones focales pueden estar ausentes, y solo presentarse con signos de hipertensión intracraneal </li></ul><ul><li>Evolución de los síntomas: horas, semanas o meses. Acuden por la triada de cefalea(75%), fiebre y déficit neurológico focal. </li></ul>
  39. 43. Absceso Cerebral <ul><li>Fiebre poco común </li></ul><ul><li>Rigidez nucal presente sólo en 25% y puede estar asociado a meningitis </li></ul><ul><li>Convulsiones tónico-clónicas generalizadas presentes en > 40% de los pacientes. </li></ul>
  40. 44. Absceso Cerebral <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Neuroimagen: Resonancia magnética nuclear mejor que el TAC para demostrar presencia de abscesos en etapas incipientes y para detectar los que se ubican en la fosa posterior </li></ul><ul><li>No se debe realizar PL en los que se ha confirmado la sospecha de infección intracraneal focal, como abscesos o empiema. </li></ul>
  41. 46. Absceso Cerebral <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>Antibióticos parenterales en dosis altas y drenaje neuroquirúrgico </li></ul><ul><li>Profilaxis anticonvulsivante durante 3 meses. </li></ul><ul><li>No administrar glucocorticoides. Dexametasona (10 mg c/6 h) solo para pacientes que tienen considerable edema en torno al absceso con efecto de masa y aumento de la ICP </li></ul>
  42. 47. Absceso Epidural Craneal <ul><li>Infección extra-axial, ocurre en el espacio virtual entre la duramadre y la cara interna del cráneo. </li></ul><ul><li>Usualmente ocurre en la región frontal causando cefalea, nauseas y fiebre. </li></ul><ul><li>Síntomas neurológicos son raros </li></ul><ul><li>Es resultado de un trauma craneal o intervención neuroquirúrgica </li></ul><ul><li>Pueden estar implicadas la meningitis, sinusitis u otras patologías extracraneales. </li></ul>
  43. 48. Absceso Epidural Craneal <ul><li>Cuadro Clínico: </li></ul><ul><li>Fiebre (60%) </li></ul><ul><li>Cefalea (40%) </li></ul><ul><li>Rigidez Nucal (35%) </li></ul><ul><li>Convulsiones (10%) </li></ul><ul><li>Déficit Focal (5%) </li></ul><ul><li>Edema periorbitario y Tumor de Potts “hinchado” 40%, refleja osteomielitis subyacente asociada en el hueso frontal </li></ul>
  44. 49. Absceso Epidural Craneal <ul><li>Etiología: Streptococci, Estaphilococci, anaerobios. Puede ser polimicrobiana </li></ul><ul><li>Tratamiento inicial: vancomicina, ceftriaxona (o cefotaxima), y metronidazol es apropiado en muchos casos. </li></ul><ul><li>Antibioticoterápia y drenaje quirúrgico </li></ul><ul><li>Absceso epidural espinal resultado de diseminación hematógena </li></ul><ul><li>Tratamiento de 3 a 4 semanas </li></ul>
  45. 50. Absceso Epidural Craneal <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>RMN </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Drenaje neuroquirúrgico y antibioticoterapia empírica </li></ul>
  46. 51. Empiema Subdural <ul><li>Infección que ocurre en el espacio entre la duramadre y la aracnoides </li></ul><ul><li>Comúnmente situada sobre la convexidad cerebral </li></ul><ul><li>Puede causar alteración del nivel de conciencia, déficit focal neurológico y convulsiones </li></ul>
  47. 52. Empiema Subdural <ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>15 - 25% de la infecciones supuradas focales del SNC. </li></ul><ul><li>Sinusitis cuadro predisponente más común. </li></ul><ul><li>Relación 3:1 (hombres:mujeres) </li></ul><ul><li>70% aparecen en el 2º y 3º decenio de la vida </li></ul>
  48. 53. Empiema Subdural <ul><li>Etiología </li></ul><ul><li>Los vinculados con sinusitis: estreptococos aerobios y anaerobios, estafilococos. Enterobacteriaceae y bacterias anaerobias </li></ul>
  49. 54. Empiema Subdural <ul><li>Espacio epidural es menos restrictivo, por lo tanto el empiema se puede ampliar y causar inflamación del parénquima cerebral, edema, efecto de masa y aumento de la presión intracraneal, tromboflebitis séptica, infarto venoso. </li></ul><ul><li>Fuentes de infección: senos paranasales, diseminación hematógena, extensión del sitio operatorio. </li></ul>
  50. 55. Empiema Subdural <ul><li>Cuadro Clínico </li></ul><ul><li>Fiebre y cefalea cada vez más intensa </li></ul><ul><li>Hemiparesia y hemplejía contralateral </li></ul><ul><li>Convulsiones y signos de Incremento ICP </li></ul>
  51. 56. Empiema Subdural <ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><li>RMN superior al TAC </li></ul><ul><li>La administración de gadolinio facilita el diagnóstico al reforzar el anillo del empiema y diferenciar el empiema del parénquima cerebral subyacente </li></ul><ul><li>Identifica la sinusitis, otras lesiones focales del SNC, infartos venosos corticales, edema cerebral y cerebritis. </li></ul>
  52. 57. Empiema Subdural <ul><li>Es una urgencia médica </li></ul><ul><li>Evacuación neuroquirúrgica </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia recomendada: cefalosporina 3º generación, vancomicina y metronidazol por lo menos durante 4 semanas. </li></ul><ul><li>Hasta un 50% quedan con secuelas neurológicas prolongadas (crisis epilépticas y hemiparesia) </li></ul>
  53. 58. Empiema Subdural <ul><li>Drenaje quirúrgico es tratamiento ideal con antibiotecoterapia </li></ul><ul><li>Bacteriología y etiología idéntica que el de absceso epidural cerebral, igual tratamiento. </li></ul>
  54. 60. Ventriculitis <ul><li>Infección del sistema ventricular del cerebro </li></ul><ul><li>Los ventrículos pueden actuar como reservorio de sitio de infección o de inflamación resultando en bloqueo del flujo del LCR y posteriormente causando hidrocefalia </li></ul>
  55. 61. Ventriculitis <ul><li>Ocurre como complicación de la meningitis en 30% en adultos y en un 90% en neonatos </li></ul><ul><li>Asociado a presencia de Shunt LCR, drenaje ventricular externo (DVE) o dispositivo intracraneal. </li></ul><ul><li>Riesgo de desarrollar ventriculitis o meningitis con un DVE > 45%. </li></ul>
  56. 62. Ventriculitis <ul><li>Patógenos involucrados con DVE y shunt LCR: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis </li></ul><ul><li>25% causado por patógenos G(-) E.coli , klebsiella sp , Acinetobacter y Pseudomonas sp </li></ul><ul><li>Estos patógenos pueden ser sospechados en shunt ventrículo-peritoneal, resultado de contaminación peritoneal al final del catéter. </li></ul>
  57. 63. Análisis del Liquido Cefaloraquideo
  58. 65. Tratamiento
  59. 72. Bibliografia <ul><li>Central Nervous System Infections, David P. Losh, Clinics in Family Practice, Vol 6, No.1, March 2004. </li></ul><ul><li>Advances in the Management of Central </li></ul><ul><li>Nervous System Infections in the ICU, Wendy C. Ziai, Crit Care Clin 22 (2007) 661–694 </li></ul><ul><li>Meningitis, Encefalitis, Absceso encefálico y empiema, Karen Roos, Harrison,Principios de Medicina Interna,Vol II, Edición 16º. 2005 </li></ul><ul><li>Absceso cerebral. Empiema subdural. Absceso epidural. Flebitis supuradas de las venas centrales, F.J. Caballero Granado, Medicine 1998; 7(75): 3476-3484 </li></ul>

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