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Trauma En La Embarazada

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Trauma En La Embarazada

  1. 1. Catalina María Álvarez Ruiz Anestesiología y Reanimación Universidad de A ti U i id d d Antioquiai Medellín – Colombia g g p g anestesiaudea.googlepages.com
  2. 2. CONTENIDOS Epidemiología Fisiología Evaluación y manejo Lesiones específicas Caso clínico Áreas de incertidumbre Conclusiones
  3. 3. INTRODUCCIÓN TRAUMA principal causa i i l de muerte no obstétrica Mujeres menores de 35 años Incidencia del 5-10% 5- 1er trimestre 10-15% 1 ti t 10- 2do trimestre 32-40% 32- 3er trimestre 50 -54% Muench MV, Canterino JC. Trauma in pregnancy. pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 34 (2007) 555-583 555-
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA Países desarrollados Acc. Acc. de tránsito 55 – 70% Caídas 10-22% 10- Otras 1,3% Violencia domiciliaria 15 -30% Mattox KL, Goetzl L. Trauma in pregnancy. pregnancy. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No 10 (Suppl.) (Suppl.)
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA Colombia - Medellín HUSVP Estudio retrospectivo - 14 años Población 41 pacientes Violencia 61% - HACP 56% (10) - HAF 36% (9) - Violencia doméstica 4% (1) Accidentes de tránsito 27% Intoxicaciones 4,9% Otros 7,3% Ot 7 3% Restrepo CE,Giraldo OL Trauma en el embarazo. Las características locales hacen la diferencia OAA, ANNUAL MEETING, EDINBURGH 2001
  6. 6. EPIDEMIOLOGÍA Estudio retrospectivo- 14 años retrospectivo- Población 41 pacientes Mortalidad materna 2,4% Mortalidad Mat : fetal 1:9 Cirugía 65,85% Cesárea 12,19% ( 5 ) , Anestesia general 23 Complicaciones obstétricas APP 21, 73 % (10) Muerte fetal 19,56% (9) Restrepo CE,Giraldo OL Trauma en el embarazo. Las características locales hacen la diferencia OAA, ANNUAL MEETING, EDINBURGH 2001
  7. 7. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
  8. 8. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
  9. 9. CAMBIOS FISIOLÓGICOS FLUJO SANGUÍNEO UTERINO Falta de autorregulación Hipovolemia materna Hipoxia/hiperoxia materna Hipocapnia/hipercapnia Contracciones uterinas Muench MV, Canterino JC. Trauma in pregnancy. pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 34 (2007) 555-583 555-
  10. 10. ANESTESIOLOGÍA EN EMERGENCIAS
  11. 11. CENTRO TRAUMA ABCDE C ANESTESIÓLOGO CIRUJANO QUIRÓFANOS OBSTETRA Banco sangre UCI’s PEDIATRA Imágenes diagnósticas
  12. 12. ESTRATIFICACIÓN Ó Grado 1 ¿Embarazo? Grado 2 Feto no viable Grado 3 Feto viable Grado 4 Cesárea perimortem Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 - 293
  13. 13. EVALUACIÓN Y MANEJO U CÓ JO Evaluación primaria “La terapia inicial adecuada y efectiva a la madre es la mejor forma de reanimar al feto” A-B-C-D-E
  14. 14. A- Vía aérea y estabilización de la columna vertebral Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 - 293
  15. 15. A- Vía aérea y estabilización de la columna vertebral VÍA AÉREA DEFINITIVA Inducción de secuencia rápida Estabilización cervical en línea Oxigenación previa Presión cricoidea Vía aérea díficil – alternativas de manejo
  16. 16. A- Vía aérea y estabilización de la columna vertebral
  17. 17. B- Ventilación, detección y tratamiento de lesiones que amenazan la vida No hiperventilar Tubos de toracostomía
  18. 18. C- Circulación La FC y la PA L l NO son indicadores confiables de shock fi bl d h k Pérdidas Pé did mayores al 30 – 35% l Shock PAS < 90 mmHg TEC asociado : PPC = PAM - PIC Taquicardia fetal Van Hook J. Trauma in pregnant. Clin Obstet Gynecol pregnant. 2002; 45: 2 414-424 414-
  19. 19. C- Circulación - Reanimación Dos catéteres – calibre 14 o 16 Toma de muestras HEMOCLASIFICACIÓN - Hb - Hto TPT - TP - Fibrinógeno - Plaquetas Lactato arterial - Gases arteriales P.I.E (edad reproductiva) 2 litros de Cristaloides isotónicos
  20. 20. C- Circulación Reanimación retardada Trauma penetrante en torso No en TEC, no en trauma cerrado TEC Vasopresores NO en embarazadas Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE et al Immediate versus delayed fluid WH Jr, PE, al. resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105-1109. 1994;331:1105-
  21. 21. C- Circulación Sitios ocultos de sangrado
  22. 22. C- Circulación Sitios ocultos de sangrado
  23. 23. C- Circulación Búsqueda activa de CID Tratamiento de la coagulopatía Componentes sanguíneos p g O negativo, sin cruzar
  24. 24. C- Circulación Evaluación feto-placentaria TRAUMA CERRADO ECO FAST NEGATIVA POSITIVA INESTABLE POSITIVA ESTABLE O OBSERVACIÓN LAPAROTOMÍA Í TAC DE ABDOMEN MONITOREO Muench MV, Canterino JC. Trauma in pregnancy. pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2007; 34: 555-583 555-
  25. 25. C- Circulación Frecuencia cardíaca fetal Evaluación Edad gestacional feto-placentaria Líquido amniótico Abrupcio de placenta Baja sensibilidad – 50% Muench MV, Canterino JC. Trauma in pregnancy. pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2007; 34: 555-583 555-
  26. 26. C- Circulación Cesárea Perimortem Paciente en paro P i t cardíaco Regla de los 4 min Sobrevida materna Sobrevida neonatal S b id t l Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: delivery: Were our asumptions correct? 2005; 192: 1916 -21. correct? Katz VL, Dotters DJ, et al. Perimortem cesrean delivery. delivery. Obstet Gynecol 1986; 68: 571 -6-
  27. 27. C- Circulación Cesárea Perimortem Paciente en paro P i t cardíaco Regla de los 4 min Sobrevida materna Sobrevida neonatal S b id t l
  28. 28. D- Discapacidad neurológica Politraumatizada + trastorno de conciencia TEC/ECLAMPSIA E- Exposición y control de hipotermia Evaluación secundaria Altura uterina Tonicidad - dolor Pérdidas vaginales g Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 - 293
  29. 29. CONSIDERACIONES CO S CO S RADIOLÓGICAS Exposición a menos de 10 rads no afecta el feto Semana 2 y 15 de gestación Sopesar NO HAY riesgo/beneficio CONTRAINDICACIÓN Toppenberg KS, Hill DA, Miller DP. Safety of radiographic imaging during pregnancy.Am Fam Physician 1999;59:1813–8.
  30. 30. LESIONES ESPECIFICAS TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN • Mortalidad materna: 7.2% • Mortalidad fetal: 14.7% • Asintomáticas 44% • Bazo e hígado 25% • Según la edad gestacional: gestacional: - Trauma fetal - Trauma de órganos - Trauma obstétrico Cussick Ss, Tibbles CD. Trauma in pregnancy.. Ss, pregnancy.. Emerg Med Clin N Am,; 2007: 25: 861-872 861-
  31. 31. LESIONES ESPECIFICAS TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL • Mortalidad materna: < 5 % • Mortalidad fetal: 47 – 71 % • Relacionado con la edad gestacional Cussick Ss, Tibbles CD. Trauma in pregnancy.. Ss, pregnancy.. Emerg Med Clin N Am,; 2007: 25: 861-872 861-
  32. 32. TRAUMAPENETRANTE ABDOMINAL PRIMER TRIMESTRE • Protección por cintura pélvica • 10 – 15 % lesión vesical
  33. 33. TRAUMAPENETRANTE ABDOMINAL SEGUNDO TRIMESTRE • Rechazo cefálico de las visceras • Mayor riesgo de hemorragia • Mayor trauma visceral
  34. 34. TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL TERCER TRIMESTRE • Útero como barrera • Lesiones viscerales 19% - Exploración de heridas - Trayectoria de proyectiles •Mortalidad materna 3,4% •M Mayor d ñ f l daño fetal
  35. 35. LESIONES ESPECIFICAS ABRUPCIO DE PLACENTA • Trauma menor 2-4% 2- • Trauma mayor 40% • SFA – Dx clínico • Independiente de inserción p
  36. 36. LESIONES ESPECIFICAS LESIÓN UTERINA • Mortalidad materna 10% • Mortalidad fetal 100% • Ruptura uterina < 1% - Shock hipovolémico - Partes fetales libres Contracciones Tocolíticos Simham HN, et al. Prevention of preterm delivery. delivery. N Engl J Med 2007;357:477-87 2007;357:477-
  37. 37. ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS ¿Tipo de procedimiento y estado hemodinámico de la paciente? ¿Anestesia regional? Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patient Undergoing non obstetric surgery. ASA Refresher Course lectures 1996; 235: 1-7
  38. 38. ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS ANESTESIA GENERAL Monitorización Monitoreo fetal Oxigenación y perfusión Inducción Halogenados “ atonia uterina – recuerdo intraoperatorio” Chesnut DH. Obstetric Anesthesia. Principles and practice. Third edition. 2004; 53 Trauma : 255 - 272
  39. 39. INDICACIONES DE CESÁREA • Madre estable – SFA • Ruptura uterina traumática • Madre con lesión severa y feto viable • ¿Útero grávido que interfiere el control quirúrgico? • ¿Control de daño? Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patient Undergoing non obstetric surgery. ASA Refresher Course lectures 1996; 235: 1-7
  40. 40. PREDICTORES PRONÓSTICOS CARDIOTOCOGRAFÍA Monitoría fetal externa 4–6h Monitoría durante 24 h : Mas de 6 contracciones h Dolor abdominal Sangrado vaginal Hipovolemia Sensibilidad 100% Trazo inicial anormal Pearlman MD, Tintinallli JE, Lorenz RP. Blunt trauma during pregnancy. N. Engl. J. Med. 1991; 323: 1609–13.
  41. 41. CASO CLÍNICO - Gestante de 38 sem - Revisión a C e só CPN e moto en oto - Ingresa a urgencias con Glasgow de 4/15, en apnea - Hipotensa PA: 60/30 mmHg - Llaman a anestesiólgo a reanimar: intubación con Ll t iól i i t b ió succinilcolina, succinilcolina, oxigenación, PaCO2, LEV, vasopresores - Mejora glasgow 8/15 - No SFA
  42. 42. ÁREAS DE INCERTIDUMBRE • Metas finales de reanimación en embarazadas • Manejo de la hipertensión endocraneana con soluciones hipertónicas p • Toracotomía de reanimación • Estrategias de manejo ventilatorio protector
  43. 43. CONCLUSIONES • La mejor manera de reanimar al feto es reanimar adecuadamente a la madre. • El estado de shock puede no reconocerse oportunamente. • No están contraindicadas las ayudas radiológicas • El papel fundamental que desempeña el anestesiólogo en el manejo de estas pacientes desde la sala de emergencias y dentro del quirófano
  44. 44. GRACIAS anestesiaudea.googlepages.com

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