Una presentación para nuestro profesor, compañeros y personas que quieran aclarar sus dudas sobre Isapre y Fonasa

2. Priscilla OcaresCurso: 4 º Secretariado Profesor: Victor Rocha Asignatura: Normativa Laboral Previsional

6. Cualquier otra persona que determine el cotizante (cargas médicas) Para afiliarse a una Isapre es requisito esencial la suscripción de un contrato de salud de plazo indefinido, no opera en forma automática

8. Formulario Único de Notificación (F.U.N.)

9. Declaración de Salud

10. Plan de Salud

11. Selección de Prestaciones Valorizadas

12. Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades

13. Catastróficas y Red de Prestadores (también de las GES)

15. Mutuo acuerdo

16. Muerte del cotizante

17. Cancelación de registro

19. Estructura 6)Estructura del contrato de salud GarantíasExplícitas en Salud (GES) Plan complementario: debecontener la coberturafinancieramínima en modalidadlibreelección del Foansa. El plan complementariopuede ser en modalidad: - libreelección (mediantereembolso o bono) - plan cerrado (se bonifican sólo cuando se otorgan por determinados prestadores individualizados en el plan) - plan con presadorpreferente (prestaciones que presentan cobertura superior cuando se requieren en los prestadores individualizados en el plan

20. Contenido 7) Contenido del contrato de salud 7.1 Beneficios Mínimos Obligatorios - Examen de medicinapreventiva - Atención de lasmujeresembarazadashasta el sextomes del nacimiento del hijo - Pago de los subsidiosporincapacidadlaboralporlicencias médicasque no correspondan a accidentes del trabajo y enfermedadesprofesionales - La atención del reciénnacidohasta los seisaños de edad 7.2 Señalar la forma en que se modificarán las cotizaciones y aportes, prestaciones y beneficios, por retiro o incorporación de beneficiarios legales.

21. Contenido 7.3 Señalar el precio del plan y la unidad en que se pacta ($ o UF), además de cuál es el Arancel o catálogo valorizado de prestaciones con sus topes y montos máximos de bonificación por beneficiario. 7.4 Restricciones de cobertura (enfermedades preexistentes) y exclusiones (cobertura mínima 25%) 7.5 Cobertura proporcional en caso de embarazo en curso.

23. Atención particular de enfermería.

24. Hospitalización con fines de reposo.

25. Participación en actos de guerra.

27. Prestaciones cubiertas por otras leyes

29. Sistema Privado de Salud La imponibilidad es sobre todo el período de incapacidad laboral, por lo que se deben efectuar cotizaciones incluso por los tres primeros días de una licencia médica igual o inferior a 10 días, aun cuando respecto del subsidio pagado al trabajador haya existido una carencia de tres días. ¿Cuándo se pagan las cotizaciones? Deben declararse y pagarse por el empleador, entidad encargada del pago de la pensión, trabajador independiente o imponente voluntario, dentro de los 10 primeros días del mes siguiente al que se devengan las remuneraciones (marzo = primeros de abril). El empleador o entidad encargada del pago de la pensión que no pague oportunamente las cotizaciones de sus trabajadores o pensionados deberá declararlas en la institución correspondiente, dentro del plazo señalado.

30. Sistema Privado de Salud Si no se efectúa oportunamente la declaración o si ésta es incompleta o errónea, será sancionado con una multa, a beneficio fiscal, de media UF por cada cotizante cuyas cotizaciones no se declararen o cuyas declaraciones sean incompletas o erróneas. Si la declaración fuere maliciosamente incompleta o falsa, el Director del Trabajo, quien sólo podrá delegar estas facultades en los Directores Regionales; o el Superintendente, según corresponda, podrán efectuar la denuncia ante el juez del crimen correspondiente. ¿Cuál es el valor de la UF a considerar para el pago de cotizaciones previsionales de salud? Corresponderá a la del último día del mes anterior al pago de dicha cotización.

31. Sistema Privado de Salud ¿Qué son los excedentes de cotización? Es la diferencia que se produce cuando el 7% de la remuneración imponible supera el valor del plan de salud pactado, siempre que no supere el tope legal imponible de 4,2 UF mensual. Los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podrá ser superior al 10% de la cotización legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los últimos tres meses de la remuneración, renta o pensión ¿Qué se entiende por Exceso de cotización? Es lo que se entera por sobre el precio del plan o su cotización mínima para salud. Ejemplo: precio plan pactado 4,0 UF cotización máxima legal 4,2 UF cotización percibida 5,0 UF exceso de 0,8 UF excedente de 0,2 UF

32. Sistema Privado de Salud ¿Existe algún procedimiento de traspaso respecto de las cotizaciones previsionales de salud mal enteradas en FONASA o Isapres? FONASA implementó un nuevo procedimiento para requerir el traspaso de "Cotizaciones Mal Enteradas" y/o devolución de cotizaciones pagadas en exceso. Lo mismo ocurre en el caso de las Isapres

34. Cambio de Empleador

35. Cambio de condición laboral

38. La Isapre está obligada a enviar una comunicación escrita indicando al afiliado que se está cursando una cobranza extrajudicial, e incluirlos antecedentes que permitan verificar el origen, período y monto de la deuda e indicar los montos máximos que, por concepto de gastos de cobranza extrajudicial se encuentran autorizadas a cobrar en virtud de la ley N°19.496.

39. Prohibiciones: enviar documentos que parezcan escritos judiciales, realizar llamadas o visitas a la morada del deudor, etc

41. CAEC La Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva; y El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación. En tanto no se cumplan las condiciones señaladas precedentemente, el paciente gozará sólo de los beneficios de su plan complementario de salud. Una vez cumplidas las condiciones señaladas y desde la fecha en que el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de habitación definida por la Aseguradora, se iniciará la cobertura y el cómputo del deducible.

42. CAEC Las Isapres que no otorgan CAEC son: - Isapres abiertas : IsapreFerrosalud - Isapres cerradas son: Isapre San Lorenzo LTDA. Isapre Chuquicamata LTDA. Isapre Río Blanco LTDA. Isapre Fundación Isapre Cruz del Norte LTDA.

43. CAEC ¿Cuál es el monto del deducible que me corresponde pagar? Es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotización pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para toda catástrofe y tiene una duración anual. Ej: cotización : 4,5 U.F. Deducible : 4,5 x 30 = 135 U.F. Tope : 126 U.F. Deducible a pagar : 126 U.F. Ej: cotización 1,8 UF Deducible : 1,8 x 30 = 54 UF Mínimo : 60 UF Deducible a pagar : 60 UF

46. Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1.Cobertura Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta conocida). Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en convenio (cerrados) o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso Modalidad de atención

48. Paralelo entre sistemas Fonasa Isapres Las Isapres están facultadas para Autorizar, Reducir, Rechazar y/o Ampliar una licencia médica. Las Atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador de la Red. Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible CAEC Fonasa no emite resoluciones sobre las licencias médicas. Atenciones de urgencia deben ser atendidas en el prestador de la Red Préstamos médicos o préstamos de Salud. Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito. Licencias Urgencias Préstamos

50. Uso correcto de los beneficios y prestaciones del Plan de Salud

51. Informar oportunamente toda modificación de su situación laboral o previsional

52. Entregar información completa y fidedigna en la declaración de Salud

54. Uso correcto de los beneficios y prestaciones.

55. Declarar y Pagar en forma íntegra y oportuna la cotización de Salud (independiente) Obligación de los afiliados

56. Reclamos

58. Las aseguradoras tienen 15 días hábiles para responder por escrito al domicilio señalado al reclamante.

60. Trámites de Licencias Médicas e incapacidad laboral.

61. Problemas de salud con garantías explícitas AUGE o GES.

62. Consultas relacionadas con la Superintendencia de Salud. Puntos de Contacto

64. Gracias