Este documento describe los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la desviación del tabique nasal y la hipertrofia de cornetes. Explica la evaluación, diagnóstico, técnicas quirúrgicas como la septoplastia y la reducción de cornetes, así como las posibles complicaciones y su manejo. El objetivo es identificar y corregir las causas anatómicas de la obstrucción nasal de manera segura y efectiva.

1. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA
DESVIACIÓN SEPTAL,
HIPERTROFIA DE CORNETES
Dr. Diaz R2 ORL y CCC

2. La obstrucción nasal es una de las quejas mas frecuentes en ORL
El diagnostico diferencial es amplio y multifactorial
Es importante identificarlas para darle un adecuado Tx

3. EVALUACIÓN

4. HISTORIA CLÍNICA
Especial atención en:
 Unilateral vs bilateral
 Modo de aparición
 Variación estacional
 Síntomas nasales asociados
Antecedentes
 Cirugías
 Enf. Asociadas
 Medicamentos
 Drogas

5. OBSTRUCCIÓN NASAL
Un pobre flujo de aire puede provocar:
 olfacción alterada
 Deterioro de humidificación y filtrado del aire
 Reducción de flujo de entrada de oxígeno
Antes de examinar la nariz internamente, uno debe observar la nariz
del paciente durante la respiración nasal normal y exagerada
Maniobra de Cottle

7. EXPLORACIÓN FÍSICA

10. INVESTIGACIÓN
Encontrar la causa de la obstrucción nasal
Radiografía de los senos paranasales
Tomografía: sinusitis, enfermedad inflamatoria, neoplasia,
trauma o anormalidades congénitas, desviación septal e
hipertrofia de cornetes
Endoscopia
Rinometria acústica y rinomanometria.
Biopsia. proceso inflamatorio. granulomatosis de Wegener.

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

12. OPCIONES DE TRATAMIENTO

13. DESVIACION SEPTAL

14. ANATOMÍA

15. INDICACIONES PARA
SEPTUMPLASTIA

19. Clasificación de Mladina 1987:
 Tipo I: Presencia de desviación unilateral que no afecta la función valvular
 Tipo II: Desviación unilateral que ocasiona disfunción valvular.
 Tipo III: Desviación unilateral a nivel de la cabeza del cornete medio

20.  Tipo IV: Doble desviación: una a nivel del cornete medio y otra en el lado
contralateral en área valvular.
 Tipo V: Cresta unilateral en la base del septum mientras que en el lado
contralateral el septum se encuentra alineado.
 Tipo VI: Surco unilateral acompañado de cresta contralateral Tipo
 VII: Combinación de los tipos I a VI.

22. En relación a la severidad de la desviación se ha propuesto la
siguiente clasificación:
 Leve: la desviación no rebasa la mitad de la distancia total de la línea media a la
pared lateral nasal.
 Moderada: La desviación rebasa la mitad de la distancia a la pared lateral nasal sin
llegar a tocarla.
 Severa: La desviación toca la pared lateral nasal.

23. Cottle propuso la siguiente clasificación:
 Desviación: desviación del septum con ligera interferencia con la corriente aérea.
 Obstrucción: desviación grave en la que el septum puede tocar la pared lateral
nasal. Con la aplicación de un vasoconstrictor los cornetes pueden retraerse y
alejarse del septum.

24.  Impacción: ángulo septal marcado, o cresta septal, que oprime la pared lateral; la
vasoconstricción no alivia el padecimiento.
 Tensión: es el estado de atrofia nasal por alteración en la dinámica del crecimiento
esquelético respecto del de los tejidos mucocutáneos.

26. TECNICA QUIRURGICA
Anestesia local o General
 Pacientes aprensivos, Qx endoscópica de senos paranasales +
Septoplastia
Infiltración subpericondrio
 1% lidocaina/1:100,000 epinefrina
 De anterior a posterior o viceversa.
 Infiltración del espolón.
 Espera de 5-10 minutos para efecto vasoconstrictor

27. Colocación de vasoconstrictor
 Cocaína 4%, oximetazolina, neo-sinefrina

28. INCISIÓN
Incisión Killian: 1 a 2 cm posterior
a la margen caudal septal
Hemitransfixión es en el borde
caudal del tabique
 asegura poco sangrado y una aleta más
resistentes con menos probabilidad de
perforación
Transfixión completo logrado
mediante la incisión completa a
través de la membrana opuesta

29. Marginal Paralela al borde caudal de los cartílagos laterales inferiores
Transcolumelar: incisiones infra cartilaginosas bilaterales que se unen en la
línea de la columela a través de una incisión (transcolumelar) en la piel
Incisión endoscópica. Paralela al espolón.

30. Lado de la incisión depende del cirujano y de la desviación.
Levantamiento/separación del flap de mucopericondrio de
ambos lados

31. Después de haber creado la incisión y comenzado la elevación
de la mucopericondrio, se utilizan los rinoscopios mas largos
por la disección mas posterior
Antes de avanzar por detrás de la unión ósea cartilaginosa
 La elevación del mucoperiostio por el suelo nasal es frecuentemente
necesario para hacer frente a cualquier desviación de la cresta maxilar o si
el septo se ha desplazado fuera de la cresta

33. Al elevar por encima del segmento del cresta o segmento de
piso desviado y luego elevando por debajo del segmento, el
cirujano crea dos bolsillos o túneles.
El cirujano encontrará la transición de
mucopericondrio a mucoperiostio difícil, y
desgarrar el mucopericondrio puede ser
inevitable.

35. Un espolón septal o una proyección de cartílagos, hueso, o una
combinación de ambos se ve frecuentemente en la unión
osteocartilaginosa.
Elevación de la membrana bilateral seguido por incisión septal
utilizando una tijera septal Becker por encima y por debajo de
cualquier desviación del segmento septal o espolón permite
mayor movilidad del segmento desviado.

37. Es en la zona de un espolón que el riesgo de la fenestración de
la membrana es mayor.
Ya habiéndose tratado el tabique posterior, el cirujano tratará al
tabique cartilaginoso, incluyendo el extremo caudal y el
segmento de suelo.

38. Una de las desviaciones septales más frecuentes se produce
cuando el cartílago cuadrilátero se ha desplazado lateralmente
fuera de la cresta o hay desviación de la propia cresta; llevando
a una obstrucción del piso nasal.
Corrección de este problema requiere la elevación de la
membrana bilateral, con la extensión de la elevación de la
membrana a lo largo del suelo nasal.

39. Desviación del borde inferior del septo (salido de
cresta) y la dislocación margen caudal, se observan
primero como elevación bilateral del mucopericondrio.
Después de alinear septum, hay que comprobar su
longitud.
 Si largo se corta (injerto si mucho)
 Sino se fija a la espina, bolsa en cruras mediales, se fija con puntos
columela-septo

42. El Cottle o el bisturí No. 15 se pueden utilizar para extirpar el
componente cartilaginoso desviado, y un osteótomo de 4 mm
se utiliza para cualquier contribución ósea.

43. Para reducir la posible pérdida de dorso o soporte de punta, el
cirujano conserva al menos un 1 cm dorsal y 1 cm caudal de
septo caudal, que se ha denominado la L-strut y es incluida la
espina nasal

44. SEPTUMPLASTIA EN TRES HOJAS
En el lado de la porción convexa de la desviación septal se practica
hemitransfixión a 2 mm por detrás del borde caudal del cartílago
cuadrangular con hoja de bisturí núm. 15.
El mucopericondrio y mucoperiostio se disecan para elaborar túneles
unilaterales, mientras se mantiene adherida la mucosa en el lado
cóncavo de la desviación.

45. Ya identificadas las articulaciones condroetmoidal y
condrovomeriana, con la hoja de bisturí núm. 15 se marcan dos
condrotomías.
La primera, horizontal, se traza paralela al borde ventral del cartílago
cuadrangular, por detrás de la espina nasal y en dirección a la unión
condroetmoidovomeral, sin llegar a ella.

46. Es importante conservar la unión del septum con la espina nasal a
través de las fibras cruzadas
La segunda condrotomía, vertical, se extiende desde la condrotomía
horizontal, hacia arriba, por delante y paralela a la unión
condroetmoidal.
Es importante conservar mínimo 5 mm en la parte alta de la unión
condroetmoidal con la finalidad de preservar la continuidad
osteocartilaginosa.

48. Con el mismo disector se desarticulan la unión condroetmoidal, la
porción ventral del cartílago cuadrangular y la extensión
vomeroetmoidal
Se obtiene una porción cartilaginosa en forma de T invertida, que ya
liberada se extrae con pinza de mosco recta.

49. Este tipo de resección cumple tres funciones:
 Resección del trastorno septal del borde ventral
 Liberación del cartílago cuadrangular para su movilización en
charnela, lo que por último permite visualizar ampliamente la
premaxila
 Fuente de injerto para realizar los procedimientos estéticos de
la nariz

50. Luego se reseca una cuña ósea de la unión entre
vómer y etmoides
 sitio que a menudo corresponde a las crestas y espolones
óseos, lo cual permite retirar el hueso afectado y eliminar la
tensión en dicha zona
De esta forma el abordaje está completo
 la primera hoja corresponde al cartílago cuadrangular, la
segunda a la lámina perpendicular del etmoides y la tercera al
vómer.

51. TÉCNICA DE SUTURA EN POLEA

52. INCISIÓN EN HUSO

53. INCISIÓN EN CRUZ

54. INJERTO EN EMPALIZADA

55. INJERTO ÓSEO PARA
DESVIACIONES CAUDALES

58. CIERRE DE INCISIÓN

59. CUIDADO POSTOPERATORIO
Taponamiento nasal: Prevención de hematoma
Puntos transeptales
Lavados nasales después de quitar tapones (24 hrs postqx)
Aspiración si necesaria
Sonarse después de la 3ra semana
Ejercicio después de 5 semanas

60. SEPTOPLASTIA ENDOSCOPICA

63. REVISION DE SEPTOPLASTIA
Cirugía de septum mas difícil.
Cicatrices
Disección cuidadosa y meticulosa para el flap.
Palpación de septum (áreas sin cartílago)
Puede realizarse rinoplastia

64. COMPLICACIONES
• Inadecuada resección/Persistencia de
obstrucción
• Hemorragia
• Hematoma/absceso septal
• Sinequias
• Perforación septal
• Anosmia
• Deformidad de Saddle (Resección

65. PERFORACION SEPTAL
Perforación de mucosa bilateral
Asintomático
Costras y sangrado alrededor
Silbido a la inspiración o espiración
Hipertrofia de cornete adyacente

66. PERFORACION SEPTAL
 Cuidados locales: Lavado de FN con SF.
Aplicación de cremas cicatrizantes y soluciones
tensioactivas.
Taponamiento de 3 hrs/d de los vestíbulos nasales.

67. PERFORACIONES SEPTALES
Obturadores:
 Usos en casos de contraindicación Qx o perforaciones
residuales postqx.
 Ventajas: de rigidez y de estabilidad. Desventajas: problemas
de higiene difíciles. (Favorecen la formación de costras, etc..)
 Tolerancia mediana.
 Los más clásicos son los botones de silastic.

68. PERFORACION SEPTAL
Quirúrgico:
 El principio de la intervención se basa en el avance o rotación
de un colgajo de mucosa bien vascularizado procedente del
septum restante, del piso nasal, de la pared externa de la FN,
del cornete inferior o de la mucosa labial, con la interposición
de un injerto de sostén autólogo.

69. PERFORACION SEPTAL
Indicaciones: Perforaciones sintomáticas
Contraindicaciones:
 Infección
 Neoplasia
 Patología vascular
 Granulomatosis

80. HEMATOMA Y ABSCESO SEPTAL
CAUSAS:
Trauma nasal
Diátesis hemorrágica
Abuso infantil
Deportes
Iatrogénico
Dolor localizado. Coloración rojo cereza o azulada de la mucosa
Absceso es mas grande y doloroso.
Complicación: Necrosis del cartílago septal

81. DRENAJE
Incisión
Colocación de taponamiento bilateral
Reevaluar en 24 hrs, luego a las 28 hrs para retiro del
taponamiento
Antibióticos y control del dolor.

83. HIPERTROFIA DE
CORNETES

84. HIPERTROFIA DE CORNETES

85. La mayoría responde a tratamiento medico.
 Descongestionante
 Esteroides
 Antihistamínicos
Hipertrofia crónica puede ser irreversible y necesitar de tratamiento
quirúrgico

86. HIPERTROFIA DE CORNETES
 Fractura de cornetes
 Resección submucosa
 Turbinectomia con
septoplastia
 Microdebridador
 Radiofrecuencia
 Crioterapia
 Electrocauterio
 Laser
No existe procedimiento ideal

87. METAS IDEALES DE REDUCCION DE
CORNETES
Preservación de la mucosa
Reducción controlada
Cicatriz submucosa para reducción de la naturaleza eréctil de la
mucosa
Reducción ósea, En caso necesario
Complicaciones mínimas

88. EFRACCIÓN DE CORNETES

89. RESECCION SUBMUCOSA
Turbinoplastia
Disminuye hipertrofia mucosa y ósea
Tratar patología de fondo
Anestesia
Incisión posterior a anterior a lo largo de cornete inferior

90. Elevación de mucoperiosteum, Fractura y reducción con Pinzas
de Jansen Middleton, Tijeras o fórceps de Takahashi
Recolocación de flap de mucopericondrio
Taponamiento

91. MICRODEBRIDADOR SUBMUCOSO
Preserva mucosa
Incisión con hoja 15 en la porción anterior del cornete inferior
Inserción del microdebridador (punta de 4mm)
Hemostasia bajo visión directa
Taponamiento nasal por 24 Hrs

94. RESULTADOS DEL USO DE
MICRODEBRIDADOR
120 pacientes
75% resolución de síntomas
Sinequias en 5%
Ninguno manifestó costras, dolor, complicación del
conducto naso lagrimal, ni olor fétido.

95. RADIOFRECUENCIA
Control de temperatura por radiofrecuencia
 460 Hz en alta frecuencia alternando en el tejido,
creando agitación iónica
 volatilización del líquido intracelular, lo que origina la
ablación o la disminución tisular.

96. Aumento de temperatura mayor de 47 C, ocasionando Necrosis
de tejido
Deposito de colágeno 12 días después
3 semanas después fibrosis y disminución de volumen

97. RESULTADOS DEL USO DE
RADIOFRECUENCIA
Inflamación por 24-72 hrs
Reducción final completa en 3-4 semanas
Retratamiento puede realizarse si persiste
Sangrado, costras, resequedad, adherencias e infecciones.
RARO
Menos tiempo y mas eficiente
No requiere taponamiento nasal

98. LASER
Laser de vaporización de Dióxido de Carbono
Requiere múltiples aplicaciones en diferentes días
Holmio (Ho). Laser de Itrio-Aluminio- Granate. Eficaz, pero no a
largo tiempo

99. Laser de Potasio-Titanyl-Fosfato (KTP/532) Útil en endoscopia.
Resultados menos prometedores
La mayoría de los Laser no preservan mucosa

102. COMPLICACIONES
Sinequias
Hemorragia
Sx de nariz vacía
Rinitis atrófica

103. OBSTRUCCIÓN DE
VÁLVULA NASAL

104. OBSTRUCCION DE LA VALVULA
NASAL
Porción mas estrecha de la nariz
Área de mayor resistencia
 Función de no dejar pasar mas aire del que la nariz puede
calentar y humedecer
La válvula tiende a colapsarse por el efecto de
Bernoulli

107. Válvula externa e interna pueden presentar distintas
malformaciones
Maniobra de Cottle

108. PROCEDIMIENTOS
La cirugía mas común es la colocación de spreaders
 Colocación de injertos de 1 a 2mm
 Se colocan entre el septum y cartílagos laterales superiores
 Esto resulta en una mayor área de la válvula
Suturas de Park

109. Injerto alar baten
 Crus lateral débil o ausente
Injertos en mariposa
 Entre CLS y CLI

110. BIBLIOGRAFÍA
1. Oropeza FJR, Arias AB, Cano ME, Martínez JLS, Gomar FZ, Jaramillo
BM, et al. Eficacia y seguridad de la técnica de septumplastia en tres
hojas. An Orl Mex. 2007;52(1).
2. James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in
Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters
Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.
3. KellmanRM. Maxillofacial Trauma. In: Cummings W Jr., HaugheyBH,
Thomas JR, et. al. Cumming’s Otolaryngology Head and Neck Surgery.
4thedition. St. Louis: Mosby, 2005.