clase de marcapasos externo

1. Marcapasos
Dra. Griselda Ruiz R3UMQ
HGZ 33 IMSS

2. Historia
1872. Duchenne reanima un niño con
electrodos.
 1905. Floresco y Marmostein
estimulan el VD conun cateter via
yugular.
 1929-1932. Albert y Charles Hyman
inventan un instumento que llaman
“marcapasos artificial”
 1956. Leathman desarrolla un
marcapasos externo con electrodos


3. Historia
1958 Senning logra la estimulacion
directa y permanente con cable
electrodo, generador y fuente de
energia implantable.
 1958. Furman utiliza por 1er vez la
estimulacion endocardica transvenosa
via yugular utilizando un generador
externo.
 1963. Castellanos y Berkovitz
presentan primer marcapasos a


4. Introducción
La estimulación cardiaca exógena
constituye una terapia ampliamente
reconocida en el tratamiento de varios
tipos de bradicardia,
fundamentalmente del bloqueo AV y la
enfermedad del nodo sinusal.
 Un marcapasos es un generador de
impulsos eléctricos.


5. Fisiología Cardiaca

El corazón tiene un marcapasos
fisiológico, el nódulo sinusal, situado en
la pared de la aurícula derecha, que
genera impulsos eléctricos de forma
autónoma. Estos impulsos se transmiten
al nodo aurículoventricular y sistema de
Purkinge, produciéndose la
despolarización de los ventrículos y la
contracción muscular de los mismos.
Pero cuando este sistema de
conducción no funciona bien, puede ser
necesaria la colocación de un
marcapasos.

6. Objetivos
1.
2.
3.
Lograr suficiente frecuencia cardiaca
para satisfacer la demanda de gasto
cardiaco del paciente.
Minimizar el umbral de descarga (la
corriente necesaria para la lograr la
captura)
Ajustar la sensibilidad para evitar la
descarga simultanea del paciente y
la fuente.

7. Elementos necesarios
Generador de impulsos con batería de
litio
 Catéteres con superficies expuestas
(electrodos.)
 Oscilador que se encarga de que el
estimulo entregado dure intervalos de
tiempo breves y a una frecuencia
acorde a la programación: Esto se
modifica según el sensado.


11. Tipos de Marcapasos

Temporales: el generador no esta
implantado en el paciente.
◦ Es el que se emplea para resolver urgencias,
permite conservar la estabilidad
hemodinámica y la perfusión de un paciente
mientras se evalua la necesidad de implantar
un marcapasos definitivo.

Permanentes: el generados esta
implantado en el paciente.
◦ Tiene como objetivo estar alojado en las
cámaras cardiacas cumpliendo su función un
largo tiempo.

12. Temporales
Transcutáneos (generalmente
incluidos en algunos desfibriladores):
los electrodos se colocan sobre la
piel, uno en la parte anterior del tórax
(electrodo negativo) y otro en la
espalda o el costado (electrodo
positivo, rojo) (sin humedad)
 Tienen la modalidad de marcapaso o
desfibrliador.


13. Temporales
Transvenoso: los electrodos son
colocados a través de una vía central
hasta contactar con el
endocardio. (yugular o subclavia)
 Cateteres marcapasos con balón de
flotacion en la punta. (menos
estables)
 Cateteres Swan-Ganz con función
adicional de marcapaso.


14. Temporales
Transtorácico: los electrodos son
directamente colocados en las paredes
auricular y/o ventricular durante una
cirugía, conectados a un generador
externo.
 Se coloca vía transtoracica con aguja
hasta la cavidad derecha y se inserta un
electrodo.
 No se utiliza mucho por el alto riesgo de
complicaciones importantes.

◦ Neumotorax, laceracion coronaria,

16. Temporales.
Transesofágico: se coloca un
electrodo en esófago y otro precordial.
 Tiene utilidad diagnostica y transitoria.
Es utilizado mas en niños. Y puede
ser doloroso o incomodo.
 Se coloca de forma similar a una SNG
con monitoreo EKG simultaneo.


17. Permanentes


Transvenosos: los electrodos se colocan
a través de una vena subclavia y se
implantan en aurícula y /o ventrículo
derecho. El generador se coloca
subcutáneo en la región infraclavicular.
Se usa más en niños mayores.
Internos: los electrodos se colocan
directamente en la pared auricular y/o
ventricular, el generador se coloca
subcutáneo en la pared abdominal. Se
usa más en lactantes y en niños

18. Conceptos
Electrodos.
 Unipolares: tienen un polo negativo
(catodo)en contacto con el tejido
miocárdico y un polo positivo(anodo)
lejos del corazón.
 Bipolares: catodo en la punta y anodo
en region proximal 2-5cm de la punta.
Ambos polos intercardiacos.
(transvenosos)


19. Conceptos

Intensidad o amplitud (OUT-PUT). Es
la intensidad del estímulo eléctrico
generado por el marcapasos. Su valor
ha de ajustarse para que sea capaz de
despolarizar el miocardio (en el monitor
veremos una espiga seguido de una
onda eléctrica). En los modelos
externos puede verse un indicador que
señala el estímulo (“PACE”). Su valor
suele programarse entre 1 y 20
miliamperios.

20. Conceptos

Sensibilidad. El marcapasos reconoce
la actividad eléctrica espontánea del
corazón desde un umbral que nosotros
programamos, que se denomina
sensibilidad y se expresa en milivoltios.
Normalmente se programa un valor
menor de 6 milivoltios, y en los
dispositivos externos puede apreciarse
una señal luminosa que indica la
detección de la actividad eléctrica
espontánea del paciente (“SENSE”).

21. Conceptos
Frecuencia. Es la frecuencia de
estimulación programada del
marcapasos, si la frecuencia cae por
debajo de ese valor, el marcapasos
comienza a entrar.
 Intervalo aurículo-ventricular. Es el
tiempo en milisegundos entre la
estimulación auricular y la ventricular.
Debe cambiarse según la frecuencia
programada en el marcapasos, algunos
marcapasos la ajustan automáticamente.
Entre 50 y 300 milisegundos.


22. Tipos de electrodos

23. Codigo de letras

North American Society of Pacing and
Electrophysiology y el British Pacing
and Electrophysiology Group
(NASPE/BPEG)

24. Letras
• 1- Estimulo: A -V -D
• 2- Sensado: A - V- D
• 3- Mecanismo sensado:




O: asincronico
I: inhibido
T: sensado
D: I + T

25. Ejemplos

VVI = Marcapaso ventricular a
demanda, descarga en un ventrículo,
usualmente el derecho si entra por vía
transvenosa, sensa la despolarización
ventricular espontánea, y se Inhibe
por el estímulo sensado cuando está
por arriba de la frecuencia prefijada.

27. Ejemplos

V00 = Marcapaso ventricular
asincrónico: sin capacidad de
sensado ni de sincronización ya que
no reconoce la actividad
electrofisiológica cardiaca. Las
espigas de estimulación son
entregadas al ventrículo,
independientemente de la actividad
nativa o endógena que pueda
aparecer.

28. Marcapasos
SISTEMA UNICAMERAL
AAIR Estim. Auricular inhibida por la activ. auricular
CON RESPUESTA ADAPTATiVA a la FC
VVIR Estim. Ventricular inhibida por la activ.
Ventricular
Solo pueden estimular a la cámara respectiva en el
límite de frecuencia inferior.
Cuenta con un sensor que detecta señales
biológicas e incrementa la FC

30. INDICACIONES
• Marcapasos permanentes
-Bradiarritmias
• Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado con
bradicardia sintomática o bajo gasto.
• Bloqueo AV de segundo o tercer grado que persiste luego
de siete días de cirugía cardiaca.
• Bloqueo AV de tercer grado congénito.
• Síndrome de bradicardia-taquicardia con tratamiento
antiarrítmico prolongado, además del digital.
• Bloqueo AV congénito de tercer grado después del primer
mes de vida.
• Bradicardias sinusales.
• Enfermedad del nodo sinusal con bradicardia sintomática

31. Marcapasos temporales
Bradicardia sinusal o ritmo de escape
bajo, debidos a causas reversibles
con síntomas de compromiso
hemodinámico (ejemplo:
hipoperfusión, choque).
 Como puente a marcapaso definitivo
con bloqueos avanzados de segundo
y tercer grado, independiente de su
etiología (ejemplo: crisis de StokesAdams).


32. 
Durante el IAM:
◦ Asistolia.
◦ Nuevo bloqueo bifascicular más bloqueo AV
de primer grado.
◦ Bloqueo alternante de rama.
◦ Bradicardia sintomática con bajo gasto que
no responde a medicamentos.
◦ Bloqueo AV de segundo grado.

Taquiarritmias dependientes de
bradicardia (ejemplo: la Torsade de
Pointes con síndrome QT largo).

33. Contraindicaciones
Trastornos graves de la coagulación.
 Anticoagulación plena no reversible.
 Trombolisis previa reciente (relativa:
evitar punciones venosas centrales).
 Infección de los sitios de inserción.
 Tromboflebitis del trayecto a utilizar.
 Pacientes en estado terminal.

Para la aplicación de electrodos transcutáneos no hay
contraindicaciones, salvo la destrucción de la pared torácica
o del dorso donde irían adheridos

34. Equipo necesario


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



Kit introductor 7
French (aguja, guía,
dilatador,
camisa).
- Generador o fuente
de impulso externo
(batería
de 9 voltios nueva).
- Cables de extensión
y cables con extremo
tipo
«caimán».
- Jabón de
Aseptidina® y solución
- Jeringas
desechables.
 - Sutura con aguja
recta.
 - Apósito transparente.
 - Gasas estériles.
 - Ropa quirúrgica
estéril.
 - Anestesia local
(lidocaína al 1% sin
adrenalina).
 - Carro de paro.
 - ECG y monitor.


35. COLOCACION MARCAPASO
TRANSITORIO

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




Asepsia y antisepsia
Analgesia adecuada
Obtener acceso venoso
Colocar introductor venoso
Introducir marcapaso
Conexión adecuada a la fuente
Verificar captura
Fijar el cable
Verificar hemostasia

38. Programacion de marcapasos
Encender el generador ON-OFF
 La captura se hace evidente cuando a
cada espiga le corresponde un
complejo QRS. Evaluar el pulso y la
presión arterial del paciente.


39. Determinar el umbral
 Se gira el control de salida = Output
en mA. hacia la posición 0 hasta
lograr que se pierda la captura 1:1
 Lentamente se gira el control hasta
recuperar la captura 1:1, ese es el
umbral.
 Se programa el valor del Output a 2 -3
veces el umbral encontrado.
 umbral usual es < 1,0 mA.


40. Sensibilidad
Para determinar la sensibilidad se disminuye la
frecuencia del marcapaso hasta que sólo quede la
indicación de onda R sensada.
 Luego se gira el control de sensibilidad = sense en mV
(miliVoltios) hacia el máximo valor, donde está el
indicador de asincrónico (Async), esto quiere decir la
mínima sensibilidad, puesto que el generador de
marcapaso siempre estará disparando al no lograr
sensar ningún potencial de alto mV. El valor de mV
donde empieza a ocurrir este disparo automático del
marcapaso es el umbral de sensibilidad
 Se gira nuevamente el control de sense hacia un punto
donde el marcapaso se inhiba con la actividad
intrínseca del corazón, usualmente cerca de 6 mV y es
propicio para el funcionamiento del generador a
demanda o modo sincronizado.


41. Ajuste de frecuencia

43. Bibliografia





Indications for permanent and temporary cardiac pacing.
Robert W Peters, Pugazhendhi Vijayaraman, Kenneth A
Ellenbogen. Cardiac Pacing and ICDs, 5th edition. Edited by
Kenneth A. Ellenbogen and Mark A. Wood. © 2008 Blackwell
Publishing, ISBN: 978-1-4051-6350-7
Gutiérrez P. Marcapaso temporal transvenoso. Cap. 28. En
Pedro Gutiérrez Lizardi. Procedimientos en la unidad de
cuidados intensivos. McGraw-Hill Interamericana; 2003
Gammage MD. Electrophysiology: temporary cardiac pacing.
Heart 2000; 83:715-720.
AHA. 2005 American heart association guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular
care. Part 5 and Part 7.3. Circulation 2005; 112(24 Suppl
1):1-211.
Cruz Martínez, Temporary or transitory pacemakers:
principles, indications, evaluation, and management. Acta
Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 31-47.