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Caso clinico de gastritis cro nica

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Caso clinico de gastritis cro nica

  1. 1. DIETOTERAPIA 2 CASO CLINICO DE GASTRITIS CRONICA Página 1 de 5 Caso clínico de Hospital Nacional Arzobispo Loayza Nombre: Flor de María D.H. Edad: 19 años Fecha de Nacimiento: 05 / 02/ 1990 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religión: Católica Estado Civil: Soltera Lugar de Nacimiento: Cusco Lugar de Procedencia: Lima Dirección: Mz A Lote 3 Chosica – Lurigancho Grado de Instrucción: Superior – Técnica de Enfermería Ocupación: Estudiante Técnica de Enfermería Trabaja en Clínica Médica como Técnica de Enfermería Fecha de Elaboración de la Historia: 01/ 07 /09 Fecha de la primera consulta: 01/ 07 /09 Tiempo de Enfermedad: 3 años Forma de Inicio: Insidioso Curso: Intermitente Síntomas Principales: Dolor Abdominal, distensión abdominal, disuria Relato: Paciente refiere que desde hace tres años presenta dolor tipo ardor en epigastrio antes y después de las comidas, asociado a sensación de llenura precoz y distensión abdominal de manera intermitente; dichas molestias han aumentado de intensidad y frecuencia desde hace una semana Paciente fue sometida a endoscopia en el mes de Agosto del 2008, hace 1año, hace una semana completó tratamiento para Helicobacter Pylori (14 días de tratamiento) Paciente refiere continuar con mismas molestias en la actualidad, refiriendo además que dichas molestias han aumentado de intensidad y frecuencia desde hace una semana, a pesar del tratamiento que ya recibio Además refiere dolor al final de la micción, no polaquiriuria, no hematuria, tampoco refiere flujo vaginal con mal olor
  2. 2. DIETOTERAPIA 2 CASO CLINICO DE GASTRITIS CRONICA Página 2 de 5 Funciones Biológicas: Apetito: Aumentado Sed: Disminuida Sueño: Aumentado Orinas: Disuria, no hematuria Deposiciones: 2veces/ día, de características normales Estado de Ánimo. Decaída Antecedentes Fisiológicos: Nacida de Parto Eutócico Crecimiento y desarrollo aparentemente normales Refiere haber recibido solo vacunación para la Hepatitis B (una dosis) según calendario para su edad actual. Antecedentes Patológicos: Gastritis Crónica superficial moderada asociada a H. Pylori +++ por biopsia (hace un año) Desde hace 2 años frecuentes tratamientos repetitivos incompletos. En el ultimo mes recibio y termino tratamiento para H Pylori durante dos semanas, actualmente a la espera de resultado de endoscopia de control Rinitis alérgica sintomática, actualmente no utiliza medicamentos. Antecedentes Familiares TBC: hermano de madre y sobrinos. HTA: Madre Diabetes Mellitus: Hermano de la Madre Hiperlipemia: Hermano de la Madre Obesidad: Hermano de la Madre y otros tíosAntecedentes de ITU en la infancia, refiere que recibió tratamiento.
  3. 3. DIETOTERAPIA 2 CASO CLINICO DE GASTRITIS CRONICA Página 3 de 5 EXAMEN FÍSICO T°: 37 °C PA 100/ 60 FC 60 x min, FR 16 x min, Peso 50 Kg Talla 1.53 IMC 21.36 Paciente en ABEG, ABEH, ABEN, en decúbito dorsal activo, ventila espontáneamente Piel tibia, suave, húmeda, signo del Pliegue (-), mucosas orales húmedas, no cianosis Uñas de manos convexas, llenado capilar menos de 2 segundos. Tejido celular subcutáneo en buena cantidad. Tórax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien. No rales. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos. Pulsos periféricos presentes. Abdomen RHA (+) aumentados en intensidad, .b/d, doloroso a la palpación profunda en epigastrio. No Viceromegalias GU: Puntos renoureterales (+), Puño percusión lumbar -) Neurológico: LOTEP. No signos meníngeos ni de focalización.
  4. 4. DIETOTERAPIA 2 CASO CLINICO DE GASTRITIS CRONICA Página 4 de 5 PESO Estimación del Peso Ideal (FÓRMULA DE WESS) Con ropa ligera y sin zapatos Estatura2 (mt.) x 20. 1.532 x 20 = 46.8 kg % Peso Ideal (PPI) % PI = Peso actual x 100 50 x 100 = 106.8 (NORMAL-ESTANDAR) Peso ideal 46.8 IMC; 50 21.3 (NORMAL) 1.532 Requerimiento Energético Basal REB = 655 + (9.6 x 50) + (1.8 x 1.53) – (4.7 x 19) 655 + 480 + 2.75 – 89.3 1048 .4 cal / kg / día Requerimiento Energético Total RET = 1048.4 x 1.3 x 1.0 x 1.1 1499.2
  5. 5. DIETOTERAPIA 2 CASO CLINICO DE GASTRITIS CRONICA Página 5 de 5 Paciente Sexo: Femenino Flor de María D.H. Edad: 19 años, T°:37 °C PA 100/ 60 FC 60 x min, FR 16 x min, Peso 50 Kg Talla 1.53 IMC 21.36 Síntomas Principales: Dolor Abdominal, distensión abdominal, disuria, refiere que desde hace tres años presenta dolor tipo ardor en epigastrio antes y después de las comidas, asociado a sensación de llenura precoz y distensión abdominal de manera intermitente; dichas molestias han aumentado de intensidad y frecuencia desde hace una semana Paciente fue sometida a endoscopia en el mes de Agosto del 2008,hace 1año, hace una semana completó tratamiento para Helicobacter Pylori (14 días de tratamiento) Paciente refiere continuar con mismas molestias en la actualidad, refiriendo además que dichas molestias han aumentado de intensidad y frecuencia desde hace una semana, a pesar del tratamiento que ya recibio Además refiere dolor al final de la micción, no polaquiriuria, no hematuria, tampoco refiere flujo vaginal con mal olor Antecedentes Patologicos: Gastritis Crónica superficial moderada asociada a H. Pylori +++ por biopsia (hace un año) Desde hace 2 años frecuentes tratamientos repetitivos incompletos. En el ultimo mes recibio y termino tratamiento para H Pylori durante dos semanas, actualmente a la espera de resultado de endoscopia de control

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