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¿Por qué hacer una práctica clínica basada en la evidencia?

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Razones para basar la práctica clínica en las evidencias generadas por la investigación.
Obstáculos para hacer una práctica clínica basada en la evidencia.
Basada en las enseñanzas de la Dra. Amanda Burls, Oxford.

Published in: Health & Medicine
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¿Por qué hacer una práctica clínica basada en la evidencia?

  1. 1. ¿Por qué hacer una práctica clínica basada en la evidencia? Dr. Giordano Pérez Gaxiola Sunday, March 15, 2009
  2. 2. VOTO SECRETO A: “La medicina basada en la evidencia es esencial para una práctica clínica adecuada” Radicalmente Ni a favor ni Totalmente En contra A favor en contra en contra a favor 1 2 3 4 5 Sunday, March 15, 2009
  3. 3. VOTO SECRETO B: “Yo tengo las habilidades necesarias para practicar medicina basada en evidencias” Completamente En De Totalmente Neutral en desacuerdo desacuerdo acuerdo de acuerdo 1 2 3 4 5 Sunday, March 15, 2009
  4. 4. OBJETIVOS Sunday, March 15, 2009
  5. 5. OBJETIVOS Entender porqué es importante basar la práctica en las evidencias generadas por la investigación Sunday, March 15, 2009
  6. 6. OBJETIVOS Entender porqué es importante basar la práctica en las evidencias generadas por la investigación Conocer los pasos de la P.B.E. Sunday, March 15, 2009
  7. 7. OBJETIVOS Entender porqué es importante basar la práctica en las evidencias generadas por la investigación Conocer los pasos de la P.B.E. Explorar cómo quitar barreras Sunday, March 15, 2009
  8. 8. OBJETIVOS Entender porqué es importante basar la práctica en las evidencias generadas por la investigación Conocer los pasos de la P.B.E. Explorar cómo quitar barreras ¡Pasárnosla bien! Sunday, March 15, 2009
  9. 9. CUANDO ERA RESIDENTE... Tratamiento para nebulizaciones frías CROUP: vapor caliente dexametasona 0.6 prednisolona oral 1 mg/kg dosis única mg/kg por 3 días dexametasona 0.15 prednisolona oral 1 mg/kg dosis única mg/kg dosis única dexametasona 0.6 budesonida inhalada mg/kg por 3 dosis Sunday, March 15, 2009
  10. 10. VARIABILIDAD Discrepancias no explicables por: Necesidades Recursos Valores Superiores a lo esperado por el azar “sólo 1 de cada 10 doctores lo recomienda” Wennberg. BMJ 2002;325:961-964 Sunday, March 15, 2009
  11. 11. VARIABILIDAD Discrepancias no explicables stá Oe por: o N ica ic íf éd nt Necesidades m cie cio cia ci n jer ide Recursos l e ev de r rte ejo Valores pa a m an a lo esperado por l gr en a Superiores n Uel azar sada ba “sólo 1 de cada 10 doctores lo recomienda” Wennberg. BMJ 2002;325:961-964 Sunday, March 15, 2009
  12. 12. “Lo que cambió fue el concepto de que existía un centro en medicina con sólidas bases científicas... Siempre se ha sabido de la existencia de algunas personas [outliers] que practican erróneamente la medicina, pero lo que empezó a entenderse es que el problema afectaba a la tendencia central... Todo variaba.” Wennberg, 1997. Sunday, March 15, 2009
  13. 13. RAZONES PARA UNA PBE Variabilidad no explicable por necesidades, recursos, valores... y que excede a lo esperado por el azar Sunday, March 15, 2009
  14. 14. IMAGINEMOS Se les nombra Secretarios de Salud Sunday, March 15, 2009
  15. 15. PRESUPUESTO PARA: Sunday, March 15, 2009
  16. 16. PRESUPUESTO PARA: Opción 1: Servicio de ambulancias con personal capacitado en soporte vital avanzado, que estabilice en la calle y luego transporte. Sunday, March 15, 2009
  17. 17. PRESUPUESTO PARA: Opción 1: Servicio de ambulancias con personal capacitado en soporte vital avanzado, que estabilice en la calle y luego transporte. Opción 2: Servicio de ambulancias con personal que sólo brinde soporte vital básico y traslade. Sunday, March 15, 2009
  18. 18. PRESUPUESTO PARA: quedar y jugar Opción 1: Servicio de ambulancias con personal capacitado en soporte vital avanzado, que estabilice en la calle y luego transporte. Opción 2: Servicio de ambulancias con personal que sólo brinde soporte vital básico y traslade. Sunday, March 15, 2009
  19. 19. PRESUPUESTO PARA: quedar y jugar Opción 1: Servicio de ambulancias con personal capacitado en soporte vital avanzado, que estabilice en la calle y luego transporte. Opción 2: Servicio de ambulancias con personal que sólo brinde soporte vital básico y traslade. recoger y correr Sunday, March 15, 2009
  20. 20. VOTO SECRETO Opción 1: Opción 2: quedar y jugar recoger y correr estabilizar en la calle brindar soporte vital utilizando soporte básico y trasladar vital avanzado y trasladar Sunday, March 15, 2009
  21. 21. REVISIÓN SISTEMÁTICA ALS contra BLS Liberman et al. J Trauma 2000 49(4):584-599 174 artículos identificados 15 con información sobre la mortalidad Metodología A favor de ATLS A favor de BLS Regular 1 5 Bueno 1 1 Excelente 1 6 Sunday, March 15, 2009
  22. 22. REVISIÓN SISTEMÁTICA ALS contra BLS Liberman et al. J Trauma 2000 49(4):584-599 174 artículos identificados 15 con información sobre la mortalidad .92 Metodología A favor de ATLS A favor de BLS R2 :O Regular 1 5 isis l ná taa Bueno 1 1 Me 1 Excelente 6 Sunday, March 15, 2009
  23. 23. REVISIÓN SISTEMÁTICA ALS contra BLS Liberman et al. J Trauma 2000 49(4):584-599 174 artículos identificados recoger y correr 15 con información sobre la mortalidad .92 Metodología A favor de ATLS A favor de BLS R2 :O Regular 1 5 isis l ná taa Bueno 1 1 Me 1 Excelente 6 Sunday, March 15, 2009
  24. 24. RAZONES PARA UNA PBE Sunday, March 15, 2009
  25. 25. RAZONES PARA UNA PBE Variabilidad no explicable por necesidades, recursos, valores... y que excede a lo esperado por el azar Sunday, March 15, 2009
  26. 26. RAZONES PARA UNA PBE Variabilidad no explicable por necesidades, recursos, valores... y que excede a lo esperado por el azar Las intervenciones no evaluadas pueden causar más daño que bien Sunday, March 15, 2009
  27. 27. OTRO EJEMPLO Sunday, March 15, 2009
  28. 28. OTRO EJEMPLO Estrógenos en la menopausia Sunday, March 15, 2009
  29. 29. OTRO EJEMPLO Estrógenos en la menopausia Premisa – se están rectificando los déficits de la vejez y volviendo las mujeres a un estado más sano Sunday, March 15, 2009
  30. 30. OTRO EJEMPLO Estrógenos en la menopausia Premisa – se están rectificando los déficits de la vejez y volviendo las mujeres a un estado más sano No fue evaluado en ensayos clínicos Sunday, March 15, 2009
  31. 31. ESTRÓGENOS EN MENOPAUSIA Sunday, March 15, 2009
  32. 32. ESTRÓGENOS EN MENOPAUSIA Observacionales: menos enfermedad coronaria, ECVs, Alzheimers… Sunday, March 15, 2009
  33. 33. ESTRÓGENOS EN MENOPAUSIA Observacionales: menos enfermedad coronaria, ECVs, Alzheimers… Ventajas aparentes después de ajustar para variables como clase social, nivel educativo, etc. Sunday, March 15, 2009
  34. 34. ESTRÓGENOS EN MENOPAUSIA Observacionales Ensayos clínicos ↓ enfermedad IAM ↑ 29% cardiovascular ECV ↑ 41% Women's Health Initiative study Sunday, March 15, 2009
  35. 35. ESTRÓGENOS EN MENOPAUSIA Observacionales Ensayos clínicos ↓ enfermedad IAM ↑ 29% cardiovascular ECV ↑ 41% • 2002: ↓ 75% uso de estrógenos Women's Health Initiative study Sunday, March 15, 2009
  36. 36. ESTRÓGENOS EN MENOPAUSIA Observacionales Ensayos clínicos ↓ enfermedad IAM ↑ 29% cardiovascular ECV ↑ 41% • 2002: ↓ 75% uso de estrógenos • Cáncer de mama ↓ 18% entre 2003 y 2004 Women's Health Initiative study Sunday, March 15, 2009
  37. 37. Sunday, March 15, 2009
  38. 38. Sunday, March 15, 2009
  39. 39. ESTEROIDES EN TCE Premisa: se disminuirá la inflamación/edema cerebral Sunday, March 15, 2009
  40. 40. ESTEROIDES EN TCE MUERTES 0.2 0.5 1 2 5 Esteroides mejor Esteroides peor Alderson P, Roberts IG. Corticosteroids for acute traumatic brain injury. Cochrane 2005 Sunday, March 15, 2009
  41. 41. ¿CÓMO DEBEN DORMIR LOS BEBÉS? a) Boca abajo b) De lado c) Boca arriba Sunday, March 15, 2009
  42. 42. RECOMENDACIÓN 1958: quot;if [an infant] vomits, he's more likely to choke on the vomitus.quot; 1998: 50,000,000 de copias vendidas Sunday, March 15, 2009
  43. 43. Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887 Sunday, March 15, 2009
  44. 44. Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887 Sunday, March 15, 2009
  45. 45. Evidencia de daño desde 1970 Si se hubiera hecho una revisión sistemática... ...se hubieran prevenido más de 50,000 muertes Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887 Sunday, March 15, 2009
  46. 46. Tratamiento con acupuntura en ¿listo? 1 segundo Sunday, March 15, 2009
  47. 47. DOLOR LUMBAR AGUDO Reposo -vs- Actividad Sunday, March 15, 2009
  48. 48. Hagen KB. Biblioteca Cochrane Plus 2004; No. 2 Sunday, March 15, 2009
  49. 49. RAZONES PARA UNA PBE Variabilidad no explicable por necesidades, recursos, valores... y que excede a lo esperado por el azar Las intervenciones no evaluadas pueden causar más daño que bien Sunday, March 15, 2009
  50. 50. M.B.E. Conocimiento adquirido personalmente o por opinión... Sunday, March 15, 2009
  51. 51. M.B.E. Conocimiento Conocimiento adquirido adquirido en la personalmente o investigación por opinión... Sunday, March 15, 2009
  52. 52. M.B.E. Evidencia Pericia científica clínica Valores y preferencias de pacientes Sunday, March 15, 2009
  53. 53. PASOS PARA UNA P.B.E. Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  54. 54. PASOS PARA UNA P.B.E. 1. Formular una pregunta Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  55. 55. PASOS PARA UNA P.B.E. 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  56. 56. PASOS PARA UNA P.B.E. 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  57. 57. PASOS PARA UNA P.B.E. 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada 4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  58. 58. PASOS PARA UNA P.B.E. 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada 4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes 5. Evaluar nuestro desempeño Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  59. 59. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA ¿Qué barreras existen? Sunday, March 15, 2009
  60. 60. DISCUTE CON TU COLEGA... 1 MINUTO ¿Qué barreras existen? Sunday, March 15, 2009
  61. 61. ☤ DISCUTE CON TU COLEGA... 1 MINUTO ¿Qué barreras existen? Sunday, March 15, 2009
  62. 62. 572 residentes en México de distintas especialidades Resultados con un promedio de calificación del 34% 28% de ellos calificaron con menos de lo que hubieran hecho si hubiesen contestado al azar. Mercado Barajas JL, et al. Rev Invest Clin 2001;53:413-21 González-Cobos RP, et al. Rev Invest Clin 2001;53:28-34 Robles-Páramo A, et al. Rev Invest Clin 1997;49:117-22 Sunday, March 15, 2009
  63. 63. PASOS PARA UNA P.B.E. 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada 4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes 5. Evaluar nuestro desempeño Sunday, March 15, 2009
  64. 64. Sunday, March 15, 2009
  65. 65. ¿Es correcto No lo sé, permanecer pero me ignorante? rehúso a averiguarlo Sunday, March 15, 2009
  66. 66. FORMULAR UNA PREGUNTA Sunday, March 15, 2009
  67. 67. FORMULAR UNA PREGUNTA ¿Cuál es el mejor tratamiento de la tos? Sunday, March 15, 2009
  68. 68. FORMULAR UNA PREGUNTA ¿Cuál es el mejor tratamiento de la tos? ¿En pacientes menores de 2 años con tos secundaria a IVRS, el uso de dextrometorfano comparado con placebo, disminuye los días de síntomas? Sunday, March 15, 2009
  69. 69. FORMULAR UNA PREGUNTA No contestable ¿Cuál es el mejor tratamiento de la tos? ¿En pacientes menores de 2 años con tos secundaria a IVRS, el uso de dextrometorfano comparado con placebo, disminuye los días de síntomas? Sunday, March 15, 2009
  70. 70. FORMULAR UNA PREGUNTA No contestable ¿Cuál es el mejor tratamiento de la tos? ¿En pacientes menores de 2 años con tos secundaria a IVRS, el uso de dextrometorfano comparado con placebo, disminuye los días de síntomas? Contestable Sunday, March 15, 2009
  71. 71. PASOS PARA UNA P.B.E. 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada 4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes 5. Evaluar nuestro desempeño Sunday, March 15, 2009
  72. 72. PASOS PARA UNA P.B.E. desarrollo de 1. Formular una pregunta habilidades 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada 4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes 5. Evaluar nuestro desempeño Sunday, March 15, 2009
  73. 73. LA BÚSQUEDA Lapsos largos en transmisión del conocimiento Internet: conocimiento al alcance de una tecla “internet es actualmente tan esencial como el estetoscopio” Glasziou P. BMJ 2008;337:a1253 Sunday, March 15, 2009
  74. 74. ¿SÉ DÓNDE BUSCAR? Sunday, March 15, 2009
  75. 75. SABER BUSCAR Ahorro de tiempo Información relevante para la práctica clínica Información “depurada”, ya con análisis crítico Sunday, March 15, 2009
  76. 76. ¿VALE LA PENA APRENDER A LEER CRÍTICAMENTE? Sunday, March 15, 2009
  77. 77. ¿QUÉ ES IMPORTANTE? Sunday, March 15, 2009
  78. 78. ¿QUÉ ES IMPORTANTE? ¿Autores reconocidos? Sunday, March 15, 2009
  79. 79. ¿QUÉ ES IMPORTANTE? ¿Autores reconocidos? ¿Revista de prestigio? Sunday, March 15, 2009
  80. 80. ¿QUÉ ES IMPORTANTE? ¿Autores reconocidos? ¿Revista de prestigio? ¿Si es patrocinado no sirve? Sunday, March 15, 2009
  81. 81. ¿QUÉ ES IMPORTANTE? ¿Autores reconocidos? ¿Revista de prestigio? ¿Si es patrocinado no sirve? ¿y los métodos? Sunday, March 15, 2009
  82. 82. “Reduce la mortalidad en un 34%” Sunday, March 15, 2009
  83. 83. “2.5% de los pacientes tratados murieron -vs- 3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4%” Sunday, March 15, 2009
  84. 84. “Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar que 1 muera” Sunday, March 15, 2009
  85. 85. Aceptaron Medida Cómo se presentó la información cambiar a este tx El uso de un nuevo RRR hipolipemiante redujo en un 34% 88% los infartos al miocardio 2.5% de los pxs con el medicamento tuvo IAM vs 3.9% RRA 42% en el grupo control – una diferencia de 1.4% Se necesita tratar a 71 pacientes NNT 31% por 5 años para evitar 1 infarto. Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7 Sunday, March 15, 2009
  86. 86. ¿Cómo decidimos cuál tratamiento dar? Sunday, March 15, 2009
  87. 87. ¿Cómo decidimos cuál tratamiento dar? Sunday, March 15, 2009
  88. 88. ¿Cómo decidimos cuál tratamiento dar? Sunday, March 15, 2009
  89. 89. UTILIDAD DE HABILIDADES DE LECTURA CRÍTICA Saber distinguir Evidencia Propaganda Probabilidad Certeza Información Afirmación Creencia racional Superstición Ciencia Folclore Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  90. 90. UTILIDAD DE HABILIDADES DE LECTURA CRÍTICA Saber distinguir Evidencia Propaganda Probabilidad Certeza Información Afirmación Creencia racional Superstición Ciencia Folclore Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  91. 91. UTILIDAD DE HABILIDADES DE LECTURA CRÍTICA Saber distinguir Evidencia Propaganda Probabilidad Certeza Información Afirmación Creencia racional Superstición Ciencia Folclore Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  92. 92. UTILIDAD DE HABILIDADES DE LECTURA CRÍTICA Saber distinguir Evidencia Propaganda Probabilidad Certeza Información Afirmación Creencia racional Superstición Ciencia Folclore Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  93. 93. UTILIDAD DE HABILIDADES DE LECTURA CRÍTICA Saber distinguir Evidencia Propaganda Probabilidad Certeza Información Afirmación Creencia racional Superstición Ciencia Folclore Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  94. 94. UTILIDAD DE HABILIDADES DE LECTURA CRÍTICA Saber distinguir Evidencia Propaganda Probabilidad Certeza Información Afirmación Creencia racional Superstición Ciencia Folclore Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
  95. 95. PASOS PARA UNA P.B.E. 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada 4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes 5. Evaluar nuestro desempeño Sunday, March 15, 2009
  96. 96. APLICAR LA EVIDENCIA Evidencia Pericia científica clínica Valores y preferencias de pacientes Sunday, March 15, 2009
  97. 97. APLICAR LA EVIDENCIA Sunday, March 15, 2009
  98. 98. ¿LIMITADO DE TIEMPO? Modalidades de P.B.E. “Hacer” “Usar” “Repetir” Straus. BMJ 2004;329:1029-1032 Sunday, March 15, 2009
  99. 99. MODO “HACER” 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada 4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes 5. Evaluar nuestro desempeño Sunday, March 15, 2009
  100. 100. MODO “USAR” 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada 4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes 5. Evaluar nuestro desempeño Sunday, March 15, 2009
  101. 101. MODO “REPETIR” 1. Formular una pregunta 2. Buscar la mejor evidencia 3. Leer críticamente la evidencia encontrada 4. Aplicar la evidencia a nuestros pacientes 5. Evaluar nuestro desempeño Sunday, March 15, 2009
  102. 102. PROMOVIENDO LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA ...y tratando de quitar barreras Sunday, March 15, 2009
  103. 103. EL EJEMPLO BRITÁNICO NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica) 1999 Sunday, March 15, 2009
  104. 104. EL EJEMPLO BRITÁNICO NICE “El principal producto de la evaluación crítica será que NICE aconseje sobre la circunstancias en las cuales la intervención es recomendada para uso rutinario en el Sistema de Salud.” Sunday, March 15, 2009
  105. 105. EN MÉXICO CENETEC Creado en 2004 Elaboración de guías clínicas Sunday, March 15, 2009
  106. 106. INICIATIVAS DOCENTES www.cebm.utoronto.ca www.cebm.net www.caspinternational.org Sunday, March 15, 2009
  107. 107. C.A.S.P. Critical appraisal skills programme Es un programa que ayuda a los “decisores” del Servicio Inglés de Salud a adquirir las habilidades necesarias para incorporar la evidencia a sus decisiones. Sunday, March 15, 2009
  108. 108. C.A.S.P. Iniciativa docente Se basa en la colaboración abierta y participativa Trabaja a partir de grupos locales Talleres: Parten de caso clínico Sesiones plenarias Discusión de artículo y toma de decisiones en pequeños grupos Sunday, March 15, 2009
  109. 109. “¡Está fácil!” Sunday, March 15, 2009
  110. 110. C.A.S.P. Reino Unido España Japón Hungría Polonia Noruega Perú Sunday, March 15, 2009
  111. 111. C.A.S.P. MÉXICO www.caspmexico.org Sunday, March 15, 2009
  112. 112. COCHRANE Collaboration Sunday, March 15, 2009
  113. 113. Sunday, March 15, 2009
  114. 114. RED MEXICANA COCHRANE Sunday, March 15, 2009
  115. 115. CONCLUSIONES Sunday, March 15, 2009
  116. 116. CONCLUSIONES Es importante basar la práctica en las evidencias generadas por la investigación Sunday, March 15, 2009
  117. 117. CONCLUSIONES Es importante basar la práctica en las evidencias generadas por la investigación La MBE está al alcance de todos Sunday, March 15, 2009
  118. 118. MUCHAS GRACIAS Dr. Giordano Pérez Gaxiola Sunday, March 15, 2009

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