MBE en práctica: circuncisión e IVUs.

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Poniendo en práctica la MBE. Ejemplo sobre la circuncisión en infecciones de vías urinarias.

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MBE en práctica: circuncisión e IVUs.

  1. 1. Crónica de una circuncisión Poniendo en práctica la M.B.E. Dr. Giordano Pérez Gaxiola Sunday, March 15, 2009
  2. 2. Objetivos • Aplicar cocientes de probabilidad del EGO para el diagnóstico de IVU en un paciente • Entender el resultado del OR y la importancia del IEEP para tomar una decisión acerca de realizar la circuncisión • Traducir la información del OR y el IEEP para obtener un NNT de la circuncisión Sunday, March 15, 2009
  3. 3. • Acude a consulta Juan, un niño de 3 meses con fiebre de 38.5°C (axilar) • Sin otros síntomas • Sin antecedentes de importancia • Sin hallazgos que localicen sitio de infección Sunday, March 15, 2009
  4. 4. Dx diferencial • Infecciones virales • Infecciones bacterianas • Infecciones bacterianas severas • Infección de vías urinarias Sunday, March 15, 2009
  5. 5. ¿Probabilidad de IVU en Juan? • En niños de 3 meses con fiebre sin foco, ¿cuál es la prevalencia de IVU? Sunday, March 15, 2009
  6. 6. Encuesta • Si 10 niños similares se ven en la consulta, ¿cuántos crees que tendrían IVU? Sunday, March 15, 2009
  7. 7. Encuesta • Si 10 niños similares se ven en la consulta, ¿cuántos crees que tendrían IVU? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sunday, March 15, 2009
  8. 8. Prevalencia ~7% Niños con < 3 meses 3-12 meses fiebre sin foco Prevalencia de 8.7 (5.4-11.9) 2.2 (1.3-3.1) IVU % (IC95%) Shaikh. JAMA 2007;298(24):2895-2904 Sunday, March 15, 2009
  9. 9. • Juan tiene una probabilidad del 10% de tener IVU Sunday, March 15, 2009
  10. 10. • Juan tiene una probabilidad del 10% de tener IVU • ...y como sigue con fiebre, decidimos hacer un EGO y urocultivo Sunday, March 15, 2009
  11. 11. EGO de Juan • 40 leucocitos • Nitritos positivos • Esterasa leucocitaria positiva Sunday, March 15, 2009
  12. 12. EGO alterado Sunday, March 15, 2009
  13. 13. EGO alterado • Juan tenía 10%, ahora ¿cuánto tiene? Sunday, March 15, 2009
  14. 14. EGO alterado • Juan tenía 10%, ahora ¿cuánto tiene? • Necesitamos el LR+ de los parámetros del EGO Sunday, March 15, 2009
  15. 15. Examen Likelihood ratio positivo Nitritos Y esterasa 28.2 leucocitaria positivos Leucocituria 5.9 Whiting. BMC Pediatrics 2005; 5:4 Sunday, March 15, 2009
  16. 16. LR+ 28.2 Probabilidad de IVU antes de hacer el EGO: 10% Sunday, March 15, 2009
  17. 17. LR+ 28.2 Probabilidad de IVU antes de hacer el EGO: 10% Sunday, March 15, 2009
  18. 18. LR+ 28.2 Probabilidad Probabilidad de IVU de IVU antes después de de hacer el hacer el EGO: EGO: 10% ~75% Sunday, March 15, 2009
  19. 19. Sunday, March 15, 2009
  20. 20. Evolución Sunday, March 15, 2009
  21. 21. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos Sunday, March 15, 2009
  22. 22. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos • Cultivo positivo para Proteus mirabilis Sunday, March 15, 2009
  23. 23. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos • Cultivo positivo para Proteus mirabilis • Ultrasonido con discreta dilatación de pelvis renal y de uretero derecho Sunday, March 15, 2009
  24. 24. Evolución • Como Juan tiene una probabilidad de IVU de más del 75%, se decide iniciar antibióticos • Cultivo positivo para Proteus mirabilis • Ultrasonido con discreta dilatación de pelvis renal y de uretero derecho • Posteriormente, CUGM: RVU grado 2-3 Sunday, March 15, 2009
  25. 25. Evolución Sunday, March 15, 2009
  26. 26. Evolución • Juan está asintomático Sunday, March 15, 2009
  27. 27. Evolución • Juan está asintomático • Tiene RVU grado 3 Sunday, March 15, 2009
  28. 28. Evolución • Juan está asintomático • Tiene RVU grado 3 • Está en mayor riesgo de IVU Sunday, March 15, 2009
  29. 29. Evolución • Juan está asintomático • Tiene RVU grado 3 • Está en mayor riesgo de IVU • ¿Qué hacemos para prevenir? Sunday, March 15, 2009
  30. 30. Antibióticos en RVU • En pacientes con RVU, • dar profilaxis con antibióticos • ¿previene la recurrencia de IVU? Sunday, March 15, 2009
  31. 31. Revisiones sistemáticas Ensayos clínicos aleatorios Cohortes Casos y controles Opinión e inv. básica Sunday, March 15, 2009
  32. 32. Sistemas Sumarios Sinopsis Síntesis eStudios individuales Haynes. ACP J Club 2006;145(3):A8 Sunday, March 15, 2009
  33. 33. Sistemas Up to Date Essential Evidence Plus Cochrane Medline Sunday, March 15, 2009
  34. 34. Sunday, March 15, 2009
  35. 35. Garin. Pediatrics 2006;117(3):626-32 Sunday, March 15, 2009
  36. 36. BMJ 2007;335:356-357 Sunday, March 15, 2009
  37. 37. Evolución Sunday, March 15, 2009
  38. 38. Evolución • Decidimos darle profilaxis con antibióticos a Juan Sunday, March 15, 2009
  39. 39. Evolución • Decidimos darle profilaxis con antibióticos a Juan • Al mes y medio presenta una nueva IVU febril Sunday, March 15, 2009
  40. 40. Evolución • Decidimos darle profilaxis con antibióticos a Juan • Al mes y medio presenta una nueva IVU febril • ...¿y ahora? Sunday, March 15, 2009
  41. 41. Sunday, March 15, 2009
  42. 42. Libro de texto • “...los niños sin circuncisión tienen mayor riesgo de IVU...” Sunday, March 15, 2009
  43. 43. ¿Circuncisión? Sunday, March 15, 2009
  44. 44. Sunday, March 15, 2009
  45. 45. Circuncisión contra IVU • En niños con RVU e IVUs recurrentes, • realizar la circuncisión • ¿disminuye el riesgo de IVU? Sunday, March 15, 2009
  46. 46. Sunday, March 15, 2009
  47. 47. Sunday, March 15, 2009
  48. 48. “Sin embargo, en niños con riesgo alto de IVU, la reducción en el riesgo podría justificar el procedimiento.” Sunday, March 15, 2009
  49. 49. Sunday, March 15, 2009
  50. 50. Validez Sunday, March 15, 2009
  51. 51. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales Sunday, March 15, 2009
  52. 52. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales • Efecto de circuncisión en riesgo de IVU Sunday, March 15, 2009
  53. 53. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales • Efecto de circuncisión en riesgo de IVU • Búsqueda en MEDLINE, EMBASE, bibliografías, consulta con autores, artículos no publicados Sunday, March 15, 2009
  54. 54. Validez • Revisión sistemática: ECA’s y observacionales • Efecto de circuncisión en riesgo de IVU • Búsqueda en MEDLINE, EMBASE, bibliografías, consulta con autores, artículos no publicados • Evaluación de calidad con MOOSE y CONSORT Sunday, March 15, 2009
  55. 55. Sunday, March 15, 2009
  56. 56. Sunday, March 15, 2009
  57. 57. La circuncisión tiene un OR de 0.13 para prevenir una IVU Sunday, March 15, 2009
  58. 58. ¿Le conviene a Juan? Sunday, March 15, 2009
  59. 59. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  60. 60. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  61. 61. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  62. 62. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  63. 63. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  64. 64. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  65. 65. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  66. 66. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  67. 67. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  68. 68. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  69. 69. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  70. 70. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  71. 71. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  72. 72. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  73. 73. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  74. 74. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  75. 75. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  76. 76. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  77. 77. Beneficio vs Riesgo IVU en niños IVU prevenidas Complicaciones Grupo de Riesgo de IVU en niños con por por Pacientes IVU sin circuncisión circuncisión circuncisión circuncisión 1% 10 1 9 20 Normal IVU 10% 100 13 87 20 repetición RVU grado 30% 300 39 261 20 3 o más OR 0.13 1000 niños Sunday, March 15, 2009
  78. 78. ¿A cuántos niños necesitaría hacer circuncisión para que a UNO se le previniera una IVU? Sunday, March 15, 2009
  79. 79. Calculando el NNT • NNT = 1 - [IEEP x (1 - OR)] / (1 - IEEP) x (IEEP) x (1 - OR) Sunday, March 15, 2009
  80. 80. Sunday, March 15, 2009
  81. 81. Grupo de Riesgo de IVU OR NNT Pacientes (IEEP) Normal 0.13 1% 115 IVU 0.13 10% 12 repetición RVU grado 0.13 30% 4 3 o más Sunday, March 15, 2009
  82. 82. ¿Circuncisión de rutina? Sunday, March 15, 2009
  83. 83. ¿Circuncisión para Juan? Sunday, March 15, 2009
  84. 84. “Tienes razón... estos aros de cebolla están un tanto chiclosos.” Sunday, March 15, 2009

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