Dolor toracico

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Dolor toracico

  1. 1. KELLY BELEN ORTIZ VILLARREAL R2- MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DEL NORTE
  2. 2. 1. Determinar etiología de dolor torácico.2. Estratificar el dolor torácico.3. Conductas a seguir.
  3. 3. Grados de Niveles de EvidenciaRecomendación  Clase I: evidencia y/o acuerdo general  A: datos derivados de en que un tratamiento o múltiples estudios procedimiento es benéfico, útil y efectivo. aleatorizados o meta-análisis.  Clase II: existe conflicto de evidencia  B: datos derivados de un solo y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/ eficacia de un tratamiento o estudio clínico aleatorizado o procedimiento.  Clase IIa: el peso de la de estudios grandes no evidencia/opinión está en favor de la aleatorizados. utilidad/eficacia.  Clase IIb: la utilidad/eficacia está  C: consenso de opinión de los menos bien establecida por la expertos y/o pequeños evidencia/opinión. Puede considerarse realizar el procedimiento o administrar estudios, estudios el tratamiento.  Clase III: evidencia o acuerdo general retrospectivos o registros. que un tratamiento o procedimiento no es útil ni efectivo y en algunos casos puede ser dañino.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  4. 4.  Pacientes con infarto agudo de miocardioque son erróneamente dados de alta: tasas demortalidad de alrededor del 25%. La cardiopatía isquémica es responsable de la muerte de 7 millones de individuos.Thomas H. Lee, M.D., and Lee Goldman, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2000; 342:1187-1195.
  5. 5. Debe comenzar con una toma de la historiaclínica que se centra en las características dedolor, el tiempo de inicio y duración de la de lossíntomas y un examen que pone énfasisfundamental signos y el estado cardiovascular. Thomas H. Lee, M.D., and Lee Goldman, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2000; 342:1187-1195.
  6. 6. DOLOR TORACICO SCA: IAM CEST/SEST y AI. Causas cardíacas diferentes: pericarditis, disección de aorta, estenosis aórtica, insuficiencia Causas no cardíacas: TEP, aórtica, miocardiopatía NAC, neumotórax, hipertrófica, miocarditis y enfermedades prolapso de válvula mitral. gastrointestinales (espasmo esofágico, úlcera péptica), músculo-esqueléticas (costocondritis, herpes zoster, trauma) y psiquiátricas.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  7. 7.  Molestia o dolor profundo en la región retroesternal, que se irradia a brazos, cuello o mandíbula.  Difuso, difícil de localizar, y se describe como presión, «atoramiento», «aplastamiento», peso o molestia.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  8. 8.  La severidad es variable y debe ser graduada de uno a diez, siendo diez el dolor más severo.  Duración sea mayor a veinte minutos.  Síntomas disautonómicos como diaforesis, náuseas, debilidad o vómito.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  9. 9. 1. Angina en reposo > 20 min.2. Angina de inicio reciente, últimos dos meses, almenos clase funcional III de la Sociedad Canadiensede Cardiología.3. Angina en aumento o acelerada.*La angina post-infarto: También se clasifica comoinestable.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  10. 10. ESTADíO SíNTOMASI Actividad física ordinaria no causa angina.II Limitación leve de la actividad ordinariaIII Limitación marcada de la actividad ordinariaIV Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias
  11. 11.  Factores de riesgo: Vejez, género femenino, falla cardíaca, falla renal o diabetes mellitus.Canto JG, Shlipack MG, Rogers WJ. Prevalence, Clinical Characteristics, and Mortality Among Patients With Myocardial InfarctionPresenting Without Chest Pain. JAMA 2000;283:3223-9.
  12. 12. SíNTOMA % SCADisnea 11%Fatiga, debilidad y el malestar general 16%Diaforesis , las náuseas y vómitos, cuando seasocian conel DT, aumentan la probabilidad de IAM. Un 33% de los IAM no presentan dolor, o éste no es el signo predominante en la historia clínica.Pope JH, Ruthazev R, Beshansky JR, Griffith JL, Selwer HP. The clinical presentation of patients with acute cardiac ischemia in the emergencydepartement: a multicenter controlled clinical trial. J Thromb Thrombolysis 1998;6:63-74.
  13. 13. Todo paciente que consulte al servicio deurgencias con síntomas de dolor torácico, quesugieran enfermedad coronaria, debe hacérseleun electrocardiograma el cual se interpretará enun tiempo menor a diez minutos.(Recomendación clase I, nivel de evidencia B).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  14. 14.  AI / SCA SEST:- EKG Normal- Depresión del segmento ST- Inversión profunda de la onda T- Cambios inespecificos de la onda t o del ST.ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation MyocardialInfarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.
  15. 15. 1. Evaluar el compromiso hemodinámico.2. Complementar el diagnóstico y evaluar la extensión, localización y presencia de complicaciones. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST- Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.
  16. 16. 3. Identificar causas potenciales de isquemia.4. Identificar signos clínicos para realizardiagnósticos alternativos. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST- Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.
  17. 17. CARACTERíSTICA ALTA PROBABILIDAD Historia clínica Dolor o discomfort toracico o MSI, exacerbación de angina documentada, antecedente de Enf. Coronaria incluyendo IAM. Examen físico Soplo Mitral , hipo TA, diaforesis, edema pulmonar o crepitos. EKG Nueva o presumible nueva alteración del ST, inversión de la onda T en múltiples precordiales. Marcadores Elevación de cardioenzimas.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  18. 18. CARACTERíSTICA RIESGO INTERMEDIO Historia clínica Dolor torácico, mayor a 70 años, género masculino y diabetes mellitus. Examen físico Presencia de enfermedad vascular extracardíaca. Electrocardiograma Presencia de ondas Q, depresión del ST de 0,5 a 1 mm o inversión de la onda T mayor a 1 mm. Marcadores cardíacos NormalesGuías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  19. 19. CARACTERíSTICA RIESGO BAJO Historia clínica Sxs isquémicos en ausencia de las características de la probabilidad intermedia. Uso reciente de cocaína. Examen físico Molestia torácica reproducible a la palpación. Electrocardiograma Normal o con onda T invertida menor a 1 mm en derivaciones R dominantes. Marcadores cardíacos NormalGuías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  20. 20. Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  21. 21. Decidir la prueba diagnóstica, para estratificar eldolor torácico:1. Marcadores bioquímicos.2. Perfusión miocárdica en reposo.3. Ecocardiograma con o sin estrés.4. Tomografía multidetector.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  22. 22. Son los marcadores de mayor utilidad por sualta sensibilidad y especificidad para detectarnecrosis, las cuales se acercan a 97%, si seobtienen entre la octava a décimasegunda hora.ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation MyocardialInfarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.
  23. 23. Indicador pronóstico: troponina positiva secorrelaciona con riesgo de muerte o reinfarto atreinta días cercano a 15% y 20%.ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation MyocardialInfarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.
  24. 24.  La elevación de troponinas: define la presencia de IAM. Una troponina negativa indica menor riesgo pero no descarta enfermedad coronaria.
  25. 25. Si biomarcador negativo, dentro de las primeras6 horas de inicio de los síntomas sugestivos deSCA, debe repetirse otra muestra entre 6 a 12horas del inicio de los síntomas.(Recomendación clase I, nivel de evidencia B).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  26. 26. - Falla cardíaca congestiva severa - Disección aórtica - Enfermedad valvular aórtica - Miocardiopatía hipertrófica - Contusión cardíaca - Ablación, marcapaso, cardioversión. - Biopsia endomiocárdica - Enfermedades inflamatorias (miocarditis, endocarditis, pericarditis) - Crisis hipertensiva - Taquiarritmias, bradiarritmias. - Embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar severa.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  27. 27. Pruebas como CK total (sin MB), AST, ALT,LDH,no deben utilizarse como pruebas de lesiónmiocárdica, en pacientes con dolor torácicosugestivo de síndrome coronario agudo(Recomendación clase III, nivel de evidencia C).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  28. 28.  S 96% y E 84% para la detección de isquemia en pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencias. Útil en pacientes con EKG normal o no diagnóstico en las primeras tres horas, cuando la troponina no se ha elevado. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.
  29. 29.  Lo ideal es realizarla durante el dolor o dentro de la primera hora.  Estudios negativos o indicativos de bajo riesgo se relacionan con una tasa de eventos a treinta días menores a 1%.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  30. 30. Esta prueba podría reducir el número dehospitalizaciones ya que Si el resultado indicaalto riesgo, se incrementa la probabilidad deinfarto o muerte o de requerir procedimientosde revascularización.
  31. 31.  Detectar anormalidades en el movimiento y engrosamiento de las paredes ventriculares. Complicaciones.ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.
  32. 32. Para la estratificación de riesgo en pacientescon dolor torácico, electrocardiograma normalo no diagnóstico y biomarcadores negativos;puede realizarse un ecocardiograma deejercicio o ecocardiograma de estrés condobutamina.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  33. 33. Sospecha síndrome coronario agudo con baja aintermedia probabilidad de enfermedadcoronaria y los biomarcadores cardíacos y loselectrocardiogramas de seguimiento sonnormales, es razonable.(Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  34. 34. La mayor ventaja es el alto valor predictivonegativo; de manera adicional puede ayudar adescartar otras causas de dolor torácicomortales tales como el embolismo pulmonar yla disección de aorta (triple descarte).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3
  35. 35. GRACIAS

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