Este documento resume los diferentes tipos de estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente, así como los desafíos en distinguir entre una estenosis aórtica severa real y una pseudoestenosis severa. Explica que una proporción alta de pacientes con esta condición también tienen enfermedad arterial coronaria concomitante. Finalmente, discute los factores a considerar para evaluar correctamente la severidad de la estenosis aórtica y elegir el tratamiento apropiado.

1. Estenosis aortica de bajo flujo
y bajo gradiente
José Mª de la Torre Hernández
Hospital Universitario Marques de Valdecilla
Santander

2. NORMAL FLOW
HIGH GRADIENT
“PARADOXICAL”
LOW FLOW
LOW GRADIENT
“CLASSICAL”
LOW FLOW
LOW GRADIENT
NORMAL FLOW
LOW GRADIENT

3. 5-10%10-15%50-70%

4. AVAo ≤ 1cm2 o 0,6cm2/m2 (indexada)
Gradiente Ao medio ≤ 40mmHg

5. El principal reto…
¿EAo severa o
pseudoestenosis severa?
EAo severa real:
Problema de la Valvula que ocasiona disfunción VI 2ª
Pseudoestenosis aórtica severa:
Enfermedad del miocardio… la severidad de la EAo se sobreestima.
*Una alta proporción 46-79% presentan enfermedad arterial coronaria concomitante.

9. SV
SV
Mayor tiempo eyeccion
Menor tasa de flujo medio ( < 200 ml/s)
Menor gradiente medio
Efecto del tiempo de eyeccion sobre el gradiente

11. Calcio-score en el CT para distinguir severidad real
Clavel, JACC 2013

12. Las mujeres muestran menos calcificación y mas fibrosis valvular

13. Pronostico con y sin cirugía
Monin JL et al. Circulation 2003;108:319-24

15. Baron SJ et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67): 2349–2358.
Impacto de baja FE y bajo gradiente en pronostico tras TAVI

17. Circulation 2010

18. LF-A-TAVR
LF-A-Surgery
NF-A-Surgery
NF-A-TAVR
Low flow
vs.
Normal flow
PARTNER trial

19. LF-B-Med
LF-B-TAVR
LF-A-TAVR
LF-A-Surgery
Low flow
Cohorts A and B
PARTNER trial

21. JACC 2018
Registro de 287 pacientes con estenosis aortica severa de LFLG sometidos a TAVR
En 234 pacientes se realizo previamente Eco-estrés con Dobutamina

22. Mortalidad con trat. medico muy elevada >30% a 1 año >50% a 3 años
Mortalidad alta en cirugía 6 - 30%
Mortalidad Quir. según reserva contractil SI NO
5 – 8% vs. 22 – 33%
Estenosis aortica severa con LF-LG

23. Reserva contractil
45%
Predictores adversos:
EPOC
Anemia
Insuf. periprot. mod-sev
Mortalidad aguda 3.8% Mortalidad a 2 años 32%

24. Mayor incremento post-TAVI de la FE:
Menor FE
Menor SV
No CABG

26. Fibrosis en RMN
Area valvular proyectada
Biomarcadores
Strain en VI

28. Estudio retrospectivo de 928 pacientes con primer diagnostico estenosis aortica severa
y que contaban con ECOS previos (3.684 estudios) en los previos 10 años
En pacientes con EAo severa y FE deprmida, el deterioro de esta
comenzo antes de que la estenosis fuera severa y sobre todo cuando el
area llega a 1,2 cm2.
Predictores: varon, LBBB, no bicuspide
FE < 60% con EAo moderada predice deterioro adicional
JACC 2018

29. EAo severa con
FE actual < 50%
EAo severa con
FE actual > 50%
Evolucion previa de la FE

33. EF
Wall stress
Variabilidad individual (prob. genetica)
en la respuesta del VI al estres por
sobrecarga de la EAo
Causas de disfucion contractil en la EAo:
Isquemia
Fibrosis
Fujos anomalos del Ca
Proliferacion de microtubulos
Apoptosis

34. ¿ EAo moderada con disfuncion VI incipiente = TAVR / AVR ?
Probablemente si, siempre que:
1- La causa de la disfunción sea la EAo
2- La prótesis a implantar tenga un perfil hemodinámico excelente

41. AVAo ≤ 1cm2 o 0,6cm2/m2 (indexada)
Gradiente Ao medio ≤ 40mmHg
Low flow (<35ml/m2)
FEVI ≥ 50%
HVI concéntrica (fibrosis subendocárdica),
cavidad pequeña, fisiología restrictiva.
Más frecuente en:
• Mujeres
• Edad avanzada.
• HTA
Se afecta la función longitudinal
responsable del stroke volume no la
radial responsable de la FEVI.

42. • Hoy en día la EAo más frecuente es la
degenerativa calcificada.
• Son pacientes mayores que tienen
arterioesclerosis generalizada
(rigidez de las arterias).
• HTA sistémica.
Si la enfermedad está limitada a la válvula , la gravedad puede ser
descrita en términos simples tales como AVAo y gradientes .
Sin embargo , si la enfermedad no se limita a la válvula sino que
también implica el sistema vascular , la compliance y la resistencia
vascular sistémica también se deben tomar en consideración.

44. Causas de discordancia entre areas y gradientes
en pacientes con FE normal

46. Compliance Aortica
• Al disminuir la compliance Ao se reduce el gradiente pico-pico (cateterismo).
• La TA debería medirse en todos los pacientes a la hora de evaluar la severidad de la EAo.
• Tener en cuenta la impedancia (Zva) y la compliance.
• En la progresión de la enfermedad valvulo-vascular arterial puede producirse una pseudo-
normalización de la presion arterial debido a una reducción del volumen sistólico (HVI, fisiología
restrictiva…)

47. Distensibilidad Ao reducidaNormal

52. Fibrosis avanzada de la capa subendocárdica.
Afectación de la función longitudinal
Menor desplazamiento del anillo mitral en sístole (MAPSE)
Disminución de la velocidad de deformación sistólica (Strain rate)

53. Mujer de 78 años.
FEVI 60%
AVAo 0,9 cm2. Gradiente medio 29 mmHg.
Myocardial fibrosis
score 5%

55. Bajo gradiente con FE preservada
Factores a considerar

67. Low flow, aumenta el riesgo respecto al Normal Flow
Mas impacto que FE baja o que bajo gradiente
Low flow (con o sin baja FE) mejora con intervencion
TAVI = AVR, pero mejor supervivencia inicial con TAVI
Paradoxical Low Flow, peor pronostico que Normal Flow
Paradoxical Low Flow, mejora con intervencion
TAVI = AVR
Es preciso considerar otros aspectos en el Low Flow, mas alla de la FE
(VI restrictivo, reducida arterial compliance , ….)
PARTNER trial

69. Estenosis aortica severa
con bajo gradiente y flujo normal
¿ Mito o realidad ?

70. From Ph. Pibarot

71. Measurement errors

72. Medicion no optima
del TSVI
Registro doppler
muy prox a valvula
Trazado inadecuado
del doppler pulsado
Captura del doppler continuo
(multiventana) no optima
Errores de medida
Infraestimacion de area o sobreestimacion de flujo

73. Incongruencia “Gradiente –Area” en las guias

74. TA normal
Comp. normal
HTA TA normal
Comp. reducida
TA normal
Comp. normal
HTA TA normal
Comp. reducida
% de pac NF-LG
Grad
Med
Area
Ao
HTA
↓ Compliance arterial

75. SV
45
SV
45
Mayor tiempo eyeccion
Menor tasa de flujo medio ( < 200 ml/s)
y por tanto
Menor gradiente medio
Prolongación del tiempo de eyección

76. Quebec Protocol
P. Pibarot

77. No symptoms

78. Impacto de AVR en supervivencia

79. Paso 1: Confirmar medidas
Estenosis aortica de bajo gradiente
AVA ≤ 1 cm2 y Grad med < 40 mmHg

80. Paso 2: Identificar el tipo de EAo Bajo Gradiente

81. Paso 3: Confirmar severidad de la estenosis

82. Paso 4: Elegir tipo de intervención

83. P. Genereux, TCT, TVT, 2017