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1. medicina basada en la evidencia

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1. medicina basada en la evidencia

  1. 1. Dr. Freddy Felix Mollo Aquino CIRUJANO GENERAL
  2. 2. “ Los estudiantes y médicos tienen las fuentes de información en las puntas de sus dedos, pero se sienten inseguros sobre como encontrar los artículos correctos y más aún sobre como interpretar la información científica.” Dr.Nordestrom
  3. 3. Sherlock Holmes, “The Yellow face”.
  4. 4.  “ La medicina basada en la evidencia es la integración de la mejor evidencia investigativa, con la experiencia clínica y los valores del paciente.”  “Permitiendo que los avances en investigación médica puedan ser usados y la práctica clínica sea más segura, de mejor calidad y más costo efectiva.”
  5. 5.  La aplicación de la MBE reza sobre 3 prinsipios: 1. Información clínica relevante como base de la medicina de alta calidad. 2. Evidencia con jerarquía 3. La evidencia científica se acompaña del juicio clínico y de la percepción de los pacientes
  6. 6.  Superabundancia de la información  Inundación de la información  “Catastrofe natural”  “Sin salida”  Libros: obsoletos  Journals: irrelevantes en la necesidad inmediata  Los expertos pueden estar equivocados
  7. 7. M.B.E. CRECIMIENTO DE LA INFORMACION  20.000 revistas médicas 6.000.000 artículos c/año  17.000 libros de medicina c/ año  30.000 enfermedades reconocidas  15.000 agentes terapéuticos (250 c/año)  MEDLINE (1966 - dia) 4.000 revistas 11.000.000 citaciones 1.27 millones artículos oncología
  8. 8. FIRE
  9. 9.  PICO  P: Paciente, población o problema  ¿ Cuál es el paciente centro de interés?  ¿ Cual es el dx del paciente?  ¿ Cual es el problema de la población?  Sea lo más específico posible: edad, género, estado de la enfermedad, etc.  La P puede ser un estudio dx o una medida clínica
  10. 10.  I  La intervención puede ser: - Medicamento - Cirugía - Radioterapia - Test dx
  11. 11.  C: control - ¿Con que deseo comparar la intervención? - ¿Cual es el brazo control del estudio?  Control: tto, test o acción usada en el momento - ¿Es la alternativa no dar tto? - Deberá comparar con placebo
  12. 12.  O: Outcome - Resultado - ¿Reducción de síntomas? - ¿Calidad de vida? -Tiempo libre de enfermedad - Efectos adversos - Efectos económicos
  13. 13.  1. Revisiones sistemáticas/ Metanálisis - Compilaciones de artículos originales: colaboración Cochrane - Efecto de tto en enfermedades comunes  2. Guías de práctica clínica: - Revisiones de grupos grandes de enfermos y estrategias de tto. - Recomendaciones de enfermedades comunes
  14. 14. 3.Tópicos con apreciación crítica:TAC - Pequeño resumen de evidencia sobre una pregunta clínica específica 4. Fuentes de información primaria - Artículos originales - Temas especiales - Nuevos hallazgos en investigación
  15. 15. 1. Librería Cochrane 2. Superbuscadores de información 3.TACS: tópicos de apreciación crítica 4. Bases de datos de Guías de Práctica Clínica 5. MEDLINE: fuentes de info primaria
  16. 16. Revisiones sistemáticas/ Metanálisis  Librería Cochrane: la mejor fuente de info secundaria  www.thecochranelibrary.com  Clinical queries: pubmed  www.pubmed.gov  Systematic reviews  Mesh: medical subject headings: filtro - Terapia - Diagnóstico - Etiología - Pronóstico
  17. 17. Meta – engine search: “super buscadores”
  18. 18.  Tópicos de apreciación crítica -Versión más corta y menos rigurosa de una revisión sistemática - La mejor evidencia sobre un tema más específico www.bestbets.org www.bii-sg.org www.cebm.net www.uwo.ca
  19. 19.  Bibliotecas de Universidades  www.utoronto.ca  www.ox.ac.uk  www.shef.ac.uk  www.duke.edu  www.ualberta.ca  www.usyd.edu.au
  20. 20.  Otras bases de datos  www.inahta.org  www.nlm.nih.gov  http://ebm.bmjjournals.com  www.acpjc.org  www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting  www.ahcpr.gov/clinic/epcindex.htm
  21. 21. “La tentación de formar teorías prematuras, con datos insuficientes es la banalidad de nuestra profesión.” SH La tragedia de Birlstone
  22. 22.  1. Busqueda inicial grande: alta Sensibilidad  2. Restrinja los resultados iniciales y baje el # de resultados irrelevantes: alta especificidad  3. Utilice una estrategia para captar otros artículos relevantes
  23. 23. 1. Búsqueda libre por palabras - Utilice todos los sinónimos 2. Búsqueda con filtro - MESH: Medical Subject Headings - Agrupa temas - Orden por jerarquía - Te sugiere términos MESH
  24. 24.  Términos Mesh: - Cardiovascular diseases - Vascular Diseases - Isquemia - Myocardial isquemia - Miocardial infarction - Myocardial Stunning - Shock, Cardiogenic
  25. 25.  Artículos relacionados  Citation  Mesh  Términos mesh
  26. 26.  Validez: ¿ el estudio mide lo que quiere medir? ¿Establece la verdad?  Validez interna: diseño experimental para demostrar la verdad  Validez externa: aplicable a los pacientes incluidos en el estudio  Reproducibilidad: ¿Los resultados se puede aplicar en mis pacientes?
  27. 27.  Análisis del diseño del estudio  Clasificar los niveles de evidencia  Apreciación crítica  Calificar la calidad de la evidencia  Análisis beneficio/daño  Análisis de la fuerza de la recomendación  Implementación
  28. 28. I Metaanálisis II Experimentos clínicos controlados III Cohortes Casos y Controles IV Descriptivos Estudios de Casos V Reporte de Casos CAN MED ASSOC. J. 1979; 121:1193
  29. 29.  El porque del estudio: - ¿La pregunta de investigación es clara? - Los pacientes estudiados, la intervención, el ooutcome es claro desde el resumen?  En que forma? - Que tipo de estudio es? - ¿Es el diseño experimental correcto para la pregunta a responder? - ¿Cuáles son los pacientes? ¿Los criterios de inclusión y exclusión son adecuados?
  30. 30.  ¿ Que tan bueno es el estudio? (Calidad) - ¿El estudio es lo suficientemente grande? - ¿Los datos son informativos o no? - Se incluyeron todos los resultados?  ¿Qué tan grande es el efecto? - Riesgo relativo - Reducción de riesgo relativo - Reducción de riesgo absoluto - Odds ratio - NNT: número necesario a tratar
  31. 31.  ¿Puedo aplicar los resultados a mis pacientes?  ¿Mis pacientes se parecen a los del estudio?  Validez externa: aplicabilidad, la capacidad de generalizar los resultados a otras circunstancias
  32. 32.  Modelos de clasificación de la calidad de la evidencia  Score GRADE
  33. 33.  Aplicabilidad: validez interna o generalización  ¿Los resultados se aplican a mi paciente?  ¿Mi paciente podría haber sido incluido en este estudio?  ¿Alguna razón para pensar que los resultados no aplican a mis pacientes?  ¿El estudio cubre todos los aspectos clínicos importantes?  ¿El contexto donde se realizó el estudio es muy diferente al mío?  ¿Podría esto acarrear diferencias en el tamaño del efecto esperado?
  34. 34.  Ponga en una balanza los beneficios y los riesgos y costos  Difícil de medir  Los estudios RCT se enfocan más en los beneficios  Los estudios observacionales pueden documentar mejor las complicaciones y riesgos potenciales
  35. 35.  Probabilidad de que la aplicación de una recomendación mejore la salud  Depende de la aplicabilidad de la evidencia, calidad de la evidencia y beneficios de la intervención
  36. 36.  Mejora conocimientos básicos  Familiariza con métodos investigación  Mejora actitud crítica literatura médica  Mejora habilidades de computador y búsquedas  Mejor uso de recursos  Relación médico - paciente más racional y mejores decisiones
  37. 37.  TIEMPO  COSTO  “GAPS” EN EVIDENCIA  COMPUTADORES  BASES DE DATOS INCOMPLETAS, MAL INDEXADAS  AMENAZA PARA MÉDICOS AUTORITARIOS
  38. 38. Buenas Evidencias Hipócrates Buenas Decisiones “PRIMUN NON NOCERE”

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