Seminario endocarditis infecciosa

1. Fisiopatología, evolución, diagnóstico
y tratamiento
Francisco J. Chacón Lozsán
Br. En entrenamiento cardiovascular especializado

2. Inflamación de la cara interna de las paredes
cardiacas y las válvulas

3. Clasificación
1. De acuerdo a la localización
1. Válvula nativa izquierda
2. Válvula prostética izquierda
1. Reciente: <1año de la cirugía
2. Tardía: >1 año de la cirugía
3. Derecha
4. Relacionada con un dispositivo (MCP, DAI)

4. Clasificación
1. De acuerdo al modo de adquisición
1. Asociado a los cuidados de salud
1. Nosocomial: pacientes hospitalizados
más de 48horas que presentan signos
consistentes con EI
2. No nosocomial: Signos y síntomas
aparecen antes de as 48horas de
hospitalización
3. Adquirida en la comunidad: aparece
48horas antes de la admisión al centro
4. Asociada a abuso de drogas EV

5. Clasificación
1. De acuerdo a la recurrencia
1. Reinfección: se repite el episodio causado
por el mismo microorganismo después de
los 6meses después de la última infección
2. Recaída: se repite el episodio causado por el
mismo microorganismo antes de los 6meses
después de la última infección

6. Factor
predisponente
Neonatos
2 meses a 15
años
15-60años >60años
Enf reumática
cardiaca
- 2-10% 25-30% 8%
Cardiopatía
congénita
28% 75-90% 10-20% 2%
Prolapso
mitral
- 5-15% 10-30% 30%
Enf cardiaca
degenerativa
- - Raro 30%
Abuso de
drogas
parenterales
- - 15-35% 10%
Otros - - 10-15% 10%
Ninguno 72% 2-5% 25-45% 25-40%
Branwald’s Heart Disease 9th Edition

7. Agente Etiológico

9. Inflamación

10. Agregación plaquetaria

11. Insuficiencia Valvular

12. Condiciones cardiacas asociadas a alto riesgo de
endocarditis cuya profilaxis en procedimientos dentales está
recomendada
1. Válvula cardiaca prostética
2. Endocarditis previa
3. Cardiopatía congénita
1. Cardiopatía congénita cianógena
2. Cardiopatía reparada con material prostético
3. Cardiopatía congénita reparada con defectos
residuales cercanos a parche prostético o dispositivo
prostético
4. Pacientes con trasplante cardiaco quienes desarrollaron
previamente Valvulopatías.

13. Procedimientos dentales donde la profilaxis para
endocarditis está recomendada en pacientes con alto riesgo
Cualquier procedimiento que involucre la manipulación del
tejido gingival o periapical o perforación de la mucosa oral
EXCEPTO:
1. Anestesia de rutina en tejido no infectado
2. Radiografía dentaria
3. Colocación o remoción de aparatos de prótesis u
ortodoncia
4. Colocación de Brakers
5. Desprendimiento de los dientes temporales y el
sangrado de un traumatismo en los labios o la mucosa oral

14. Presentación clínica
1. Nuevo soplo de regurgitación
2. Evento embolico de origen desconocido.
3. Sepsis de origen desconocido (especialmente causada por
microorganismos causantes de endocarditis)
4. Fiebre la cual puede estar asociada a:
1. Material prostético intracardiaco
2. Historia previa de EI
3. Enfermedad valvular o cardiopatía congénita
4. Otra predisposición para EI como
inmunocompromiso
5. Predisposición y reciente intervención con
bacteriemia asociada.
6. Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva
7. Evidencia de embolismo/infiltración pulmonar
derecha
8. Abscesos periféricos de causa desconocida (renal,
esplénico, vertebral, cerebral)

15. SIGNOS % PACIENTES SINTOMAS % PACIENTES
Fiebre 80-85 Fiebre 80-96
Escalofríos 42-75 Soplos 80-85
Sudoración 25 Soplos nuevos o
modificados
10-40
Anorexia 25-55 Alteración SNC 30-40
Pérdida de peso 25-35 Evento embolico 20-40
Disnea 20-40 Esplenomegalia 15-50
Tos 25 Dedos en palillo de
tambor
10-20
Cefalea 15-40 Nodos de Osler 7-10
Nauseas-vómitos 15-20 Hemorragias splinter 5-15
Mialgia-artralgia 15-30 Petequias 10-40
Dolor torácico 8-35 Lesiones de Janeway 6-10
Dolor abdominal 5-15 Lesión retina 4-10

16. 1885 Sir William Osler
Criterio clínicos: Fiebre, soplo nuevo, morbus
embolicus (enfermedad embólica)
1981 Forfham Von Reyn et al
(Criterios Beth-Israel)
Criterios Clínicos: clínica, histopatología,
microbiología.
Categorías: Definitivo, parecido, posible, negativo.

17. 1994. Durack et al
(Criterios de Duke)
Criterios: clinicos, histopatológicos, microbiológicos
y ecocardiográficos
Categorías: definitivo, posible y rechazado.
Sensibilidad 75-100%
Especificidad: 87-99%

18. 2000. Li et al
(Criterios de Duke Modificados)
Criterios Mayores:
•Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa en 2
cultivos separados (Streptococco Viridans, Streptococcus
bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus, enterococcus en
ausencia de otro foco primario)
Un cultivo positivo para Coxiella burnetii con titulos
de antifase i IgG mayores de 1:800.
•Evidencia de daño endocárdico.
HACEK:Haemophilus sp, Aggregatibacter aphrophilus or actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, and Kingella sp

19. 2000. Li et al
(Criterios de Duke Modificados)
Criterios Mayores:
•Ecocardiograma positivo para endocarditis
Masa intracardiaca oscilatoria en válvulas, estructuras
de soporte, absceso, material implantado en ausencia de otra
explicación anatómica o dehiscencia nueva de válvula
prostética.
•Regurgitación valvular nueva

21. 2000. Li et al
(Criterios de Duke Modificados)
Criterios menores:
•Condición predisponente o uso de drogas inyectadas.
•Temperatura >38ºC
•Embolismo arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma
micótico, hemorragia intra-craneal, hemorragia conjuntival,
lesión de Janeway

22. 2000. Li et al
(Criterios de Duke Modificados)
CLASIFICACIÓN
•Endocarditis definitiva:
•Criterios patológicos: microorganismo demostrado por
cultivo o examinación histológica de la vegetación.
•Lesiones patológicas, vegetación o absceso intracardiaco
confirmado por examen histológico.
•Criterios Clínicos: 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor
y 3 menores, o 5 criterios menores.

23. 2000. Li et al
(Criterios de Duke Modificados)
CLASIFICACIÓN
•Endocarditis Posible:
•1 criterio mayor y 1 menos o 3 criterios menores.
•Dx de endocarditis rechazado:
•Resolución del síndrome de endocarditis en menos de 4
días con tratamiento antibiótico.
•No evidencia patológica en cirugía o autopsia posterior a
4 días con tratamiento antibiótico
•No tiene ningún criterio para endocarditis.

24. Dosis Duración Comentario
Válvula nativa
Ampicilina/Sulbactam
O
Amoxacilina/Clavulánico
Con
Gentamicina
12gr c6hrs EV
12gr c6hrs EV
3mg/Kg/día c8-12hrs EV
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Pacientes con cultivo negativo
para EI pueden ser tratados con
un especialista en EI
Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Ciprofloxacina
30mg/Kg/día c12hrs EV
3mg/Kg/dia c8-12hrs Evo IM
1000mg/día VO c12hrs o
800mg/día Evc 12hrs
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Para pacientes con intolerancia
a B-Lactámicos
Válvula protstetica <12meses post cirugía
Vancomicina
Con
Gentamicina
Con
Rifampicina
30mg/Kg/día EV c12hrs
3mg/Kg/día IM o EV cada 8 a
12hrs
1200mg/día VO en 2 dosis
6 semanas
2 semanas
Solo 2 dosis
Válvula prostética >12meses post cirugia
Mismo tratamiento que válvulas nativas
Antibioticoterápia empírica antes o sin identificación del agente patógeno

25. Penicilina
G
Ceftriaxone Gentamicina Vancomicina Oxacilina Rifampicina Amp-Sulb
Streptococcus
viridans o bovis.
18mill
UI/c4hrs
EV/4sem
2g OD IM o
EV por 4sem
Genta:
3mg/Kg/c8hrs
Por 2sem
30mg/Kg/c12
hrs /4sem
Enterococcus 18-30mill
UI/c6hrs
IV con
gentamicin
a por 4-
6sem
1mg/Kg IM o
EV c8hrs con
la penicilina o
vancomicina
Por 4-6sem
30mg/Kg/c12
hrs /4-6sem
Con
gentamicina
por 4-6sem
Staphylococcus
SIN VALVULA
PROSTÁTICA
15-20mg/Kg
c8-12hrs EV
por 4-6sem
2gr EV c4hrs
por 4-6sem
Staphylococcus
CONVALVULA
PROSTÁTICA
1mg/Kg EV o
IM c8hrs por
2sem con
vanco/oxa y
rifam
15-20mg/Kg
EV c8-12hrs
por 6sem con
rifam y genta
2gr EV c
4hrs por 2
sem
300mg VO c8hrs
por 6sem con
vanco/oxa y genta
HACEK 2gr IM o EV
OD por 4
sem
12/24gt IV c
4hrs por 4sem
HACEK:Haemophilus sp, Aggregatibacter aphrophilus or actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, and Kingella sp

26. Tratamiento recomendado para la profilaxis en
procedimientos odontológicos
Dosis única 30-60minutos antes del procedimiento
Situación Antibiótico Adultos Niños
Sin alergia a
penicilina
Amoxacilina o
ampicilina
2gr VO o EV 50mg/Kg VO o EV
Alérgicos a
penicilina
Clindamicina 600mg VO o EV 20mg/Kg VO o EV

27. Factores predictores de mala evolución
Características del paciente
1. Edad avanzada
2. Válvula prostética con EI
3. Diabéticos insulino dependientes
4. Comorbilidades (Enfermedad pulmonar, renal o
cardiovascular
Complicaciones durante la EI
1. Insuficiencia cardiaca
2. Infarto Shock séptico
3. Insuficiencia renal

28. Factores predictores de mala evolución
Microorganismos
1. S. aureus
2. Hongos
3. Bacilos Gram negativo
Hallazgos ecocardiográficos
1. Complicaciones perianulares
2. Regurgitación severa válvulas izquierdas
3. FE disminuida
4. Hipertensión pulmonar
5. Vegetaciones grandes
6. Disfunción prostética severa
7. Cierre mitral prematuro u otro signo de presión diastólica
elevada

29. En el trabajo realizado por Manzano y col. De un
grupo de 155 pacientes.
Aumento >3mm
Sin alteraciones
Dismunición
>3mm

30. Cuyo impacto en la mortalidad de los pacientes fue
la siguiente:

32. 1. Todo paciente a realizarse un procedimiento en odontología
hacerte la terapia antibiótica profiláctica 1hora antes del
procedimiento.
2. Todo paciente hemodinámicamente estable se le debe realizar la
toma de hemocultivo ANTES de iniciar la antibioticoterápia.
3. Si el paciente viene con antibioticoterápia se deben esperar
72horas sin antibióticos para poder tomar la muestra.
4. Es necesario siempre tomar el cultivo e intentar realizar el
ecocardiograma
5. La muestra de hemocultivo debe tomarse mientras el paciente
tenga fiebre debido a que es en esos momentos de que
bacteriemia es mas alta.
6. Se deben tomar 3 muestras de sitios de punción diferentes con
intervalo de 1 hora entre cada muestra

33. 1. Branwad’s Heart Disease. 9th edition. 2012
2. Habib et al. Guidelines of the prevention, diagnosis, and
treatment of infective endocarditis. European Heart Journal
(2009) 30, 2369–2413
3. Li et al. Proposed modifications of the Duke Criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. Clinical Infectious Diseases
2000;30:633–8
4. Manzano at al. Evolución del tamaño de la vegetación en la
endocarditis izquierda¿Es un marcador pronóstico
intrahospitalario? Rev Esp Cardiol. 2011;64(8):714–717