3. HEPATITIS VIRAL
Infieccion virales sistemicas que afectan
predominantemente al higado
Virus Hepatotropos: VHA, VHB, VHC, VHD y VHE
Virus No Hepatotropos: CMV, VEB, Adenovirus, etc…
Trasmisión no Parenteral
Trasmisión Parenteral
Inflamación difusa –
Necrosis hepatocitaria
HEPATITIS VIRAL
AGUDA
HEPATITIS VIRAL
CRONICA
4. Virus A:
• Virus ARN de cadena sencilla (picornavirus).
• Tiene una incubación corta (4 semanas).
• Transmisión fecal-oral (paciente contagioso).
• Antígeno: AgVHA (este antígeno nunca se ha detectado en el suero).
• Anticuerpos: antiVHA IgM (infección aguda, aparecen precozmente);
antiVHA IgG (infección antigua, persisten indefinidamente y confieren inmunidad permanente).
• Endémica en países subdesarrollados.
• Se producen, brotes en guarderías, residencias y por ingesta de agua o alimentos contaminados poco
cocinados (verduras, moluscos).
HEPATITIS VIRAL AGUDA
5. HEPATITIS VIRAL AGUDA
Virus B:
• Virus ADN bicatenario circular (Hepadnavirus).
• Tiene una incubación larga (60 - 180 dias).
• Transmisión vía parenteral, percutánea, sexual y perinatal.
• Antígeno HBsAg (Hallazgo inequívoco de la infeccion), HBeAg (replicación viral), HBcAg (Aguda-cronica)
• Anticuerpos: antiHBc IgM (infección aguda), antiHBc IgG (infección antigua, persisten años), antiHBe (cese de la
replicación viral), antiHBs (indica inmunidad-vacuna)
• El parto vaginal no esta contraindicado.
6. HEPATITIS VIRAL AGUDA
Virus D:
• Virus ADN defectivo (Agente delta) requiere HBsAg.
• Tiene una incubación intermedia (15 - 60 dias).
• Transmisión vía parenteral, percutánea, sexual y perinatal.
• Hepatitis por COINFECCION o SOBREINFECCION.
• Anticuerpos: antiVHD IgM (infección aguda), antiVHD IgG (infección Cronica).
7. HEPATITIS VIRAL AGUDA
Virus C:
• Virus ARN (flavivirus, emparentado con los virus del dengue, la fiebre amarilla y el virus West Nile),.
• Tiene una incubación larga (30 - 180 dias).
• Transmisión vía parenteral o transfusional (hepatitis postransfusional).
• Anticuerpos: antiVHC (No fase aguda)
9. HEPATITIS VIRAL AGUDA
Patogenia
La lesión hepática es mediada por los
linfocitos citotóxicos
Anatomía patológica
• Virus A: necrosis periportal, colestasis.
• Virus B: hepatocitos en vidrio esmerilado.
• Virus C: presencia de esteatosis hepática, folículos linfoides,
lesiones en los ductos biliares.
10. Clínica
HEPATITIS VIRAL AGUDA
• Adultos mas sintomáticos que niños
• Las formas anictericas son mas frecuentes
• Las hepatitis B y C son mas insidiosas y colestasicas
• VHE suele ser muy mortal en embarazadas
Periodo prodrómico: (1sem antes) Anorexia, náuseas, pérdida de olfato, astenia, fiebre
(más frecuente en la hepatitis A y en la B).
Periodo de estado o sintomático: Aparición de ictericia, coluria, acolia, hepatomegalia,
esplenomegalia (puede ser anicterica)
Periodo de recuperación: normalidad clínica 1-2 meses VHA, 3-4 meses VHB
11. HEPATITIS VIRAL AGUDA
Diagnostico (laboratorio)
• Aumento en las transaminasas 20-40 veces mas su valor
normal (ALT>AST)
• Fosfatasa Alcalina y GGT ligeramente aumetadas
• Hemograma y pruebas dde coagulación no alteradas
• Bilirrubina sérica aumentada en pacientes ictéricos
Diagnostico (serologico)
• VHA: IgM antiVHA.
• VHB: IgM antiVHBc (anti-core) y HBsAg
• VHC: anti-VHC. Ante la sospecha de una hepatitis C aguda,
• VHD: anti-VHD; HBsAg positivo; (IgM en la
coinfección, IgG en la sobreinfección).
• VHE: anti-VHE. IgM
12. HEPATITIS VIRAL AGUDA
Complicaciones
• Fallo hepático agudo (hepatitis fulminante)
• Manifestaciones extrahepaticas: por VHB (glomerulonefritis,
enfermedad del suero, erupciones papulares en cara y
brazos), por VHC (vasculitis, linfomas no hodgkin, liquen
plano cutáneo, diabetes mellitus), por VHE (Sx de Guillain
Barré)
• Evolución a cronicidad: nula en VHA y VHE, 5% en VHB y
80% en VHC
• Hepatocarcinoma: solo en VHB y VHC
13. HEPATITIS VIRAL AGUDA
Tratamiento
- Sintomático
- No requiere hospitalización
- Glucocorticoides contraindicados
Profilaxis
Hepatitis B y D
Hepatitis A
Hepatitis E
Hepatitis C
14. HEPATITIS VIRAL CRONICA
HEPATITIS CRONICA POR VHB
• 240 millones en el mundo ( <2% - >8%)
• Diagnostico: 4 fases evolutivas
- Infecccion crónica HBeAg,
- Hepatitis crónica HBeAg positiva
- Infeccion crónica HBeAg negativa (potador inactivo)
- Hepatitis crónica HbeAg negativa
• Pruebas complementarias: - Trasaminasas, Fosfatasa alcalina y
bilirrubina - Factores virales y daño hepático
(ALT)
• Diagnostico serológico:
15. Tratamiento
Objetivo: Supresión de la replicación viral
Indicaciones: - Hepatitis crónica (HBeAg + o -)
- Cualquier paciente con cirrosis
- Pacientes trasplantados
- Pacientes con hepatitis aguda con datos de graverdad o hepatitis fulminante
Fármacos: • Interferón alfa (IFN-α) pegilado
• Antivirales orales (Entecavir o Tenofivir, Lamivudina???
)
HEPATITIS CRONICA POR VHD
- Con clínica similar a la VHB crónica
- Cronificacion de VHB
- Tratamiento: IFN-α pegilado (12-24 meses)
16. HEPATITIS VIRAL CRONICA
HEPATITIS CRONICA POR VHC
- Pacientes asintomáticos sin conocimiento de su condición
- Rara vez cursa con hepatitis ictérica Cirrosis descompasada o hepatocarcinoma
- Pruebas de laboratorio: Anti-VHC y RNA del VHC
- Pronostico: Se cronifica en más del 80% de los casos, y un 20-30% de éstos evoluciona a
cirrosis tras una mediana de 20-30 años. Existe relación con la aparición de hepatocarcinoma
décadas después.
- Tratamiento: Objetivo: Negativizar el RNA (indetectable a las 12 sem concluido el Tx)
- Indicaciones: Todos los pacientes con VHC
Hasta el 2014 Interferon Pegilado Alfa y Ribavirina
Actualmente: Inhibidores de proteasa VHC: sSimeprevir, parita-previr,
grazoprevir, glecaprevir, voxilaprevir.
Inhibidores de la proteína NS5A (complejo de replicación):
ledipasvir, ombitasvir, elbasvir, velpatasvir, pibrentasvir.
Inhibidores de la polimerasa: dasabuvir y sofosbuvir.
18. HEPATITIS ALCOHOLICA
Se denomina hepatopatía alcohólica (HPA) al espectro de
lesiones provocadas en el hígado por el alcohol etílico o etanol.
Formas clínicas: Esteatosis hepáticas 90%, Hepatitis alcohólica10-35%, Cirrosis hepática
alcohólica 8-20%.
Factores de riesgo
- Consumo de riesgo >30g/dia durante 10-12
años
- Sexo
- Nutrición
- Tabaco
- Patrón de consumo y tipo de bebida
- Genética
- Infecciones por virus (VHC)
Complicaciones:
SX de Sieve
Hepatocarcinoma
19. Pronostico
- La abstinencia alcohólica
- Hepatitis alcohólica aguda (mortalidad al mes 20% o 50%)
- Cirrosis compensada 5 años de supervivencia 90% de
abstemios
- Cirrosis descompasada supervivencia del 30% en abtemios
Tratamiento
• Abstinencia alcohólica
• Suplementos nutricionales
• Tx de Hepatitis alcohólica aguda: Maddrey Score,
Pentoxifilina y N-acetilcisteina
• Tx de la complicación de cirrosis: Trasplante
hepático
22. 0,02%
Su prevalencia es relativamente baja, afectando alrededor del de la
población.
El diagnóstico se suele realizar con una frecuencia algo mayor en pacientes
jóvenes con edades entre los 10 y 30 años.
Aparece en todos los grupos étnicos y afecta a ambos sexos.
La hepatitis autoinmune es una patología crónica del hígado, no
muy frecuente y de causa desconocida, que se produce por una
disfunción del sistema inmunitario que provoca un ataque y
destrucción de las propias células del hígado.
EPIDEMIOLOGÍA
23. La etiología de la HAI es desconocida
DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD:
Factores ambientales
Susceptibilidadgenética
del huésped
Alteraciones en la
regulación del sistema
inmunitario
Proceso progresivo de necroinflamación y fibrosis hepática.
Tras el reconocimiento del antígeno por medio
del receptor correspondiente (TCR), el linfocito
T CD4 se activa y promueve la secreción de
citocinas mediadoras de la respuesta inmune.
Los autoantígenos son procesados
y presentados por las CPA, junto a
las moléculas HLA tipo II, al
linfocito T helper CD4.
MIMETISMO ANTIGÉNICO
receptor
asialoglicoproteína
24. C
A
R
A
C
T
E
R
Í
S
T
I
C
A
S
C
L
Í
N
I
C
A
S
Su curso clínico suele caracterizarse por períodos fluctuantes de mayor o menor actividad.
Las formas de presentación clínica
Asintomáticas
43%
Hepatitis aguda
27%
Hepatitis crónica
30%
Hepatitis fulminante
pocas ocasiones
La mayoría de los pacientes
presentan síntomas inespecíficos:
• Astenia
• Debilidad
• Disminución del rendimiento
• Artromialgias
• Dolor en HD
• Ictericia
Cuando la enfermedad progresa
pueden aparecer síntomas de
hipertensión portal
• Ascitis
• Varices esofágicas
• Hiperesplenismo
• Encefalopatíahepática
La exploración física puede ser
normal o mostrar
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Ictericia
• Signos de hipertensión portal
25%
MANIFESTACIONES AUTOINMUNES EXTRAHEPÁTICAS
Un riesgo mayor en
comparación con la
población normal
Las más frecuentes son:
• Tiroiditis autoinmune
• Diabetes mellitus tipo 1
•
Con menor frecuencia:
• Vitíligo
• Crioglobulinemia
• Pancreatitis autoinmune
25. A
N
A
T
O
M
Í
A
P
A
T
O
L
Ó
G
I
C
A
La biopsia hepática es esencial para establecer el diagnóstico y para determinar la gravedad de la enfermedad,
así como la necesidad de tratamiento.
El análisis histológico no es suficiente
para realizar el diagnóstico de HAI.
Es importante remarcar que con el tratamiento,
los hallazgos histológicos pueden revertir o
quedar limitados a las áreas portales. Por su
parte, la cirrosis puede quedar inactiva y la
fibrosis disminuir o llegar a desaparecer
Un efecto adverso del
tratamiento es la esteatosis.
26. H
I
S
T
O
R
I
A
N
A
T
U
R
A
L
• Grado de actividad inflamatoria
presente al inicio de la enfermedad.
• Presencia o el desarrollo de cirrosis.
HISTORIA NATURAL Y EL PRONÓSTICO
Relacionados
A pesar del tratamiento, en los pacientes con hepatitis
pueden desarrollar un carcinoma hepatocelular
Mortalidad a los 10 años es del 90%
si no se realiza tratamiento.
• Aumento de las transaminasas entre 5 y
10 veces con respecto al valor normal
• Aumento de la gamma globulina superior
al doble del límite superior de la
normalidad.
SUBTIPOS DE HAI
Tipo 1 Tipo 2
Edad de
presentación
Cualquiera Jovenes
Hombre: mujer 4: 1 8: 1
Niveles IgG Altos Variables
Niveles IgA Normal ± IgA alta
Autoanticuerpos ANA, AML
LKM-1, anti-
LC-1
Cirrosis a los 3 años ~ 40% ~ 80%
Fracaso del tratamiento Infrecuente Frecuente
Tratamiento a largo plazo Variable ~ 100%
Algunos autores diferenciaron además otro tercer
grupo, definido por la presencia de anticuerpos SLA.
• La HAI tipo 1 es la HAI clásica (70-80%) de los casos.
• Las HAI tipo 2 y 3 son bastante menos frecuentes.
27. D I A G N Ó S T I C O
AUMENTO DE LAS
GAMMAGLOBULINAS
En presencia de una histología compatible
DATOS
BIOQUÍMICOS
DATOS
CLÍNICOS
AUTOANTICUERPOS
CIRCULANTES
• Hay que tener presente,
que en un 10% de los casos no
hay autoanticuerpos circulantes.
• Por otro
autoanticuerpos
son específicos de
lado, los
detectados no
la
enfermedad.
• Actualmente sólo se consideran
específicos de la HAI los
anticuerpos anti-SLA
A diferencia de los adultos, los niveles de
autoanticuerpos y la concentración de IgG en
niños sí guardan una cierta relación con la
actividad de la enfermedad, por lo que su
determinación puede resultar adecuada para
monitorizar el tratamiento
Sólo tiene en cuenta cuatro parámetros:
• Autoanticuerpos
• Concentración de IgG
• Exclusión de una hepatitis vírica
• Criterios histológicos
28. D
I
A
G
N
Ó
S
T
I
C
O
PRUEBAS INESPECÍFICAS
ELEVACIÓN DE AMINOTRANSFERASAS.-
Es la alteración predominante.
En fases de actividad, sus niveles pueden ser bastante elevados,
mayor a 20 veces el límite superior de normalidad del método.
Con la cronicidad de la enfermedad, los niveles de TGO (AST)
tienden a ser más elevados que TGP (ALT).
ELEVACIONES DISCRETAS GGTP Y FOSFATASA ALCALINA
(FA).-
Generalmente ocurre.
Elevación FA, especialmente >4 veces por encima del valor límite
superior, son bastante infrecuentes (10%), y en esos casos, se
debe investigar la presencia de formas híbridas de enfermedad,
en asociación con CBP o CEP.
HIPERGAMAGLOBULINEMIA (85%).-
>1,5g/dl es una de las características de HAI. Y el tipo policlonal,
con predominio de la fracción IgG. Son comunes los niveles por
encima de 3 g/dl.
29. D
I
A
G
N
Ó
S
T
I
C
O
PRUEBAS ESPECÍFICAS
FACTOR ANTINÚCLEO (FAN) o ANTICUERPO
ANTINUCLEAR (ANA).-
Presente cerca 67% (20% aislado, 80% asociado
a antimúsculo liso – AML). Los patrones más
frecuentes son homogéneos y el puntillado fino.
Eventualmente, este autoanticuerpo puede estar
presente en individuos sanos, por lo que la
correlación clínica, laboratorial e histológica es
fundamental para su intrepretación.
AML o ASMA (ANTICUERPO anti MÚSCULO
LISO).-
Presente en 87% casos en asociación con FAN, o de
forma aislada en 30%. Caracteriza la HAI tipo1, solo o
en asociación a FAN.
Se clasifica en patrones de acuerdo con las
estructuras fluorescentes: vascular (AML-V),
glomerular (AML-G), y tubular (AML-T). Patrones VG y
VGT son los más relacionados con HAI. Pueden
desaparecer cuando la HAI es tratada con éxito.
30. CRITERIOS SIMPLIFICADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE
HEPATITIS AUTOINMUNE
Variable Valor Puntos
ANA o AML ≥ 1:40 1
ANA o AML ≥ 1:80
o anti-LKM ≥ 1:40 2*
o anti-ALS Positivo
IgG > límite superior normal 1
> 1,1 límite
superior
normal
Histología (es necesaria la
presencia de datos de
hepatitis)
Compatible con HAI 1
Histología (es necesaria la
presencia de datos de
hepatitis)
Compatible con HAI 1
Ausencia de hepatitis vírica Sí 2
• Máximo 2 puntos en relación
a los autoanticuerpos
• ≥ 6 puntos: hepatitis
autoinmune probable; ≥ 7
puntos: hepatitis autoinmune
definitiva.
31. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Tratamiento según las practice guidelines de la AASLD
Absoluta Relativa No
AST > 10 veces el
valor
normal
Síntomas No síntomas
AST > 5 veces el
valor
normal
AST < 5 veces valor normal Cirrosisinactiva
y gammaglobulinas > 2
veces el valor normal
y gammaglobulinas < 2
veces valor normal
Necrosis en puentes Hepatitis interfase Hepatitis portal
Yaes un argumento suficiente para iniciar el tratamiento inmunosupresor,
aunque los cambios clínicos y serológicos sean poco destacables.
PAUTASDE TRATAMIENTO
El tratamiento estándar para conseguir la remisión:
Semana
Prednisona
(mg/día)
Prednisona
(mg/día)
AZA
(mg/día)
1 60 30 50
2 40 20 50
3 30 15 50
4 30 15 50
Remisión 20 10 50
Poblaciones especiales con riesgo de toxicidad
Pacientes gestantes
Pacientes con actividad baja de la
tiopurina metiltransferasa
